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Tcnicas de Neuroimagen y Afasia
Jos Gmez Quirs
Rafael Rey de la Cruz
INDICE1. Introduccin
2. Tcnicas de neuroimagen (TN)
2.1 Tcnicas de neuroimagen estructurales
2.1.1Tomografia computarizada (TC)
2.1.2 Resonancia magntica (RM)
2.2 Tcnicas de neuroimagen funcionales
2.2.1 Resonancia magntica funcional (RMf)
2.2.2 Tomografia por emisin de fotn nico (SPECT)
2.2.3 Tomografia por emisin de positrones (PET)
3.Localizacin de lesiones en neuroimagen.
3.1 Aspectos bsicos que hay que valorar en la TC y en la RM.
3.2 Mtodo de inspeccin visual propuesto por Naeser.
4. Clasificacin de las afasias en TN
5. Caso clnico
6. Conclusin
7. Bibliografa
1. INTRODUCCIN
En este trabajo vamos a abordar el tema de las tcnicas de neuroimagen con respecto a las afasias y los problemas del lenguaje de base neurolgica.
Las tcnicas de neuroimagen constituyen una herramienta indispensable en la deteccin de cualquier alteracin cerebral y un mtodo de diagnstico sin el cual nuestra labor como terapeutas se vera muy mermada y dificultara todo lo que al tratamiento se refiere.
INTRODUCCIN
Estas tcnicas no solo constituyen una fuente de informacin para determinar un diagnstico, sino tambin para descubrir y aumentar el conocimiento de los problemas cerebrales en general, y de las afasias o problemas del lenguaje en concreto.
Por ltimo, destacar que esta monografa tambin expone de manera clara qu debemos hacer ante cualquier tcnica que se nos presente en nuestro desempeo profesional, de los mtodos de inspeccin y de los aspectos bsicos que como profesionales sanitarios debemos conocer y dominar para poder realizar nuestra labor lo mejor posible.
2. TCNICAS DE NEUROIMAGEN
Los grandes desarrollos tecnolgicos que se han producido en
las ltimas dcadas han posibilitado la obtencin de
imgenes precisas de las estructuras y el metabolismo del
cerebro humano in vivo.
La aparicin de las tcnicas de neuroimagen ha supuesto un antes y un despus en el mbito de las
neurociencias y han ocasionado avances extraordinarios en
Diagnstico
Pronstico
Tratamiento
2. TCNICAS DE NEUROIMAGEN
Adems de lo anterior
Qu ms han permitido?
El estudio de la
organizacin cerebral
del lenguaje en
personas sanas.
Los efectos de la adquisicin temprana o tarda de una segunda lengua respecto a la
representacin neuronal de las distintas lenguas.
Los procesos de
reorganizacin
cerebral tras lesin.
Los efectos de
determinadas estrategias
teraputicas en la
reorganizacin cerebral.
La identificacin precisa
de la localizacin y
extensin del dao
cerebral en los pacientes
con afasia.
CLASIFICACIN DE LAS
TCNICAS DE NEUROIMAGEN
2.1 Estructurales.
2.1.1 Tomografa
computarizada
(TC).
2.1.2 Resonancia
magntica (RM).
2.2 Funcionales.
2.2.1 Resonancia
magntica funcional
(RMf).
2.2.2 Tomografa
por emisin de
fotn nico
(SPECT).
2.2.3 Tomografa
por emisin de
positrones (PET).
2.1.1TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA (TC).
Es una tcnica rpida, sencilla, no invasiva y asequible.
Se basa en la emisin de un haz estrecho de rayos X sobre una seccin del organismo y en la reconstruccin posterior por ordenador de la informacin obtenida en forma de una imagen con diferentes valores de densidad segn la composicin y consistencia de los tejidos estudiados.
Mediante TC podemos obtener 4.000 valores diferentes de densidad,
desde el blanco al negro total. El orden de las estructuras, de mayor
a menor densidad, es metal, hueso, sangre, sustancia gris, sustancia
blanca, lquido cefalorraqudeo, grasa y aire.
TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA (TC)
2.1.1TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA (TC).
Ventajas Limitaciones
2.1.2 RESONANCIA MAGNTICA
(RM).
Consiste en
Ondas emitidas por los protones de hidrgeno tras someterlos a la accin de pulsos electromagnticos de radiofrecuencia dentro de un campo magntico.
Con un ordenador se interpretan las diferencias de intensidad de las ondas emitidas por cada una de las pequeas zonas o vxeles en que se divide la zona estudiada y se obtienen las imgenes del estudio.
Podemos obtener imgenes potenciadas en T1, densidad o T2:
-Las imgenes potenciadas en T1 dan una informacin anatmica.
-Las imgenes potenciadas en T2 proporcionan informacin ms
funcional
RESONANCIA MAGNTICA (RM)
2.1.2 RESONANCIA MAGNTICA
(RM).Ventajas
Mayor resolucin anatmica. Permitiendo diferenciar la interfase sustancia
blanca-sustancia gris.
Mayor sensibilidad, demostrando
lesiones no apreciables por TC.
No existen artefactos de origen
seo y es posible estudiar
adecuadamente las estructuras de
fosa posterior.
Se pueden obtener imgenes en
todos los planos del espacio.
No utiliza radiaciones ionizantes
facilitando la realizacin de
estudios de control.
Limitaciones
No se ha demostrado
ningn efecto
secundario de la RM,
aunque por prudencia
se limita su uso durante
el embarazo.
Los movimientos del paciente impiden la
valoracin del estudio, por ello requiere la colaboracin del
paciente.
Est contraindicada en
presencia de elementos
metlicos.(marcapasos, clics aneurismticos, implantes cocleares,
etc.).
2.2.1RESONANCIA MAGNTICA FUNCIONAL (RMf).
Se basa en
El aumento del riego sanguneo de cualquier zona
cerebral activada. Este aumento del riego se
manifiesta en un aumento de la sangre
oxigenada detectable por la RM, es indicativo
de un aumento de la actividad neuronal
mediante la RMf.
Se ha convertido en una herramienta de investigacin prometedora
con gran inters clnico actual.
RESONANCIA MAGNTICA
FUNCIONAL (RMf)
2.2.1RESONANCIA MAGNTICA
FUNCIONAL (RMf).Ventajas
No utiliza
radiaciones
ionizantes
Aporta una gran
resolucin espacial
Limitaciones
El tiempo requerido
para la visualizacin
de la activacin, que
es de 2-4 segundos.
Puede ser difcil, detectar
determinados niveles de activacin
producidos por reas secundarias
que son ms eficientes en la
regulacin del soporte sanguneo que
las primarias.
La alta resolucin la convierte en muy sensible a cualquier
movimiento.
2.2.2 TOMOGRAFA POR EMISIN DE
FOTN NICO (SPECT).
Los radiofrmacos o trazadores empleados quedan atrapados en el cerebro en escasos minutos y permanecen estables por espacio de ms de una hora por lo que la imagen que ofrecen es semejante a una instantnea fotogrfica de la actividad cerebral durante unos pocos minutos(1-3 minutos) despus de la inyeccin intravenosa.
Tras la adquisicin de las imgenes mediante una tomogammacmara y su
posterior reconstruccin obtenemos cortes bidimensionales: axiales,
coronales y sagitales.
Permite el estudio de la perfusin cerebral mediante la utilizacin de un
trazador marcado con un istopo administrado por va intravenosa, que
emite radiaciones de fotones simples, generalmente en forma de rayos
gamma.
Las lesiones,en funcin de la mayor o menor repercusin
sobre el flujo sanguneo cerebral variarn desde :
Ausencia de captacin(infarto)
Hipercaptacin (rea de hiperemia),
Hipocaptacin (regin isqumica sustancia blanca)
Normocaptacin (cualquier lesin de tamao inferior al lmite de la
resolucin espacial, exista o no compromiso del flujo sanguneo).
Las lesiones ocupantes del espacio, como los hematomas, se objetivarn como
defectos de captacin del radio trazador cuyo tamao estar en funcin del
hematoma y del rea edematosa circundante en la que exista un compromiso de
la perfusin( rea de penumbra isqumica).
TOMOGRAFA POR EMISIN DE
FOTN NICO (SPECT)
2.2.2 TOMOGRAFA POR EMISIN DE
FOTN NICO (SPECT).
Econmica y asequible en muchos hospitales,que adems demuestra anomalas no
detectables (hipocaptacin global de en lesin axonal difusa, unahipocaptacin temporo parietal en la enfermedad de Alzheimer.)
Actualmente se usa para investigacin yclnicamente, en la deteccin de isquemias en
accidentes cerebro vasculares, epilepsias y
demencias.
Ventajas
Imgenes de menor resolucin espacial que las obtenidas mediante las tcnicas
anatmicas o estructurales, (problemas en
precisar la localizacin)Limitaciones
2.2.3 TOMOGRAFA POR
EMISIN DE POSITRONES (PET).
Permite el clculo de distintos parmetros fisiolgicos como:
El metabolismo cerebral,
El flujo y el volumen sanguneo,
La utilizacin de oxgeno,
La sntesis de neurotransmisores y la unin a receptores.
Se basan en la cuantificacin del nmero de rayos
gamma emitidos por el encfalo despus de la
administracin de una sustancia emisora de positrones,
es decir, de una sustancia radiactiva que emite
partculas de carga positiva.
Es una tcnica reciente de neuroimagen que
posibilita la medicin de procesos bioqumicos y
fisiolgicos del cerebro humano.
2.2.3 TOMOGRAFA POR EMISIN DE
POSITRONES (PET).
Los positrones emitidos por una sustancia radiactiva, derivada de la glucosa, chocan con las partculas de carga negativa o electrones y, como resultado de
estas colisiones, emiten radiaciones gamma. Las radiaciones son captadas y
procesadas, obtenindose unas imgenes que representan las diversas
secciones del encfalo, estas imgenes reproducen con diversa intensidad los
tejidos segn el grado de captacin de la sustancia administrada.
Para obtener el estudio funcional se le pide al
paciente que ejecute una serie de tareas con la
que se identifican las zonas activadas.
Posteriormente el estudio se compara con la
actividad metablica en descanso y se valora la
variacin.
TOMOGRAFA POR EMISIN DE
POSITRONES (PET)
2.2.3TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET).
Ventajas Inconvenientes
3. LOCALIZACIN DE LESIONES
EN NEUROIMAGEN
Para realizar un anlisis de la lesin las imgenes han de
estar en fase semiaguda o crnica.
La neuroimagen en fase aguda tiene poco valor para localizar las lesiones definitivas. Los infartos isqumicos pueden tardar das en
aparecer en la TC. En el caso de hemorragias agudas, desconocemos el
tejido necrosado que va a resultar despus de la absorcin del
hematoma.
Es preferible, por tanto, disponer de imgenes al cabo de uno
o dos meses de evolucin. Evidentemente, las imgenes de
RM nos aportan mucha ms informacin de localizacin que
las imgenes de TC.
El anlisis de las lesiones que causan las afasias y trastornos
relacionados es bsico para orientar la rehabilitacin del paciente
afsico y contar con elementos pronsticos objetivos.
3.1 ASPECTOS BSICOS QUE
VALORAR EN TC O RM Son mltiples los aspectos que tenemos que considerar para orientar la
recuperacin del trastorno afsico y dficit relacionados. Algunos de los
aspectos ms importantes son:
1. Localizacin de la lesin respecto a las reas
cerebrales lingsticas.
Dado que difcilmente
encontramos una lesin que
abarque nica y exclusivamente
un rea lingstica determinada,
debemos saber dnde est
situada la lesin para
determinar si la lesin afecta de
pleno a la sustancia gris o implica
nicamente la sustancia blanca.
Tambin es importante valorar
si hay crtex linguistico
preservado para intentar
desbloquearlo y ponerlo en
funcionamiento y, de esta
forma, conseguir el mximo
potencial linguistico posible.
3.1 ASPECTOS BSICOS QUE
VALORAR EN TC O RM
2. El tamao de la lesin
es otro aspecto relevante en
cuanto a las posibilidades de
recuperacin, pero debe
valorarse siempre teniendo
en cuenta su localizacin,
puesto que lesiones pequeas
situadas estratgicamente
pueden dar lugar a dficit
mucho ms importantes e
incapacitantes que lesiones
mayores en otras reas. La
etiologa de la lesin es otro
factor pronstico destacable.
3. Analizar el estado
general del cerebro o
grado de atrofia cerebral
que el paciente presenta.Si el cerebro est muy atrfico la
reorganizacin funcional y los efectos
de la rehabilitacin sern menores
que los de un cerebro ms integro.
El grado de atrofia se puede analizar
inspeccionando el tamao del tercer
ventrculo y de los ventrculos
laterales, la amplitud de la fisura de
Silvio y de la fisura interhemisfrica, y
el nmero y amplitud de surcos
cerebrales visibles.
El tamao ventricular, refleja
esencialmente la prdida de masa
subcortical o hidrocefalia ex vacuo, el
nmero y superficie de los surcos
cerebrales indica atrofia cortical
difusa y las fisuras interhemisfrica y
silviana indica prdida general de
masa del cerebro.
3.2 MTODO DE INSPECCIN
VISUAL PROPUESTO POR NAESERSe analizan 5 cortes de TC o RM, que se etiquetan segn la nomenclatura
afsica: corte B, corte B-W, corte W, corte SM y corte SM+1. El nivel o tipo de
corte se identifica por la posicin del sistema ventricular que aparece
emulando una cara.
EL MTODO DE NAESER Y LAS
AFASIAS Es el mtodo ms sencillo para determinar si las
reas lingsticas bsicas estn o no lesionadas.
Por lo tanto, es til para determinar el tipo de afasia
existente en funcin de la localizacin de la lesin
ya que identificar las principales reas del lenguaje:
Areade
Broca
Area de Wernicke
Lenguaje oral
Girus
angularis
Girussupramarginalis
Praxis, lectura y escritura
1 Corte Broca (B)
Es el primero que hay que analizar. En el corte de Broca, por la posicin de la cisterna cuadragsima, la cara aparece sonriendo.
El rea de Broca se sita a la altura de los ojos, justo por delante de la fisura de Silvio.
3 Corte Wernicke (W).
Es el tercer corte y se identifica porque segn la posicin de la boca aparece como triste o enfadado.
El rea de Wernicke aparece al nivel de la boca, por detrs de la fisura de Silvio.
2 Corte entre el corte B y W.(B/W)
Posicin neutral de la boca que est en lnea recta, sin expresar emocin. En este corte (B/W) coexisten Broca y Wernicke, cada cual en su lugar: Broca a nivel de los ojos y Wernicke, al nivel de la boca.
4 Corte, supramarginalis (SM).
El rea de inters es el girus supramarginalis y el girus angularis, reas 40 y 39 de Brodmann, respectivamente.
Los ventrculos laterales aparecen juntos y en su mxima superficie.
Las reas de inters se hallan en la parte posterior del ventrculo:
La lesin del girus supramarginalis implica la alteracin de las praxis ideomotrices y, en consecuencia, la dificultad para comprender y emitir gestos simblicos y, por tanto, comunicarse gestualmente con el entorno.
La alteracin del girus angularis supone afectacin de lectura, escritura y clculo, lo que implica la imposibilidad de utilizar el lenguaje escrito como alternativa a la comunicacin o como sistema de rehabilitacin.
5 Corte, SM+1
Corte por encima del supramarginalis, se identifica porque el sistema ventricular aparece separado y en menor tamao.
Las reas de inters y su significado son las mismas que el SM.
4. Clasificacin de las afasias en TN
Caso clnico
Historia clnica
Un hombre de 48 aos, diestro, desarroll una
dificultad repentina para hablar. En el examen
inicial, el paciente estaba alerta, atento y
orientado. En el examen del lenguaje, el
discurso espontneo estaba disperso, con la
repeticin preservada, la comprensin intacta
para rdenes simples, pero algunas dificultades
con rdenes complejas. Tena una paresia
facial derecha compatible con una lesin de la
motoneurona superior. El examen sensorial no
estaba alterado en las modalidades primarias y
corticales.
El paciente fue diagnosticado con una afasia
motora transcortical con parlisis del nervio
central. La localizacin de la lesin fue en el
rea frontal cortical izquierda adems de la
regin subcortical. La resonancia magntica
mostr un gran infarto cerebral en el territorio
de la arteria cerebral media izquierda. Y su
estado neurolgico se mantuvo estable con una
leve mejora en la afasia.
El estudio de la RM mostr varias zonas de
mayor alteracin en el temporal izquierdo y en
la corteza frontal, en la cara superior de la
corteza pre-rolndica. La angiografa RM
revel una estenosis difusa en la porcin
proximal de arteria cerebral media (ACM).
Durante el estudio de perfusin SPECT mostr
en estas reas un aumentado de la captacin
del istopo radiactivo o hiperperfusin en esas
reas del temporal y del frontal. La
presentacin clnica y las imgenes
evidenciaban un infarto agudo en el territorio
de la ACM izquierda, con el consiguiente
diagnstico de afasia transcortical motora.
RM en T2
Corte suprameginalis (corte 16)
SPECT
Corte Broca (corte 12)
Superposicin SPECT/TC
Corte Wernicke (corte 14)
6. CONCLUSION Esta sinopsis trata sobre las tcnicas de neuroimagen y su relacin con un
trastorno neuropsicolgico como es la afasia. Nos ha mostrado la
variabilidad de tcnicas existentes en la actualidad y los numerosos
avances realizados en este campo de la ciencia en un relativo corto periodo
de tiempo.
Vemos como el desarrollo de diferentes tecnologas favorece la labor
diagnstica y de tratamiento de los profesionales relacionados con la
neuropsicologia en concreto y en general de la medicina.
Esta evolucin surgida recientemente (puesto que apenas llevamos un siglo de
avances en estas tcnicas) es latente en la actualidad porque da a da se
realizan avances cientficos que pueden influir en este tema, para mejorar los
descubrimientos realizados y sacar nuevas generaciones de instrumentos que
sean capaces de detectar y completar los vacios de informacin acerca del
funcionamiento del cerebro.
Sin duda y como punto y final a este trabajo, queremos exponer de manera
clara que en nuestra opinin, todos estos avances de los que hemos hablado
seran insuficientes si no se acompaan de formacin adecuada,
investigacin y el estudio de todos los profesionales que se sirven de
ellos, no solo para trabajar con afasias, sino para trabajar en el campo sanitario
en general.
Esta claro que queda mucho por investigar y mucho camino por andar, pero no
solo de las tecnologas vive el hombre sino de su inteligencia y
sabidura, por lo que un logopeda o un terapeuta igual. Las tecnologas son
solo un apoyo para nosotros pero no lo son todo, y solo el trabajo y el estudio
da a da de trastornos como la afasia harn de nuestro desempeo algo exitoso.
7. Bibliografa
Junqu, C.; Bruna, O.; Matar, M.; (2003)
Neuropsicologa del lenguaje. Barcelona. Ed.
Masson S.A.
http://www.med.harvard.edu/AANLIB/ho
me.html (ltima visita 04/05/2011)
Rios, M. (2008) Neuroimagen. Tcnicas y
procesos cognitivos. Ed. Elssevier Masson.
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