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GRUPO 10-11 REPÚBLICA DOMINICANA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTO DOMINGO
CENTRO UNIVERSITARIO REGIONAL DEL SANTIAGO
CURSA.
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
XI
TÍTULO
FACTORES DE RIESGO PARA REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES
DE 40-80 AÑOS DE EDAD CON INSUFICIENCIA CARDĺACA CONGESTIVA. ÁREA
DE CARDIOLOGĺA. HOSPITAL JOSÉ MARĺA CABRAL Y BÁEZ. ENERO-JULIO 2012
TESIS DE GRADO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE
DOCTOR EN MEDICINA.
SUSTENTANTES:
NIEVES LUISA HICIANO LIZARDO.
EDGAR VARGAS HERNÁNDEZ.
FRANCISCO ALBERTO MONEGRO TORRES.
ASESORA:
GABRIELA CASTILLO, M.A, MESCS
SANTIAGO DE LOS CABALLEROS 2012
I
Los conceptos emitidos en esta tesis son responsabilidad de los/as sustentantes
GRUPO 10-11 REPÚBLICA DOMINICANA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTO DOMINGO
CENTRO UNIVERSITARIO REGIONAL DEL SANTIAGO
CURSA.
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
XI
TÍTULO
FACTORES DE RIESGO PARA REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES
DE 40-80 AÑOS DE EDAD CON INSUFICIENCIA CARDĺACA CONGESTIVA. ÁREA
DE CARDIOLOGĺA. HOSPITAL JOSÉ MARĺA CABRAL Y BÁEZ. ENERO-JULIO 2012
TESIS DE GRADO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE
DOCTOR EN MEDICINA.
SUSTENTANTES:
NIEVES LUISA HICIANO LIZARDO. DA 6420
EDGAR VARGAS HERNÁNDEZ. DA 5921
FRANCISCO ALBERTO MONEGRO TORRES. CE 4937
ASESORA:
GABRIELA CASTILLO, M.A, MESCS
SANTIAGO DE LOS CABALLEROS 2012.
II
Los conceptos emitidos en esta tesis son responsabilidad de los/as sustentantes
Índice de Contenidos
AGRADECIMIENTOS.....................................................................................................VIDEDICATORIA..............................................................................................................VIIRESUMEN.....................................................................................................................XIIABSTRACT...................................................................................................................XIII
CAPITULO I. ASPECTOS INTRODUCTORIOS..............................................................11.1 Introducción.........................................................................................................21.2 Planteamiento del Problema..............................................................................121.3 Objetivos............................................................................................................141.3.1 Objetivos General...........................................................................................141.3.2 Objetivos Específicos:....................................................................................14
CAPITULO II. MARCO TEÓRICO CONTEXTUAL Y CONCEPTUAL............................152.1 Marco Teórico Contextual..................................................................................162.2 Marco Teórico Conceptual.................................................................................172.2.1 Generalidades sobre la Insuficiencia Cardiaca..............................................172.2.2 Clasificación de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva....................................172.2.3 Epidemiologia de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva.................................182.2.4 Etiología de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva..........................................192.2.5 Fisiopatología de la Insuficiencia Cardiaca....................................................212.2.6 Cuadro Clínico................................................................................................272.2.7 Diagnóstico.....................................................................................................342.2.8 Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva.....................................392.2.9 Tratamiento no Farmacológico.......................................................................402.2.10 Tratamiento Farmacológico..........................................................................412.2.11 Tratamiento Quirúrgico.................................................................................462.2.12 Pronóstico de Insuficiencia Cardíaca Congestiva........................................472.2.13 Factores de Riesgo de Reingreso Frecuente en Pacientes con Insuficiencia
Cardíaca Congestiva......................................................................................................48
CAPITULO III. VARIABLES, OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES Y DISEÑO METODOLOGICO..........................................................................................................52
3.1 Variables............................................................................................................533.2 Operacionalización de las Variables..................................................................543.3 Diseño Metodológico.........................................................................................57
3.3.1 Tipo de Estudio...........................................................................................573.3.2 Demarcación Geográfica............................................................................573.3.3 Tiempo de realización................................................................................573.3.4 Universo.....................................................................................................573.3.5 Muestra.......................................................................................................573.3.6 Criterios de Inclusión..................................................................................583.3.7 Criterios de Exclusión.................................................................................583.3.8 Fuente de Información................................................................................58
III
3.3.9 Procedimiento y Técnica de Recolección de Datos...................................583.3.10 Procedimiento de Análisis de los Datos...................................................593.3.11 Unidad de Análisis....................................................................................593.3.12 Principio Ético y Bioéticos.........................................................................593.3.13 Recursos..................................................................................................60
CAPITULO IV. RESULTADOS, DISCUSIÓN, CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES.......................................................................................................................................61
4.1 Resultados.........................................................................................................624.2 Discusión...........................................................................................................704.3 Conclusión.........................................................................................................724.4 Recomendaciones.............................................................................................73
Referencias Bibliográficas..............................................................................................75
Anexos
1. Cronograma de actividades.2. Presupuesto.3. Consentimiento Informado 4. Cuestionario Aplicado
IV
TÍTULO
FACTORES DE RIESGO PARA REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES DE
40-80 AÑOS DE EDAD CON INSUFICIENCIA CARDĺACA CONGESTIVA. ÁREA DE
CARDIOLOGĺA. HOSPITAL JOSÉ MARĺA CABRAL Y BÁEZ. ENERO-JULIO 2012.
V
VI
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos en primer lugar a Dios por ser el dador de la vida y de la
sabiduría, por guiarnos en el transcurso de esta investigación y por permitirnos salir
airosos de él; gracias Dios todopoderoso por abrir todos nuestros entendimientos en los
momentos de esfuerzo y trabajo que se realizo en cada paso de esta tesis y finalmente
gracias porque en los escollos y contratiempos fortuitos encontrados en el estudio de
nuestra carrera nos diste fuerzas, valor y entusiasmo para seguir adelante y lograr
nuestros sueños.
A la Universidad Autónoma de Santo Domingo por abrirnos las puertas y por
sus facilidades extendidas hacia nosotros en todo momento y circunstancias, al Dr.
Halim Kardoch, coordinador general del internado de medicina en Santiago de los
Caballeros, por su comprensión, dedicación y ayuda incomparable hacia nosotros.
A la Lic. Gabriela Castillo que sirvió de guía e instrucción en este proceso
investigativo, más que nuestra maestra fue una amiga, agradecemos con todo el alma
todos sus consejos, sus disertaciones y esmero con que realiza su trabajo, gracias por
sus motivaciones hacia la calidad, el respeto y a confianza que brinda a sus
estudiantes.
Al área de cardiología del Hospital Regional Universitario José María
Cabral y Báez por contribuir en nuestro proyecto de investigación.
A nuestros padres, madres y familiares que contribuyeron de alguna manera en
nuestra superación. A todos aquellos que apoyaron con sus ideas y aportaciones.
A todos gracias.
Los sustentantes
VII
DEDICATORIA
A Dios todopoderoso, a quien le debo todo, quien me ha dado la fuerza y la
sabiduría para seguir este largo camino, quien me da la oportunidad de tener paz,
tranquilidad y vivir confiado en él. Salmos 4.8.
A mis padres, Augusto Nicolás Vargas Gonzales, e Yrene Altagracia Hernández
Crúz, gracias primero que nada de traerme a este mundo, la verdad es que sin ustedes
era imposible soñar hacerme médico de profesión, agradecido estoy por los consejos,
la ayuda incansable, la disciplina, el amor y el cariño que me dan, me enseňaron que
el único obstáculo que tengo soy yo mismo para cumplir mis deseos, los amo a los dos.
A Luis Rodríguez Esteves, y Adalgisa García, los cuales los considero mis
padres, gracias por sus sinceras orientaciones, los consejos, y su grata ayuda
desinteresada al desarrollo tanto de mi vida, como mi carrera, nunca los olvidare.
A mis hermanos Abel Nicolás Vargas Hernández, y Emmanuel Vargas
Hernández, quienes con su ayuda incondicional me respaldaron en todo, y me
ayudaron a entender lo importante de una familia, los quiero mucho.
A mi prima Hilda Martínez, a quien considero mi hermana, gracias por estar hay
en los momentos de angustia.
A mi familia, que son bastantes, y que tengo la dicha de tener, gracias por todo
el ánimo que me dieron para seguir adelante, y de recordarme siempre que si se
puede, en especial a mi Tía María Hernández Cruz, quien fue la persona que me
inspiro en cursar esta carrera de tanto sacrificio, con tus huellas siempre enseñándome
el camino para cumplir mis sueños.
A mis amigos Richard Moya, Williams de Jesús Medrano, Jorlyn cabrera
Domínguez, nataly Martínez, Braulio Brito, Aniolga Núñez, Claribel Osorio, Yania
Rodríguez, Dionisio Rodríguez, Winston García, quienes de alguna forma me
incentivaron, y me dieron fuerzas, me enseñaron que para cumplir una menta, hay que
llorar lagrimas de sangre, y a jugárnoslas el todo por el todo.
VIII
A mis maestros, en especial a todos aquellos que me ayudaron a forjar mi
carácter, disciplina medica, y saber de que el médico es una persona humana, capaz
de ayudar a a quienes los necesitan.
A Marian García, fuiste mi primera amiga en conocer en Santo Domingo,
gracias por tus sinceros consejos, por tu mano amiga, eres una persona muy especial,
y espero en Dios que tú también logres todas tus metas.
A mis compañeros de internado, Nieves Hiciano, Lourdes Peralta, Francisco
Monegro, y Joel Taveras, gracias le doy Dios de tener la dicha de conocer a tan bellas
personas, amados amigos ustedes más que nadie saben arduo trabajo que nos
encamino al éxito de terminar esta carrera, les aprecio, Dios los bendiga a todos.
Por último agradezco a todos aquellos que de alguna forma me ayudaron a
crecer, y cumplir este sueño.
Edgar Vargas.
IX
DEDICATORIA
A Dios por servirme de guía y por iluminarme siempre, por darme la oportunidad
de terminar mis estudios, cuando hay quienes sueñan con estudiar y no pueden, por
darme las fuerzas necesarias y la voluntad de seguir.
A mis padres, Zoila Lizardo Gómez y Bolívar Hiciano, por su apoyo
incondicional, tanto emocional como económico, por ayudarme a pesar de las
dificultades y por sus deseos de querer lo mejor para mi, no pensando nunca en sus
propios beneficios sino en el mio y por enseñarme que lo único que hay que tener para
lograr un sueño es voluntad y dedicación, no bienes materiales, principalmente a
ustedes dos lo dedico.
A mi novio, Joel Regalado, por todo su apoyo y paciencia. Por brindarme su
ayuda, que fue de mucho valor para mi. Por estar siempre a mi lado alentándome y por
todos sus consejos y recomendaciones. Que Dios te de su bendición. Siempre te
amare.
A mi generación de compañeros de Santiago, Edgar Vargas, Albert Monegro,
Lourdes Peralta y Joel Taveras, por que fueron una verdadera inspiración y apoyo,
porque juntos realizamos nuestros Sueños de luchar por llegar a lo que hoy es una
realidad, lo logramos!
A Halim Kardoch por ser nuestro defensor y nuestro coordinador en todo el
sentido de la palabra, por brindarnos desinteresadamente su ayuda.
A mis compañeros de estudio Claribel Osorio, Elizabeth Santos, Rudy Guzmán,
Jenny Meléndez y Johanna Peña, con los cuales viví durante mis estudios en la cuidad
de Santo Domingo, por estar conmigo en los buenos y malos momentos, los aprecio
de una manera especial.
Nieves Luisa Hiciano Lizardo.
X
DEDICATORIA
A Dios padre, por nunca desampararme en mi vida y carrera, porque a través de
mis amigo se manifestó siempre dándome ánimo para seguir y siempre cuidándome
donde me encontraba.
A mis padres, Cándida Torres y Bolívar Monegro, por haberme dado la vida y
hacerme la persona que hoy con orgullo soy, gracias a su esfuerzo y dedicación me
llevaron siempre por un camino de humildad, respeto y buenas costumbres, aun sin
poseer grandes recursos me dieron una educación decente, sobre todo mi madre que
se dejo su vida de lado, para que yo pudiera llegar a esta meta.
A mis abuelos, Francisco Torres (Vitin) y Melania Gutiérrez, porque siempre
estuvieron muy presentes en mi formación desde que era niño y por enseñarme
siempre buenas costumbres y a siempre saber que con esfuerzo y trabajo, se puede
forjar una vida plena.
A mis tíos todos, porque de una manera u otra me apoyaron y ayudaron en
momentos de angustia y desesperación, gracias por darme sus consejos de buena fe,
especialmente mi tía Sandra Torres, que es mi mayor ejemplo de humildad, trabajo y
de familiar ejemplar, no solo para mí, sino, para toda la familia.
A mi hermano, Omar Monegro, siempre tendrá un lugar especial en mi vida, es
una tremenda persona y ejemplo de lucha, como nos enseñaron nuestros padre.
A mi esposa, Stephany Rosario, quien fue mi pilar en más de la mitad de mi
carrera, llego para ser mi luz en un camino oscuro y tortuoso, sufrió, lloro y se alegro
conmigo, soporto que la dejara solo mucho tiempo, me comprendió y espero y siempre
le pediré a Dios que la bendiga grandemente por ser quien es, te amo.
A mis amigos de mi pueblo, José Luis Álvarez, Rodolfo Pérez, Héctor Noesi
(Pablo), Robinson Peña, Merkis Rivas, Edwin Luciano, Frank Henríquez, Janna
Rodríguez, Tony Rodríguez, Pabiel Arias, quienes compartieron mi vida, de quienes
aprendí mucho y quienes fueron los primeros en creer en mí, cuando todo esto era
XI
apenas un sueño, quienes me hicieron creer la persona más grande del mundo, con
solo ser yo, con quienes crecí y siempre apreciare.
A mis compañeros de la universidad, quienes compartieron de cerca este
proyecto de vida y quienes siempre estuvieron presente para apoyarme en las buenas
y malas, Jean Espinal, Aniolga Núñez, Braulio Brito, Almidys Fernández, Claribel
Osoria, Ruddy Guzmán, Elizabeth Santos, Johana Peña, Jenny Meléndez, William De
Jesús y muchos más.
A mis compañeros de internado y tesis, quienes compartieron conmigo el reto de
ser los primeros médicos internos de la UASD en Santiago en más de 20 años y a
quienes aprecio y admiro mucho, Lourdes Peralta, Nieve Hiciano, Edgar Vargas y Joel
Taveras.
Francisco Monegro
XII
RESUMEN
El objetivo del presente estudio fue identificar los factores de riesgo para los reingresos frecuentes en pacientes de 40-80 años de edad con insuficiencia cardíaca congestiva en el área de cardiología del Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez. El estudio corresponde a un diseño observacional, descriptivo, de colección prospectiva de corte transversal. El universo objeto de esta investigación estuvo compuesta por 90 pacientes, con una muestra de 78 usuarios. La información se obtuvo de un cuestionario como instrumento de recolección de datos, aplicado a los usuarios que cumplieron con los criterios de inclusión del estudio. el rango de edad más frecuente fue 60-69 años, con un total de 38 por ciento, con una edad media de 64.5 años, el sexo más frecuente fue el femenino con porcentaje de un 53 por ciento, la mayoría de estos pacientes procedían de un zona rural obteniendo un 58 por ciento de total de procedencia, la clase económica que mas reingresó fueron la clase baja con un 61 por ciento, con un nivel académico primario incompleto, reingresando de 1-3 veces en menos de un año ocupando un 45 por ciento, entre las medidas tomadas por los pacientes estuvo la disminución del consumo sal en las comidas con un 35.48 por ciento, seguido de la abstinencia de ejercicios muy forzosos con un 27.4 por ciento, y el uso de alimento diuréticos con un 24.1 por ciento, y la mayoría de los pacientes respondieron que los medicamentos tenía un precio muy alto en un 28. 3 por ciento, y un 26.86 por ciento respondieron que no cuenta con los recursos económicos para comprarlos, y un 56.6 por ciento de que no se les había orientado de su patología, entre las causas más frecuentes de reingreso estuvieron la disnea con 62 por ciento y el edema de miembros inferiores con un 60 por ciento, y la patología mas asociada a la insuficiencia cardíaca congestiva estuvo la hipertensión arterial con un 58 por ciento.
Palabras claves: Insuficiencia cardíaca congestiva; factores de riesgo; reingresos.
XIII
ABSTRACT
The aim of this study was to identify risk factors for frequent readmissions in patients 40-80 years of age with congestive heart failure in the area of cardiology at the University Regional Hospital Jose Maria Cabral y Báez. The study corresponds to an observational, descriptive, prospective collection of cross section. The universe under investigation consisted of 90 patients, with a sample of 78 users. The information was obtained from a questionnaire and data collection instrument, applied to users who met the study inclusion criteria. The age range was 60-69 years more frequently, with a total of 38 percent, with a mean age of 64.5 years, was the most frequent sex with female percentage of 53 percent, most of these patients came from obtaining a rural area 58 percent of total origin, economic class over lower class were readmitted with 61 percent, with an incomplete primary school level, reentering 1-3 times in less than one year occupied by 45 percent, among the measures taken by patients was the reduction of salt in food consumption with 35.48 percent, followed by abstinence from exercise really forced with 27.4 percent, and the use of diuretics food with a 24.1 percent , and most patients responded that the drugs had a high price by 28. 3 percent and 26.86 percent said they do not have the financial means to buy them, and a 56.6 percent chance that they were not oriented in their pathology, among the most common causes of readmission were dyspnea in 62 percent and edema of lower limbs with 60 percent and more pathology associated with congestive heart failure with hypertension was 58 percent.
Keywords: Congestive heart failure, risk factors readmissions.
XIV
CAPITULO I. ASPECTOS INTRODUCTORIOS
1
1.1 INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca es un conjunto de signos y síntomas clínicos que
afectan al musculo cardíaco de una persona, que puede o no tener un componente
hereditario, como también puede ser adquirido, acompañado de anomalías
estructurales y/o funcionales de este, llevando a la persona a ser hospitalizado y
degradando la calidad de vida de esta. Aunque existen múltiples causas para el
desarrollo de esta, se ha encontrado mayor riesgo en pacientes con hipertensión
arterial y arteriopatia coronaria. En estos pacientes se ve un incremento de ingresos
hospitalarios en los meses de invierno, constituyéndose así el clima un factor de riesgo,
sobre todo en países fríos, así mismo también los adultos mayores son los más
afectados. En países latinoamericanos de clima tropical, el clima no constituye un factor
importante, siendo el hecho del subdesarrollo, la pobreza y la falta de educación,
quienes toman importancia en el riesgo de sobrevida de estos pacientes. 1
Debe saberse que no todos los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen el
mismo pronostico, debido a que la enfermedad conlleva un proceso degenerativo y
mediante el cual se evalúa su clasificación, siendo la de la New York Heart Association,
la más usada, en la cual se puede colocar a cada paciente en un renglón según su
estado clínico, viviéndose así la afección de menor a mayor, desde la clase funcional I,
hasta la clase funcional IV, siendo esta la que mas degenera la calidad de vida del
paciente, así como también, la que representa mayor riesgo de muerte, 30 a 70%
anual, entre los pacientes con insuficiencia cardíaca, en cambio este índice cae a un 5
a 10% en pacientes con moderada sintomatología, como son aquellos clasificados en
la clase funcional II.
La insuficiencia cardíaca es una entidad mundial, constituyendo hasta un 2 por
ciento de la población en países industrializados. Esta afecta a personas de toda raza
y sexo y aumenta el riesgo con la edad siendo los adultos mayores los más afectados,
aumentando de 6 a 10 por ciento en mayores de 65 años. La calidad de vida se
afectada, así como la producción del individuo, debida a las limitaciones que provoca la
1 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008.
2
enfermedad, representando para el sistema de atención publico un carga excesiva, ya
que estos pacientes requieren una atención médica especializada, debido a los
constantes reingresos hospitalarios. 2
Existen múltiples causas de insuficiencia cardíaca, siendo la arteriopatia
coronaria y la hipertensión arterial, las causas más frecuentes en países
industrializados, constituyendo hasta el 60 por ciento de las insuficiencias en hombres y
mujeres. Aunque estas son causas claras, existe un porciento de las insuficiencias en
las cuales la causa no es explicable o no conoce. Otras entidades asociadas son,
infarto agudo al miocardio, trastornos valvulares cardiacos, trastornos vasculares
pulmonares, quimioterapia, entre otros. En estudios genéticos, se han tratado de
explicar algunas causas asociadas, aunque en menor proporción.3
En la insuficiencia cardíaca se ve afectada la contractilidad del corazón y esta
ocurre cuando hay un cambio en la estructura del corazón, el cual puede tener como
habíamos mencionado, diversas causas. El inicio del daño, puede ser de inicio
progresivo o súbito y de inicio insidioso. Muchos pacientes se mantienen asintomáticos,
a pesar de tener algún tipo de daño en el musculo cardíaco, lo que los expertos
atribuyen a los diferentes mecanismos compensadores, que se desencadenan con la
lesión cardíaca. Entre los mecanismos más mencionados, se encuentran el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, incremento de la contractilidad miocárdica, entre
otros.4
La forma que toma el corazón, es consecuencia de una serie de eventos, los
cuales llevan a la denominada remodelación ventricular, entre estos están, la hipertrofia
del miocito cardíaco, perdida de contractilidad de este, entre otros.
Para el diagnostico de insuficiencia cardíaca, se deben tener en cuenta el medio
en el que nos encontramos, ya que como podrán encontrar en el texto, la epidemiologia
varia en muchas partes del mundo, así como también tener claras las herramientas
disponibles a utilizar, para llegar al diagnostico, sin olvidar que un buen expertísio
2,3,4 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008.
3
4
3
clínico, puede darnos este. Es ideal empezar preguntando si el paciente tiene
antecedentes mórbidos de alguna entidad asociada a insuficiencia cardíaca. Muchos
síntomas como la taquicardia, entre otros, se relacionan al diagnostico de insuficiencia
cardiaca.5
La disnea, en cualquiera de sus presentaciones, es el síntoma más presente en
los pacientes con insuficiencia cardíaca, pero esta no está solo relacionada con esta,
por lo que deben tenerse en cuanta otra entidad. La disnea paroxística nocturna es la
presentación más común de disnea en los pacientes con insuficiencia cardíaca.
El diagnostico de insuficiencia se justifica con la clínica del paciente, así como
con el uso de medios diagnósticos, como el ecocardiograma, electrocardiograma,
radiografía de tórax, entre otros. La resonancia magnética aporta datos en cuanto a
daños valvulares y es muy importante para establecer pronóstico en la hipertensión
pulmonar, que una complicación o una causa de insuficiencia cardíaca. Existen criterios
diagnósticos, para el diagnostico de insuficiencia cardíaca, tales como los criterios de
Boston y los criterios de Framingham, los cuales orientan a un diagnostico basado a en
la sintomatología del paciente.6
El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca es bastante tedioso,
debido a los diversos factores que implica. Sin embargo existen dos pilares principales
para el tratamiento, el de tipo no farmacológico y el farmacológico, estos dependerán
de la condición en la que se encuentre el paciente, basados en la clasificación de la
New York Heart Association (NYHA). Los pacientes con insuficiencia clase funcional I,
el principal objetivo es cuidar el corazón de las afecciones que pudieran llevar a hacer
sintomático al paciente, principalmente los efectos humorales del propio organismo, en
cambio los pacientes de clase funcional II-IV, el tratamiento se orienta a paliar los
síntomas y evitar el deterioro progresivo del corazón. Para que el tratamiento sea
efectivo, deben involucrarse el paciente, el médico y los familiares, para formar una
estrategia terapéutica eficiente.7
5 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008.
6 Nieminen et al. Guías de Practica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda 2007.
7 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008.
4
El tratamiento no farmacológico se orienta a todo paciente con ICC, basándose
principalmente en el estilo de vida, en cuanto a la alimentación y la actividad física. En
cambio el tratamiento farmacológico se basa en la capacidad del corazón para manejar
el gasto cardíaco, siendo dividido el tratamiento en dos grupos, los pacientes con
fracción de eyección mayor de 40 por ciento y los que tienen fracción de eyección
menor de 40 por ciento. Entre los principales fármacos utilizados en el tratamiento de
insuficiencia cardiaca están: diuréticos, inhibidores de hormona convertidora de
angiotensina, betabloqueadores, antagonistas de la aldosterona, digitalicos,
antiagregantes y anticoagulantes, antiarritmicos, entre otros.
El tratamiento quirúrgico es la última elección ante la falla del tratamiento
farmacológico. Estas son tomadas en cuanta para mejorar la circulación y tratar de
prolongar el tiempo de vida del paciente. Entre las intervenciones mecánicas se cuenta
con las siguientes: dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo, globo de
contrapulsación intra-aórtica y trasplante cardíaco.8
El pronóstico de la enfermedad es desfavorable y dependerá de cómo
respondan cada paciente a su tratamiento y la rigurosidad con la que se maneje la
enfermedad, como también de todas las medidas que se tomen para evitar el deterioro
del individuo, siendo la edad un factor de más cuidado, siendo la sobrevida
proporcionar a la edad, a mayor edad, mayor riesgo de muerte.9
Múltiples factores motivan el reingreso de los pacientes con insuficiencia
cardíaca, los cuales deterioran cada vez más la calidad de vida de estos, lo que llama
la atención interesada de saber cuáles son los factores que llevan la hospitalización o
reingreso frecuente. Aunque son múltiples los factores, se sabe que mucho de estos se
pueden modificar y otros no. Ejemplos de los modificables son, abandono del
tratamiento o dosis inadecuadas, nivel socio-económico bajo, entre otras y entre los no
modificables y aunque escapan del propósito de la investigación, podemos citar, edad,
sexo y raza.10
8 Suerta y Kirwood, Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva, 2006.
9 García Sánchez, Historia natural de la Insuficiencia Cardíaca. Pronóstico y comorbilidad, 2006.
10 Conthe P, Vilardell M. Medicina Interna y enfermedades prevalentes. El caso de la insuficiencia Cardíaca, 2002.
5
En este estudio se tiene como propósito determinar cuáles son los factores de
riesgos que llevan a un usuario con insuficiencia cardíaca congestiva a ser reingresado
en un periodo de un año, y que medidas se pudieran recomendar a las autoridades
pertinentes para que estos pacientes que cursan con esta enfermedad puedan tener
una mayor sobrevida sin tener que reingresar tanto al área de cardiología.
Galofre, San Vicente, Gonzales, Planas, et al, en el (2004) realizaron un estudio
con 204 pacientes sobre la morbi-mortalidad de insuficiencia cardíaca congestiva y
factores predictores de reingreso, arrojando los siguientes resultados: una edad media
de 78 años, donde el 66 por ciento de estos pacientes eran mujeres, y plantearon que
la diabetes en 36,4 por ciento y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con un
23,4 por ciento fueron las enfermedades asociadas más destacadas. La cardiopatía
isquémica (CI) fue la causa más frecuente (33,4 por ciento). La estancia media fue de
10 días. Se detectó disfunción sistólica en el 34 por ciento. La tasa de reingreso a los 6
meses fue del 43 por ciento. Los pacientes con insuficiencia renal (p < 0,04), con
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) previa (p < 0,02) y con clase funcional más
deteriorada (p < 0,02) tuvieron mayor índice de reingreso.11
En Madrid Dis-Lois Palomares D., de la Iglesia Martínez F., Miguel N. en el (2002),
realizó un estudio de Cohorte prospectiva en el Complejo Hospitalario Juan Canalejo
en Coruña a pacientes que sobrevivieron a un ingreso hospitalario, se identificó que
dentro de los motivos principales de ingreso figuraba la insuficiencia cardíaca
congestiva. La tasa de reingreso a los 10, 28 días y 3 meses fue, respectivamente, de
3,6, 9,7 y 13,3%. El factor pronóstico independiente de reingreso a los 10 días fue el
número de días ingresado el año previo. A los 28 días y a los 3 meses el único factor
independiente fue el número de ingresos en los 3 años previos y se llego a la
conclusión de que los factores más importantes para llevar al paciente a un nuevo
ingreso son los no modificables, siendo la edad y el sexo la mayor causa.12
11 Galofre; San Vicente; Gonzales; Plana;, Vila, Grau. Morbi-mortalidad de los pacientes ingresados por insuficiencia
cardiaca. Factores predictores de reingreso. 2004121 2
Palomares D., de la Iglesia Martínez F., Miguel N., Factores predictores de reingreso hospitalario no planificado en pacientes dados de alta de
una unidad de corta estancia medica, 2002Jiménez; muñoz; García; Gómez; Gómez Hernández, de Teresa, Evolución de las hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca en Andalucía en la última década, 2000
6
Jiménez, muñoz, Gómez Hernández, de Teresa, et al, en el 2000 analizaron las
tendencias de las hospitalizaciones en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la
Victoria, Andalucía, tomando los datos de la Encuesta Nacional de Morbilidad
Hospitalaria del Instituto Nacional de Estadística, donde concluyeron que el número
absoluto de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en mayores de 45 años pasó
de 4.345 en 1990 a 10.153 en el año 2000, lo que representa un enorme crecimiento
en la tasa de hospitalización y correspondió al 14,2% de los ingresos en España en el
año 2000. El aumento se centró en mayores de 65 años y las tasas estandarizadas
fueron ligeramente superiores en mujeres que en hombres, y que las hospitalizaciones
por insuficiencia cardíaca congestiva constituyen uno de los principales gastos
sanitarios en España.13
En Barcelona, Chivite; Formiga; Morera; Pujol en el año 2004, en un servicio de
medicina interna se estudiaron 136 pacientes reingresados por insuficiencia cardiaca
en un período de 3 años, a contar desde el ingreso índice, de los cuales 19 por ciento
presentaba antecedentes de cardiopatía isquémica y el 60,5 por ciento, de
hipertensión. En los 3 años posteriores al ingreso índice, el 58 por ciento de los
pacientes reingresó en una ocasión y el 42 por ciento restante en 2 o más. Al término
del seguimiento el 46 por ciento de los pacientes había fallecido; en un 75 por ciento de
los casos la muerte sobrevino por progresión de la IC o muerte súbita, y en el 25 por
ciento restante, por causas independientes de la ICC. Las variables asociadas a
mortalidad en el análisis fueron mayor comorbilidad, mayor número de ingresos por
ICC descompensada previos al ingreso índice y haber experimentado más de 2
reingresos durante el período de seguimiento; en cambio, la edad, el sexo, el tipo de
cardiopatía, la duración del ingreso índice, la ausencia de evaluación ecocardiográfica,
la prescripción de tratamiento inadecuado al alta no se asociaron a una mayor
mortalidad.14
13 Jiménez; muñoz; García; Gómez; Gómez Hernández, de Teresa, Evolución de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en Andalucía en la
última década, 2000.
13
1414 Chivite; Formiga; Morera; Pujol. Insuficiencia cardíaca en el anciano: una causa frecuente de reingreso hospitalario, 2004
7
J. L. Alonso Martínez, B. Llorente Díez, M. Echegaray Agara, M. A. Urbieta
Echezarreta, C. González Arencibia en el 2001 en un Servicio de Medicina Interna.
Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra, durante 11 meses recolectaron a través de
cuestionarios el número de reingreso, factores de riesgo de los mismos, la causa
desencadenante del reingreso y la enfermedad causante. De un total de 312 pacientes,
la insuficiencia cardiaca fue la más importante en número, (edad media 67,93±15,5, 64
por ciento varones, estancia media 7,75±4,35 días). Fueron reingresos 111 (35,5 por
ciento) de ellos, No hubo diferencias en edades, sexo ni estancia media.52 por ciento
eran hombres y 48 por ciento mujeres, con una edad media de 70,18±12,20 años, que
cursaron una estancia media de 8,03±4,81 días. Procedían de área rural 52 (47 por
ciento) de los pacientes, y de área urbana 59 (53 por ciento). Noventa y cuatro
pacientes (85 por ciento) vivían en ambiente familiar. El ambiente familiar (modo de
vida) no tuvo influencia en los reingresos. La causa más frecuente de reingreso fue el
empeoramiento de la enfermedad crónica, pero hasta el 39 por ciento de los reingresos
son debidos a causas modificables (manejo ambulatorio inadecuado, iatrogenia, mal
diagnóstico previo). El tiempo transcurrido desde el último ingreso fue de 8,99±11,96
meses. El número de ingresos previos era de 3,22±2,25. Concluyeron que la tasa de
reingreso verdadero es de 26 por ciento, siendo la insuficiencia cardíaca (13 por ciento)
y las enfermedades respiratorias crónicas las principales enfermedades, con tendencia
a ocurrir más en mujeres. Hasta 39 por ciento de los reingresos pueden ser
prevenibles. Existe un fenómeno de facilitación en el número y en el tiempo de
reingreso con bajo índice de consulta con atención primaria. Los factores de riesgo
asociados a reingreso verdadero son el multi-ingreso, el reingreso temprano, el tener
un reingreso evitable y tener como causa de reingreso iatrogenia, manejo ambulatorio
inadecuado, empeoramiento de enfermedad crónica y diagnóstico previo erróneo.15
Montes, Rey, Mediero, González, Pérez, del Campo, et al, en el (2006), realizaron
un estudio las variaciones estacionales en el ingreso de pacientes con insuficiencia
15
8
cardiaca congestiva en el Hospital Meixoeiro, Vigo, donde el Servicio de
Documentación Clínica del Hospital Meixoeiro les facilitó datos clínicos y estadísticos,
estudiando también tasas de hospitalización y mortalidad en Cardiología, Medicina
Interna y Geriatría, que atendieron al 81% de todas las ICC ingresadas, donde
descubrieron que hubo un significativo aumento de hospitalizaciones invernales por
ICC y se sugirió que aquellas medidas dirigidas al control de este creciente problemas
deberían tomar en cuenta estas observaciones.16
A los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva se les debe asegurar,
mediante un adecuado manejo en el tratamiento, una mejor calidad de vida, que
incluya un menor número de hospitalizaciones en la medida de lo posible. El hecho de
que se padezca de esta patología no significa que haya que resignarse a repetidas
visitas a las salas de internamiento de un centro hospitalario. Es por ello que se hace
necesario estudiar el fenómeno del reingreso en pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva descompensada, tomando en cuenta que el simple hecho de ser víctima de
esta enfermedad ya es bastante para el individuo, por ser esta portadora de graves
síntomas, inhabilitante por excelencia y malgastadora por la exigencia de su
tratamiento.
La gran problemática de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva es
la elevada incidencia de reingresos en menos de un año, asociada a un aumento en la
mortalidad, y de ahí el impacto socioeconómico de la insuficiencia cardíaca
congestiva, por lo que es de gran importancia conocer los factores de riesgo que
predisponen a que estos pacientes reingresen frecuentemente.
Tomando en cuenta que la mayoría de los pacientes reingresados por
insuficiencia cardiaca congestiva están en un nivel socioeconómico bajo, condición que
impera en países subdesarrollados, incluyendo a República Dominicana. Se hace
necesario dar luz los factores de riesgo que intervienen en dichos reingresos ya que
esto podría contribuir a concientizar a las autoridades para que tomen en cuenta
1615 J. L. Alonso Martínez, B. Llorente Díez, M. Echegaray Agara, M. A. Urbieta Echezarreta, C. González Arencibia, reingreso hospitalario en
Medicina Interna. Hospital de Navarra. 2001 Montes, Rey, Mediero, González, Pérez, del Campo, et al, variaciones estacionales en el ingreso de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
en el Hospital Meixoeiro, 2006.
9
mejores medida preventivas ante un problema al cual con las herramientas ya
existentes en salud pública, no han podido dar una solución concreta.
Es importante realizar el estudio porque los resultados podrían servir para motivar
en cada profesional, en especial a los medico cardiólogos, el celo por aportar una
solución ante la aparición de este problema que atenta contra la vida de un igual. Con
el fin de aportar datos que permitan a la autoridades saber los factores de riesgo, a fin
de prevenir dentro de lo posible el reingreso frecuente de los pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva y así mejorar la calidad de vida de estos, al disminuir
sus factores de riesgo y a la vez disminuir la mortalidad por dicha enfermedad, se
realizo esta investigación.
Los resultados podrán servir de marco de referencia a otros interesados en
profundizar sobre el presente tema; además, para que a los médicos cardiólogos les
puedan servir para la toma de decisiones en el manejo de esta patología. También,
para que se pueda valorar como antecedente ya que luego de una revisión bibliográfica
exhaustiva se comprobó que existe poca información sobre este tipo de investigación
acerca de esta patología en el país.
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva son aquellos que presentan
reducción en la capacidad de mantener un gasto cardiaco adecuado para las
demandas sanguíneas de la economía del organismo. Anthony Fauci et. al, en el 2008,
publicaron en su libro, que es importante recordar que la insuficiencia cardiaca es una
10
complicación de otra patología existente, siendo la isquemia miocárdica e hipertensión
arterial las más comunes.1718,
Durante la realización de las prácticas clínicas en el área de cardiología en el
centro de salud asignado para tales fines durante la formación académica se pudo
observar que entre los factores más frecuentes de reingreso de los usuarios con
insuficiencia cardíaca congestiva se encontraron la falta de recursos económicos para
la compra del medicamento, el no recordar el horario de los medicamentos, no
adaptación de el manejo domiciliario con respecto a la disminución de sal en las
comidas, los hábitos tóxicos, como la ingesta de tizanas, cafeína, alcohol, tabaco, etc.
También en el periodo del internado rotatorio de medicina al verse el reingreso masivo
en menos de un año de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva
descompensada aproximadamente de 40-80 años de edad en el hospital universitario
José María Cabral y Báez se ha despertado la curiosidad de determinar porque se
reingresan estos pacientes en un periodo tan corto de tiempo y cuáles son los factores
de riesgo que aceleraron este evento. 18 19
Se eligió este centro por ser regional, por contar con un flujo tan masivo de
pacientes en el área de cardiología y por las características del paciente que lo
asisten, que en su mayoría son de escasos recursos, condición que favorece la
patología en cuestión.
Como los pacientes más afectados por insuficiencia cardiaca son los de edad
adulta avanzada, por las características de su fisiopatología, se enfocaran el estudio en
usuarios de 40-80 años.
Cabe resaltar que la insuficiencia cardíaca congestiva como complicación de otras
patologías, a su vez presenta otras complicaciones entre las que se encuentran el
edema agudo del pulmón, la falla cardiaca, y la disnea de reposo, que aunque sea un
17 Anthony Fauci. et al, Medicina Interna, 2008
18
1918 Fernández galante; Gonzales sarmiento; características clínicas y terapéuticas de los pacientes ingresados en un
servicio de medicina interna por insuficiencia cardíaca. 2006
11
síntoma, es la causas más importante por la cual el paciente asiste a la emergencia de
un hospital. La mayoría de los ingresos a centros de salud y las muertes atribuibles a
la insuficiencia cardiaca se producen en personas de más de 65 años, teniendo las
causas para las complicaciones de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva se
dividen en modificables “optimización del tratamiento, factor socioeconómico, dieta,
estación de año, alta a destiempo, mal manejo del ingreso previo, entre otros y no
modificables (Edad, sexo y raza)”. 19 20
Ante la situación ya descrita se presenta la siguiente interrogante.
¿Cuáles son los factores de riesgo para reingresos frecuentes en pacientes de
40-80 años de edad con insuficiencia cardíaca congestiva en menos de un año en el
hospital José María Cabral y Báez, enero-julio del 2012?
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivos General
Identificar los factores de riesgo para reingresos frecuentes en pacientes de
40-80 años de edad con insuficiencia cardíaca congestiva en menos de un año en el
hospital José María Cabral y Báez, enero-julio del 2012
2019 . Grupo de trabajo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Española de Medicina Interna, La insuficiencia cardiaca en los servicios de medicina
interna, 2002
12
1.3.2 Objetivos Específicos:
Determinar las características socio-demográficas de los pacientes que
reingresa por insuficiencia cardíaca congestiva.
Determinar el número de reingresos de los pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva en el periodo de estudio.
Determinar el factor de riesgo más frecuente en los pacientes que reingresan
por insuficiencia cardíaca.
Identificar las patologías asociadas al reingreso por insuficiencia cardíaca
congestiva.
13
CAPITULO II. MARCO TEÓRICO CONTEXTUAL Y CONCEPTUAL
14
2.1 MARCO TEÓRICO CONTEXTUAL.
El Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, cuenta con una
población de trabajo de más de tres mil quinientos empleados. El lugar de estudio
cuenta con un área de cardiología, que consta de 4 habitaciones dividida en dos
cubículos, con dos camas en cada uno de los cubículos con un total de 16 camas,
compuesta cada habitación con un baño en común para cada cubículo, un estante
pequeño para cada cama, un abanico de techo para cada cubículo, cada cubículo
consta de una toma de oxigeno. Hay 7 médicos cardiólogos y 4 médicos residentes de
cardiología. El personal de enfermería está compuesto por 30 enfermeras auxiliares, y
tres enfermeras graduadas, estas últimas coordinadoras del área en las tres tandas del
turno, además de una secretaria para el área. La zona demarcada tiene un área de
cuidados intensivos coronarios muy bien equipada para recibir a los pacientes que
cursen con complicaciones provocadas por insuficiencia cardíaca congestiva, entre
otras patologías, contando con 8 camas mas aparte de las ya mencionadas, también
tiene una estación de enfermería, un estar medico, un baño para las visitas, tanto de
hombres como de mujeres, una oficina de enfermería y un estar de enfermería con su
baño solo para el personal.
15
2.2 MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL.
2.2.1 Generalidades sobre la Insuficiencia Cardiaca
Definición de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
Es un conjunto de signos y síntomas clínicos que afectan el corazón de una
persona, que puede o no tener un componente hereditario, como también puede ser
adquirido, acompañado de anomalías estructurales y/o funcionales de este, llevando a
la persona a ser hospitalizado y degradando la calidad de vida de esta. 2021
2.2.2 Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
Aunque se ha avanzado mucho en cuanto al manejo, valoración y tratamiento de
la insuficiencia cardiaca, el desarrollo de síntomas en esta lleva consigo un mal
pronóstico. Algunos estudios de poblaciones hablan de un índice de 30 a 40% de
fallecimientos en menos de un año, luego del diagnostico de insuficiencia cardiaca, 60
a 70% fallece en los primeros 5 años, siendo la mayor causa el empeoramiento de la
insuficiencia cardiaca, que puede ser debido a un hecho súbito, como la arritmia
ventricular. No es fácil saber que pronostico tendrá cada paciente individual, pero
cuando los pacientes se encuentran en la clase IV de la New York Heart Association
(NYHA) (presencia de síntomas en reposo), se presentan tasas de mortalidad de 30 a
70% anualmente, en cambio esta tasa disminuye a un 5 a 10%, en los pacientes que
tienen síntomas al realizar actividad moderada (clase II de la NYHA). Es claro ver que
el estado funcional del paciente es un factor pronóstico de importancia en los
resultados que se esperan del paciente. 21 22
2120 De la Serna F. Insuficiencia Cardíaca Crónica, Argentina, 2007.
2221 Anthony Fauci. et al, Medicina Interna, 2008
16
Clasificación de la New York Heart Association.
Capacidad Funcional Valoración Objetiva
Clase I Pacientes que no tienen limitación de sus actividades
físicas, pero que tienen enfermedad cardiaca. La actividad
normal no les causa síntomas.
Clase II Pacientes con enfermedad cardiaca y ligera limitación de
sus actividades físicas. Estos no presentan síntomas en
reposo, pero si a la actividad normal como: palpitaciones,
fatiga, dolor anginoso y disnea.
Clase III Pacientes con enfermedad cardiaca, que presentan una
notoria limitación de sus actividades físicas. Estos no
tienen síntomas en reposo. Las actividades menores a las
normales, les producen sintomatología (palpitaciones,
fatiga, dolor anginoso y disnea).
Clase IV Pacientes con enfermedad cardiaca que no pueden realizar
ningún tipo de actividad física. Pueden presentar síntomas
de insuficiencia cardiaca o síndrome anginoso incluso en
reposo. Estos aumentan con la mínima actividad.
Cuadro # 1, Fuente: Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison Principios de Medicina Interna edición
2.2.3 Epidemiologia de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
La insuficiencia cardiaca es un problema que afecta a millones de personas en
todo el mundo. En países industrialmente avanzados la prevalencia es de un 2%. La
prevalencia de esta se ve incrementar con la edad, en mayores de 65 años es de 6 a
10%. Relativamente la incidencia de la insuficiencia cardiaca es mayor en varones que
en mujeres, pero el hecho de que las mujeres tienen una mayor esperanza de vida,
estas presentan el 50 por ciento de los casos de insuficiencia cardiaca. Durante la vida
el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca es de uno en cada a los 40 años de edad
en Estados Unidos y Europa. Los tratamientos para las cardiopatías como el infarto al
miocardio, arritmias y Valvulopatia cardiacas, que se usan en la actualidad, al parecer
aumentan en parte la prevalencia general de insuficiencia cardiaca, lo que les permite a
17
los pacientes sobrevivir por periodos más extensos. La falta de estudios en las
poblaciones más pobres, hace imposible delimitar la prevalencia y el riesgo de padecer
insuficiencia cardiaca en estas regiones, ya que no hay estudios poblacionales que
aporten los datos necesarios. Estudios epidemiológicos han demostrado que los
pacientes que desarrollan insuficiencia cardiaca, presentan una fracción de expulsión
conservada o normal (≥40 a 50 por ciento), estos estudios desmienten la creencia que
existía, de que, la insuficiencia cardiaca se originaba por disminución de la fracción de
expulsión del ventrículo izquierdo. Los pacientes con insuficiencia cardiaca se clasifican
en términos generales en dos grupos: 1) Insuficiencia cardiaca con conservación de la
fracción de expulsión, que se denominada, insuficiencia diastólica y 2) Insuficiencia
cardiaca sin disminución de la fracción de expulsión, que se denomina, insuficiencia
sistólica. 2223
El tiempo y costo de los tratamientos que se incluyen en la insuficiencia
cardiaca, afectan progresivamente la capacidad de producción del individuo, debido a
las múltiples limitaciones funcionales que esta conlleva. La calidad de vida se hace
estresante. Desde la perspectiva de la salud pública, los pacientes con insuficiencia
cardiaca, debido a su falta de producción, provocan al sistema público, una carga
excesiva, ya que estos son hospitalizados reiteradamente, requiriendo atención médica
especializada. 23 24
2.2.4 Etiología de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
Anthony Fauci en el 2008, menciona que toda anomalía que lleve a la afectación
de la estructura y/o función del ventrículo izquierdo, puede conllevar al paciente a
padecer insuficiencia cardiaca. Aunque existen diferencias marcadas entre los
pacientes con fracción de expulsión conservada y los que tienen esta disminuida, en la
causa de la insuficiencia cardiaca, existen similitudes en la causa de estos dos
trastornos. En países industrialmente avanzados, la causa que más se ha asociado en
hombres y mujeres, a insuficiencia cardiaca, es la arteriopatia coronaria, explicando
2322 Anthony Fauci. et al, Medicina Interna, 2008
2423 Grupo de trabajo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Española de Medicina Interna, La insuficiencia cardiaca en los servicios de medicina
interna, 2002
18
esta casi 60 a 75 por ciento de insuficiencias. También la hipertensión arterial ayuda en
un 75 por ciento de los pacientes, a la aparición de insuficiencia cardiaca, en esto se
incluyen la mayoría de los pacientes con arteriopatia coronaria. La hipertensión arterial
y la arteriopatia coronaria interactúan, incrementando el riesgo de padecer insuficiencia
cardiaca, así como también, la diabetes mellitus. 24 25
Tabla 1
Causas de la insuficiencia cardiaca
Disminución de la fracción de expulsión (<40%)
Arteriopatia coronaria Miocardiopatía dilatada no isquémicaInfarto miocárdico Trastornos familiares/genéticosIsquemia miocárdica Trastornos infiltrativosSobrecarga crónica de presión Daños inducidos por toxico/fármacosHipertensión Trastornos metabólicosValvulopatia obstructiva VíricaSobrecarga crónica de volumen Enfermedad de ChagasValvulopatia con insuficiencia Trastorno del ritmo y la frecuenciaCortocircuito intracardiaco (de izquierda a derecha)
Bradiarritmias crónicas
Cortocircuito extracardiaco Taquiarritmias crónicas
Conservación de la fracción de expulsión (>40-50%)
Hipertrofia patológica Miocardiopatía restrictiva
Primaria (miocardiopatía hipertrófica) Trastornos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis)
Secundaria (hipertensión) Enfermedades por almacenamiento (hemocromatosis)
Envejecimiento FibrosisTrastornos endomiocardicos Trastornos vasculares pulmonares
Corazón pulmonar (cardiopatía pulmonar)Estados de alto riesgo cardiaco
Trastornos metabólicos Requerimientos excesivos de flujo sanguíneo
Tirotoxicosis Cortocircuito arteriovenosa sistémicoTrastornos nutricionales(beriberi) Anemia crónica
Cuadro # 2, Fuente: Tomado y modificado Anthony S. Fauci et al, Harrison Principios de Medicina Interna, edición 17.
2524 Anthony Fauci. et al, Medicina Interna, 2008
19
Anthony Fauci et al, en el (2008), refiere que en la insuficiencia cardiaca con
disminución de la fracción de expulsión, la causa exacta es desconocida en 20 a 30%
de los casos. La miocardiopatía dilatada, puede ser ocasionada en pacientes con
historia de alcoholismo o que hayan sido sometidos a quimioterapia. Es notable la
mayor presencia de miocardiopatía dilatada de origen genético específico, como
consecuencia de un daño a este. La miocardiopatía dilatada es mayormente heredada
familiarmente de forma autosómica dominante 25 26.
En los genes que tienen que ver con la codificación de las proteínas del
citoesqueleto, se han observado mutaciones, ejemplos de estas son: miosina cardiaca
y de proteínas de membrana nuclear como la lámina. Patologías de componentes
distroficos como la distrofia de Becker, del Cinturón Escapular y la distrofia de
Duchenne, se asocian a miocardiopatía dilatada. La anemia y las fistulas arteriovenosa,
tienen en común el aumento del gasto cardiaco, pero el corazón sano es muy raro que
cursen con insuficiencia cardiaca. En este mismo orden, la presencia de una condición
de tipo cardiopatía estructural subyacente, en pacientes con estas condiciones ya
mencionadas, podrían hacer evidente una insuficiencia cardiaca.
2.2.5 Fisiopatología de la Insuficiencia Cardíaca
Luego de una lesión o daño al musculo cardiaco, o más especifico aun, de la
perdida de los miocitos funcionales cardiacos, Fauci (2008) dice que se inicia un
trastorno que progresa a partir de esta lesión, podría existir de igual modo, una
incapacidad del miocardio para generar fuerza, lo que tendría como resultado que el
corazón no pudiese contraerse de manera normal. El daño inicial puede tener múltiples
causas así como también un inicio progresivo o súbito, el mejor ejemplo de un daño
inicial súbito es el infarto al miocardio y de un inicio progresivo o insidioso, la
sobrecarga hemodinámica, que puede ser de presión o de volumen, otro tipo de inicio
puede ser de origen hereditario como en el caso de muchas miocardiopatías genéticas.
Todos estos daños, no importando su tipo de inicio, tienen en común que, todos de
alguna manera causan una reducción en la capacidad del corazón como bomba. En la
mayoría de los casos, los pacientes tienen muy poca sintomatología o ninguna, luego
2625 Anthony Fauci, et al, medicina interna, 2008.
20
de la reducción inicial de la capacidad del corazón como bomba, o solo llegan a
presentar síntomas después de un tiempo con la disfunción cardiaca. Si bien es cierto
que se necesita la disfunción del ventrículo izquierdo, no es menos cierto que este por
si solo cause el síndrome de insuficiencia cardiaca. 26 27.
El mismo Autor refiere también refiere que aun es desconocida la causa por la
cual los pacientes que presentan disfunción del ventrículo izquierdo, pueden estar
asintomáticos, pero una explicación podría ser, por los mecanismos que se
desencadenan en presencia de una lesión cardiaca o de esta misma disfunción
ventricular izquierda o bien de ambas, lo que puede mantener al paciente sin síntomas
por meses o años. Los mecanismos compensadores que se presentan en presencia de
estas lesiones o disfunciones, se han descrito durante largo tiempo, dentro de estos
están:
1. La activación del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAA) y del
sistema nervioso adrenérgico, estos participan manteniendo el gasto cardiaco con el
aumento de la reabsorción de sal y agua.
2. El incremento de la contractilidad miocárdica. Además de estos se activan los
vasodilatadores y en estos se incluyen, los péptidos auricular y encefálico natriureticos
(ANP y BNP), prostaglandinas (PGE2 y PGE1) y oxido nítrico (NO), estos evitan una
excesiva vasoconstricción periférica. Factores como la edad, sexo, genética y entorno,
pueden influir en los mecanismos compensadores, los cuales tienen la capacidad de
modular funcionalmente al ventrículo izquierdo en un entorno fisiológico/homeostático,
de manera que el paciente conserve su capacidad funcional o que esta disminuya en
pequeña medida.
De esta manera se puede mantener un paciente con síntomas leves o sin
síntomas hasta por años. Sin embargo en algún tiempo estos mismos pacientes,
presentaran síntomas evidentes, que aumentaran la morbilidad y mortalidad de estos.
Es desconocido el mecanismo exacto, mediante el cual se pasa a la insuficiencia
sintomática, pero se sabe que cuando esto ocurre, se acompaña de un incremento de
2726 Anthony Fauci, et al, Medicina Interna, 2008.
21
la activación de los sistemas neurohormonales, adrenérgicos y de citocinas, que
provocan en el miocardio, una serie de cambios adaptativos, que se conocen como
remodelación del ventrículo izquierdo.
Activación de los Sistemas Neurohormonales en la Insuficiencia Cardíaca
Anthony Fauci et al, (2008) menciona que en los pacientes con insuficiencia
cardiaca, como consecuencia de la disminución del gasto cardiaco, la carga en los
baroreceptores de alta presión también disminuye, recordando que estos se
encuentran en el ventrículo izquierdo, seno carotideo y arco aórtico. La disminución de
la carga genera señales aferentes al sistema nervioso central (SNC) y estas a su vez
estimulan los centros cardioreguladores en el encéfalo, y que estimulan la liberación de
arginina-vasopresina (AVP) en la neurohipofisis. La hormona antidiurética (AVP o ADH)
es un vasoconstrictor muy potente, esta ejerce su función principal, en los túbulos
colectores del riñón, incrementando su permeabilidad, lo que a su vez favorece la
reabsorción de agua libre. Las señales aferentes del (SNC) que van al encéfalo,
también estimulan señales eferentes del sistema nervioso simpático que van a inervar
el corazón, vasos periféricos, riñones y musculo estriado. 27 28
Anthony Fauci, et al, (2008) también refiere que los riñones al ser estimulados
por el sistema nervioso simpático, producen liberación de renina, como resultado se
incrementan las concentraciones circulantes de angiotensina II y aldosterona. Con la
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se favorece la retención de
agua y sal, como también se provoca vasoconstricción en la vasos periféricos,
hipertrofio de los miocitos y muerte celular de estos y fibrosis miocárdica. Todos estos
mecanismos neurohormonales tienen como finalidad facilitar la adaptación en corto
plazo, manteniendo la presión arterial y por tanto la irrigación a órganos vitales, pero se
cree que estos mismos mecanismos tienen influencia en los cambios terminales en el
corazón y circulación y en la insuficiencia cardiaca avanzada a la retención excesiva de
agua y sal.
2827 Anthony Fauci, et al, Medicina Interna, 2008.
22
La diferencia entre lo comprendido en la fisiopatología de insuficiencia cardiaca
con disminución de la fracción de expulsión y los mecanismos que interactúan en la
insuficiencia con conservación de esta, es que esta aun está evolucionando. Aunque se
creía que el único mecanismo por el cual se desarrollaba insuficiencia cardiaca con
conservación de la fracción de expulsión, era la disfunción diastólica, estudios en
poblaciones han sugerido que hay otros mecanismos de importancia en su
fisiopatología como el incremento de la rigidez vascular y ventricular. 28 29
Mecanismos básicos de la insuficiencia cardíaca
Anthony Fauci, et al, (2008) habla de que a nivel celular y molecular ocurren una
serie de eventos complejos, que dan como resultado la remodelación del ventrículo
izquierdo. Entre estos están:
1. Hipertrofia de los miocitos;
2. Alteraciones de las propiedades contráctiles del miocito.
3. Pérdida progresiva de los miocitos a través de necrosis, apoptosis y muerte
celular autofagia.
4. Desensibilización adrenérgica beta
5. Anomalías en la producción de energía y en el metabolismo del miocardio.
6. Reorganización de la matriz extracelular con disolución del colágeno
estructural organizado que rodea a los miocitos con sustitución subsiguiente por una
matriz de colágeno intersticial que no proporciona apoyo estructural a los miocitos.
El mismo autor refiere que para estos cambios profundos deben haber estímulos
biológicos, en los que están la tensión mecánica del miocito, neurohormonas en
circulación (noradrenalina, angiotensina II), citocinas inflamatorias como por ejemplo el
factor de necrosis tumoral (TNF o TNM), así como otros péptidos y factores de
crecimiento como ejemplo la endotelina y variedades reactivas de oxigeno ejemplo,
superoxido (NO). Todas estas moléculas se conocen como neurhormonas,
confundiéndose a veces con las neurohormonas clásicas, noradrenalina y angiotensina
II, que también se pueden sintetizar en el miocardio y actúan de este modo de forma
autocrina y paracrina. Sin embargo la estimulación excesiva de estas moléculas con
2928 Anthony Fauci, et al, Medicina Interna, 2008.
23
potencial biológico es que por su efecto nocivo sobre el corazón y la circulación,
causan la progresión de la insufiencia cardiaca. A partir de esto se basan el uso
farmacológico de sustancias que tienen como finalidad, antagonizar estos sistemas
como por ejemplo, inhibidores de la enzima comvertidora de angiotensina (ACE o
IECA) y los beta bloqueadores en la insuficiencia cardiaca.
Disfunción sistólica
Anthony Fauci et al, (2008) dice que Como consecuencia de la activación
neurohormonal sostenida, se producen cambios de transcripción y pos transcripción en
los genes y proteínas que regulan el acoplamiento excitación-contracción y la
interacción de puentes cruzados. Todo esto produce en el mocito la alteración de su
capacidad de contracción y por lo tanto se disminuye la función sistólica del ventrículo
izquierdo, que es lo que se observa en los pacientes con insuficiencia cardiaca. 29 30
Disfunción diastólica
Anthony Fauci, et al, (2008) menciona que el proceso por el cual se produce la
relajación miocárdica, depende de la función ejercida en este por el trifosfato de
adenosina (ATP) este esa regulado por la captación de calcio citoplasmico o en el
retículo sarcoplasmico (SR) por acción de la trifosfatasa de adenosina cálcica del
retículo sarcoplasmico (SERCA2A) y salida del calcio intracelular por acción de las
combas del sarcolema. En casos de isquemia, ocurre una reducción en la
concentración de ATP, que puede interferir el proceso, llevando a una disminución de
la relajación miocárdica. También por disminución de la distesibilidad del ventrículo
izquierdo, puede ocurrir retraso en el llenado de este, por ejemplo en hipertrofia y
fibrosis, con similar incremento en la presión de llenado al finalizar la diástole. Si se
incrementa la frecuencia cardiaca, el tiempo para el llenado diastólico se acorta de
forma desproporcionada, lo que puede llevar a incrementar las presiones en el
ventrículo izquierdo, particularmente en ventrículos que tienen poca distesibilidad. La
elevación en las presiones telediastólico de llenado, ocasiona que las presiones
capilares pulmonares se incrementen, lo que puede ayudar a la disnea, la cual
3029 Anthony Fauci, et al, Medicina Interna, 2008.
24
presentan los pacientes con disfunción diastólica. En pacientes con insuficiencia
cardiaca, es importante saber que puede ocurrir, disfunción diastólica solo o combinada
con disfunción sistólica. 30 31
Remodelación del ventrículo izquierdo
Anthony Fauci, et al, (2008) dice que los cambios en la masa, forma y
composición del ventrículo izquierdo, que ocurren como consecuencia de la lesión
miocárdica o por enfermedades que ocasionan sobrecargas hemodinámicas, es lo que
produce la llamada remodelación del ventrículo. De forma independiente, la
remodelación que ocurre en el ventrículo, puede hacer progresar la insuficiencia
cardiaca, debido a la gran carga mecánica, provocada por la geometría del ventrículo
izquierdo ya remodelado. Los cambios sufridos por el ventrículo izquierdo durante el
proceso de remodelación de este, incrementan la tensión meridional en el ventrículo,
creando una nueva carga para un corazón que ya es insuficiente.
Además de que se incrementa el volumen telediastólico en el ventrículo
izquierdo, también se produce adelgazamiento de la pared de este, conforme al inicio
de la dilatación del ventrículo. Al incrementarse el adelgazamiento de la pared
ventricular y al unirse al aumento de la postcarga, debido a la dilatación del ventrículo
izquierdo, se produce un desequilibrio funcional en la postcarga, que contribuya aun
más a la disminución del volumen sistólico. Además la el incremento de la tensión
parietal telediastólico produce:
1. Hipoperfusion del subendocardio, con el deterioro que resulta en el ventrículo
izquierdo
2. Incremento de la tensión oxidativa con activación resultante de la familia de
genes que son sensibles a la producción de radicales libres de oxigeno (TNF e
interleucina 1β).
3. Una sostenida expresión de genes activados por la distención (angiotensina II,
endotelina y TNF) que pueden ser con la activación de las vías de señalización de la
hipertrofia por distención o sin esta. Un problema secundario de importancia, es debido
a la forma esférica que toma el ventrículo y consiste en un desplazamiento de los
músculos papilares, lo que da como consecuencia, una insuficiencia de la válvula mitral
3130 Anthony Fauci, et al, Medicina Interna, 2008.
25
y con esta el desarrollo de insuficiencia mitral funcional. Además de que se pierde el
flujo sanguíneo anterógrado, esta insuficiencia mitral, ocasiona sobrecarga
hemodinámica que se adiciona al ventrículo. La carga mecánica que se genera con la
remodelación del ventrículo izquierdo, produce disminución del gasto cardiaco
anterógrado, lo que aumenta la dilatación de este (dilatación) y aumento de la
sobrecarga hemodinámica, que en conjunto son suficientes para contribuir al progreso
de la insuficiencia cardiaca.
2.2.6 Cuadro Clínico.
Gómez et al, (2007), dice que para describir el diagnostico clínico de la
insuficiencia cardiaca congestiva, el perito debe de saber el medio en el que se
encuentra, así como, cuáles son las herramientas que va utilizar, para obtener la mayor
información posible acerca de este síndrome, teniendo siempre en consideración que el
diagnostico de esta enfermedad en su gran mayoría es clínico, con respecto a la
semiología y el interrogatorio. 31 3233,
Anamnesis:
Es idóneo siempre hacer preguntas concernientes a factores que desarrollen la
insuficiencia cardiaca congestiva, como por ejemplo: si sufre de hipertensión arterial,
diabetes mellitus, dislipidemia, algún hábito tóxico como alcohol, tabaco, y se tiene
alguna enfermedad sistémica. Fernando Boo (2006), menciona que existen 3
manifestaciones que constituyen la triada de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
que son la taquicardia, cardiomegalia, y el ritmo de galope.32
Taquicardia:
Fernando Boo (2006), dice que esta es debido a la falla dinámica del corazón
por disminución del gasto cardiaco, la taquicardia es un mecanismo que ayuda a la
3231 Gómez, Caballero, Montiel, insuficiencia cardiaca ¿Diagnostico clínico o analítico? 200732 Fernando Boo, J., función ventricular e insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.33
26
homeostasis del volumen minuto, esto provocado por estimulación hormonal
adrenérgica.33 34
Cardiomegalia:
Según Fernando Boo (2006) no se puede hablar de ICC si no hay aumento del
tamaño del corazón , esto debido a que este es el signo que pone en manifiesto la
utilización de la ley de Frank-Starling, que recordemos según el libro de fisiología de
Guyton, establece que mientras más se estire el musculo cardiaco, mayor será la
fuerza contráctil, y por lo tanto mayor flujo sanguíneo hacia la arteria aorta, que en el
caso de la ICC, en un principio la hipertrofia que se forma como mecanismo
compensador, aumenta el gasto cardiaco, pero luego se traducirá a una disminución de
este, porque las fibras musculares se alteran.34 35
El ritmo de galope.
Fernando Boo, en el año (2006) estableció que en algunas ocasiones no es
posible percibirlo abiertamente por los siguientes argumentos que describiremos en el
siguiente cuadro:
Argumentos: Comentarios:1. Falta de entrenamiento medico. Es lo que más frecuente evita que se
escuche o se perciba bien el sonido. 2. Apagamiento de los ruidos cardiacos.
Debido tal vez a factores como la obesidad, sobre distensión pulmonar, o por la misma ICC.
3. La presencia de otros fenómenos acústicos.
Como por ejemplo: los soplos cardiacos, esteatores pulmonares (crepitantes, roncus, crepitantes)
Cuadro # 3, Fuente: Tomado y modificado de Jo sé Fernando Boo, en su libro de Guadalajara, en su capítulo función ventricular cardiaca, 2006.
Anthony Fauci et al, (2006) establece que los síntomas primordiales son: la
fatiga, y la disnea, debido a al decremento del gasto cardiaco, y la congestión
pulmonar, pero, pueden ser atribuibles a enfermedades no cardiacas, como en el caso
de la anemia, tanto para la fatiga como para la misma disnea. 35 36
3433,34 Fernando Boo, J., función ventricular e insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.
35
3635 Anthony Fauci, et al, Medina Interna, 2006.
27
Blase Carabello (2006), también establece, que el signo característico de la ICC
es la disnea, donde menciona que esta dificultad para respirar es debido a la
congestión vascular, que disminuye la distesibilidad pulmonar, elevando el trabajo
respiratorio, y que pudiera también ser por el decremento del gasto cardiaco hacia la
periferia, por mecanismo neurohumorales. 36 37
Éste autor menciona a la disnea, como aquella que en sus inicios, el individuo se
expone a esfuerzos para que esta aparezca, pero en etapas más tardías este esfuerzo
disminuye a tal forma que el simple reposo provoca esta manifestación. Anthony Fauci,
et al, (2008) mencionan algunas variantes de la disnea, como son los casos de la
ortopnea, disnea paroxística nocturna, y la respiración de Cheyne Stokes. 37 38
Ortopnea:
Blase Carabello (2006) estable que es la dificultad respiratoria que ocurre
cuando el individuo toma una posición en decúbito, tiende a ser la manifestación tardía
de la ICC en semejanza con la disnea de esfuerzo. La ortopnea responde a la
redistribución de líquidos de la circulación esplacnica, y de las extremidades inferiores,
hasta llegar a la circulación central, cuando el paciente está en decúbito, lo que
aumenta la presión capilar pulmonar, este síntoma suele aliviarse en posición Fowler
sentada) o semi-fowler (semi-sentada) esta ultima en un grado de 45 grados, o con
almohadas adicionales. 39
Este autor dice que la ortopnea no es propia de la ICC, si no que se puede
observar en pacientes con obesidad central o ascitis, en enfermedades pulmonares,
cuyo mecanismo es beneficiado por una posición erecta.
Disnea Paroxística Nocturna:
3736 Carabello B., Enfermedades Cardiovasculares,2006.
37 Anthony Fauci, et al, Medina Interna, 2006.
38
39
28
Blase Carabello (2006) describe como los sucesos repentinos de disnea grave y
tos, esta suele ocurrir en las noches, despertando a el paciente, también suele ser
acompañada por sibilancia, debido posiblemente la presión ejercida a las arterias
bronquiales que provocan compresión de las vías respiratorias, junto con el edema
pulmonar intersticial, lo que ayuda al aumento de las resistencia de las vías
respiratorias.38 40
Respiración de Cheyne Stokes:
Esta es una respiración periódico cíclica asociada con el gasto cardiaco bajo, tal
vez se deba al incremento de la sensibilidad de los centros respiratorios a la presión
parcial de dióxido de carbono arterial (Pco2). 2525
Otros signos:
La insuficiencia cardiaca congestiva puede venir acompañada de un sin número
de manifestaciones de las que Fauci et (2008) citan: la anorexia, nausea, saciedad
precoz, relacionada con dolor abdominal, y sensación de plenitud abdominal y esta
última manifestación puede estar relacionadas con edema de la pared intestinal,
también con congestión hepática o ambas. El dolor abdominal es debido a esta misma
congestión y distensión de la capsula hepática.39
El mismo Autor en pacientes con agravamiento del cuadro clínico de la ICC, se
han observado sintomatologías cerebrales como es la desorientación, confusión,
trastorno del sueño, y del estado de ánimo, y en personas envejecientes
arteriosclerosis cerebral, provocando un decremento en la perfusión cerebral y es
frecuente la nicturia. Blase A. Carabello, nos habla sobre la nicturia y nos dice que es
el resultado del incremento del flujo sanguíneo renal, cuando el paciente esta
posicionado en decúbito dorsal, y durmiendo. El mismo autor cita: que durante el día
los musculo esqueléticos está en función, provocando que el gasto cardiaco disminuya
4038 Blase Carabello, enfermedades cardiovasculares, 2006.
39 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008.
25
29
hacia el riñón, el cual reacciona con la activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, pero en las noches el músculo esquelético esta hipoactivo, llevando a que
el gasto cardiaco se inclina hacia el riñón, y por consiguiente a la producción y
expulsión de la orina.40 2626
Crecimiento cardiaco:
Mientras el corazón desfallece, se enfrenta cada vez más al mecanismo de
Frank-Starling, lo que puede provocar que el corazón se dilate, pudiendo llevar a la
aparición de una hipertrofia excéntrica, con la consiguiente aparición de complicaciones
a nivel del gasto cardiaco.
Distensión de las venas del cuello:
Blase Carabello (2006) refiere que, al estar tan relacionadas las venas del cuello
al corazón a nivel de lo que es la aurícula derecha, y por tanto se puede reflejar la
presión en la vena del cuello, cuando hay un fallo del ventrículo derecho, se tarda mas
el mecanismo de Frank-Starling en realizar el establecimiento del gasto cardiaco, esta
disminución en el tiempo de compensación se eleva el volumen y la presión del
ventrículo derecho, lo que puede reflejar este gradiente hacia la aurícula derecha, y por
consiguiente la distensión de las venas del cuello.
Hepatomegalia:
Blase Carabello (2006), menciona que el incremento de la presión venosa
central, se puede reflejar en una congestión hepática que lleva al paciente, poco a poco
en un aumento del hígado, y que pudiera observarse un dolor hepático a la palpación,
esta misma complicación puede conllevar afectación a nivel de los espacios declives
con es el caso de el peritoneo, y los miembros inferiores.
Edema de las extremidades inferiores:
Suerta y Kirwood en el 2006, dicen que esta manifestación se ve más en los
pacientes con insuficiencia cardiaca derecha y para que pueda atribuirle a una ICC
2640 Blase Carabello, enfermedades cardiovasculares, 2006.
30
debe de haber distensión de la venas del cuello, lo que puede entenderse que es un
aumento de la presión diastólica del corazón derecho. 41 2727
Anthony Fauci (2008) dice que aunque las sintomatología pueden ser difícil de
identificar, y ser perceptible a veces por el individuo, especialmente la disnea y la
fatiga, porque el paciente disminuye su actividad, y que el mismo piensa que su pérdida
funcional es debido al deterioro de su edad. En individuos que presentan una
disfunción sistólica grave pudieran presentar síntomas debido a su disminución en el
gasto cardiaco, ya pre-medicados, como sería la fatiga profunda, presión del pulso
limitada, taquicardia, oliguria, y ausencia de sobrecarga de líquidos. 42 41,15
Estertores pulmonares:
En la insuficiencia cardiaca congestiva ocurre con mucha frecuencia la aparición
de esteatores pulmonares, en su mayoría inspiratorios crepitantes y húmedos, y
también la matidez con percusión de las bases pulmonares. Si es en el caso de que el
paciente curse con un edema pulmonar entonces pueden aparecer esteatores gruesos,
y sibilantes incluso inspiratorios. En algunos casos el paciente crónico con ICC, no
presenta esteatores debido tal vez a que hay aumento en el drenaje linfático 2828.
Edema cardiaco:
Este se observa en el paciente con ICC, en áreas de inclinación apareciendo
proporcional en ambas piernas, sobre todo en el la superficie pre-tibial, y tobillos de
pacientes ambulatorios y en las tardes, pacientes con mucho tiempo en cama se les
puede ver en la región sacra.
Hidrotórax y ascitis:
Suerta y Kirwood en el 2006, mencionaron que cuando hay un aumento de la
presión capilar pulmonar en la ICC, y el gradiente sanguíneo se refleja con una
trasudación de líquidos hacia las cavidades pleurales, que en el caso del hidrotórax
2741 Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.4142 Anthony Fauci. et al insuficiencia cardiaca congestiva 2005.
28
31
ocurre frecuentemente cuando hay una acentuada elevación de esta presión pleural en
ambos lechos venosos. Se observa más en la cavidad pleural derecha que la izquierda.
La ascitis ocurre por el mismo mecanismo siendo el aumento del gradiente y la
trasudación por el aumento de la presión de las venas hepáticas y las venas que
drenan el peritoneo. 43 2929
Anthony Fauci, et al (2005), refieren que aunque las sintomatología pueden ser
difícil de identificar, y ser perceptible a veces por el individuo, especialmente la disnea
y la fatiga, porque el paciente disminuye su actividad, y que el mismo piensa que su
pérdida funcional es debido al deterioro de su edad. En individuos que presentan una
disfunción sistólica grave pudieran presentar síntomas debido a su disminución en el
gasto cardiaco, ya pre-medicados, como sería la fatiga profunda, presión del pulso
limitada, taquicardia, oliguria, y ausencia de sobrecarga de líquidos. 44 42,17
Caquexia de origen cardíaco:
Suerta y Kirwood en el (2006), dicen que en la ICC, ocurre diferentes procesos
que ayudan a que el individuo se presente caquetico, como por ejemplo: los músculos
respiratorios aumentan su trabajo, además se eleva la necesidad de oxigeno dirigido
por un corazón hipertrofiado, que conlleva a el aumento del metabolismo. En estos
pacientes existe una sintomatología que favorece también a que esto ocurra como es el
caso de la anorexia, nauseas, vómitos. El daño producido por los digitalicos, el
descenso de la absorción intestinal, entre otros factores y los ya mencionados son los
que ayudan a que el paciente con ICC debute con caquexia cardiaca. 45
3030
Ictericia:
Según Anthony Fauci et. Al (2005)., mencionan que este sigue siendo un signo
crónico, y aparece por la modificación de la función hepática, favorecida por la
congestión hepática, y el daño hepatocelular, agregando la atrofia centro lobulillar, y
con el consiguiente aumento de las enzimas hepáticas. Existen ciertas manifestaciones
2943 Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.4244
Fauci s. et al insuficiencia cardiaca congestiva 2005.3045
Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.46 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2005.
47 Nieminen et al. Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda 2007
32
que podrían aparecer en los pacientes que cursan con ICC de forma crónica, por el
flujo sanguíneo disminuido, la piel se torna helada, descolorida, sudorosa. 46 43 3131
2.2.7 Diagnóstico.
Nieminen menciona que el diagnóstico de insuficiencia cardiaca está justificado
por la clínica y otros medios diagnósticos como es el caso de la ecocardiografía
doppler, electrocardiograma, radiografía de tórax, y biomarcadores. Un ECG normal no
es común en la insuficiencia cardíaca aguda. El ECG es capaz de identificar el ritmo, y
puede ayudar a determinar las causas de la insuficiencia cardíaca aguda y identificar
las condiciones de carga del corazón, en el caso de la radiografía del tórax, esta nos
ayuda a visualizarla presencia de enfermedades concomitantes sean estas cardíacas o
torácicas, en los análisis de laboratorio seria pertinente observar la gasometría arterial,
y el péptido natriurético auricular, este ultimo nos ayuda a entender si estamos frente a
una insuficiencia cardíaca congestiva. 47 44,18
Evaluación clínica:
Nieminen en el 2007, dice es muy valiosa la evaluación clínica sistemática del
trayecto sanguíneo periférico, llenado venoso y la temperatura periférica. El gradiente
de presión sanguínea que se crea en el ventrículo derecho para llenarlo, en una ICC
descompensada puede ser valorado a partir de la imposición venosa yugular central.
En la evaluación se puede valorar tanto la vena yugular interna como la externa. Con
respecto a la valoración del llenado ventricular izquierdo, la presión es evaluada con la
auscultación del tórax con lo que se encuentran en conjunto con esteatores húmedos
en los campos pulmonares. El manejo clínico de la gravedad de la congestión y el
43
31
44
33
derrame pulmonar debemos seguir midiendo su magnito a través de una radiografía de
tórax. 48
Es recomendable hacer una auscultación y palpación cardiaca buscando la
aparición de ruidos agregados tanto en los atrios y como los ventrículos (S3, y S4), y por
consiguiente es correcto determinar la propagación de la arteriosclerosis con la
valoración de la falta de pulso, y la aparición de soplos carotideos o abdominales, el
cual lo podemos notar mas en personas envejecientes.
Electrocardiograma (ECG):
Nieminen en el (2007), dice que en verdad regularmente no vamos a encontrar
un electrocardiograma normal, este nos puede orientar acerca de si hay uno una
dilatación ventricular, o atrial, así como de una perimiocarditis, un aumento de tamaño
de los ventrículos o de cualquier arritmia que son muy común en esta patología. 32
Radiografía de tórax e imágenes:
Skhiria en el (2010), menciona que con la radiografía de tórax, encontramos
hallazgos como la congestión y el derrame pulmonar, es por eso que se debe de hacer
de forma rutinaria. Se usa la gammagrafía, la tomografía de tórax, y otras pruebas de
imágenes para aclarar las enfermedades pulmonares, y determinar la presencia de un
embolismo pulmonar mayor.49 33 33 323245,32
33
3248 Nieminen et al. Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda 20074549 Skhiria, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisión sistemática de un campo empírico, 2010.
34
Entre los detalles ecocardiograficos que se pueden observar están:
Crecimiento del ventrículo derecho. Insuficiencia tricúspide.
Disfunción sistólica del ventrículo derecho. Hipertensión pulmonar
Cardiopatías congénitas Valvulopatias.
Cardiopatías izquierdas. Hipertrofia del ventrículo derecho.
Cuadro # 5, Tomado y modificado de Mehdi Skhiria, en su articulo: Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una
revisión sistemática de un campo empírico, 2010.
El mismo autor refiere que en el caso de la resonancia magnética (RM), muestra
una ayuda muy prudente en el caso de la descripción de la estructura y función del
corazón derecho. Es útil para una valoración precisa de la insuficiencia valvular, y en el
caso que se necesite hacer algún procedimiento quirúrgico con fines de exploración.
Nos sirve también la RM para establecer un pronóstico de la hipertensión arterial
pulmonar, donde se evalúa la distensión pulmonar y el volumen telediastólico del
ventrículo derecho. Para estudiar la enfermedad pulmonar tromboembolica crónica,
malformaciones arteriovenosa complejas o defectos cardiacos congénitos, es bueno
pensar para esto el estudio de la angiografía mediante resonancia magnética,
angiografía con tomografía axial computarizada, o un cateterismo.
Indicaciones de cateterismo derecho:
Determinar la impedancia o la resistencia vascular
pulmonar.
Cateterismo: Precisiones pulmonares.
La fracción del cortocircuito del gasto cardiaco.
Vasorreactividad pulmonar.
Figura #1, Fuente: Tomado y modificado de Mehdi Skhiria, en su artículo: Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una
revisión sistemática de un campo empírico, 2010.
35
Ecocardiograma:
Skhiria (2010), refiere que la ecocardiografía doppler, permite visualizar el
funcionamiento ventricular derecho e izquierdo de forma local o global, su
configuración, la fisiología valvular, y la identificación de enfermedades pericárdicas.
Es también imprescindible para cuantificar el gasto cardiaco, por parte de la curva de
velocidad de eyección aortica y pulmonar, así como evaluación de las presiones
arteriales pulmonares. 50 43
Criterios diagnósticos de la insuficiencia cardíaca:
Gómez, Caballero (2007), estableció usar estableció usar los resultados del
interrogatorio y el examen físico de los pacientes con ICC, para crear unos modelos
que favorecen como criterios en el diagnóstico de la ICC, estos patrones utilizan como
método de puntuaciones los signos y síntomas de la ICC. En la actualidad se han
utilizados diferentes sistemas de los que se mencionan: framingham score, Boston
score, gothemburg, NHANES, Duke score. EL que más se utiliza para estudios
estadísticos es el de Boston, pero el que más conocemos es el de Framingham. Este
último ha demostrado ser mas especifico que los otros modelos. 51 46 20
Criterios de Boston:
Skhiria, en el 2010, Se baso en tres categorías, a) Historia clínica b) Examen
físico, c) Radiografía de tórax. Cada categoría tiene una puntuación de 4, para un total
de 12 puntos. Se designara afirmativo un valor entre 8-12 puntos, probable entre 5-7
puntos, y menos de 4 se considera incierto. 5247
3 50 Skhiria, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisión sistemática de un campo empírico, 2010.
4651 Gómez, Caballero, insuficiencia cardiaca: ¿diagnostico clínico o analítico? 2007.47 52
Skhiria, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisión sistemática de un campo empírico, 2010.
36
Criterio. Puntuación.
1) Historia clínica:
Disnea de reposo.
Ortopnea.
Disnea paroxística nocturna.
Disnea mientras pasea.
Disnea mientras sube.
4
4
3
2
1
2) Examen físico:
Alteración de la frecuencia cardiaca (FC), un punto si la FC: 91-110 l/m, y
dos puntos si la FC es ˃ 110 l/m.
Ingurgitación yugular , 2 puntos si es ˃ 6 cms H20, 3 puntos si es ˃ de 6
cms H20 mas edema de miembros inferiores y hepatomegalia.
Crepitantes, un punto si es en las bases, y dos puntos si aparece mas
que en bases.
Sibilancias
Ruido agregado (R3).
1 ó 2
2 ó 3
1 ó 2
3
3
3) Radiografía de tórax.
Edema pulmonar alveolar.
Edema pulmonar intersticial.
Derrame pleural pulmonar
Indice cardiotorácico ˃ 0.50
Redistribución vascular
4
3
3
3
2
Tabla # 1, Fuente: tomado y modificado de Gómez, Caballero, Montiel, insuficiencia cardiaca ¿Diagnostico clínico o analítico? 2007
Criterios de Framingham
37
La presencia de 2 criterios mayores, o de 1 criterio mayor o dos criterios
menores hacen el diagnostico de insuficiencia cardiaca, pero, si aparece un criterio
menor y no es explicable por otra enfermedad entones pensamos en ICC.53 3636
Criterios mayores. Criterios menores
Disnea paroxística nocturna.
Ingurgitación yugular.
Esteatores.
Cardiomegalia por Rx. de tórax.
Tercer ruido.(galope)
Edema agudo del pulmón.
Presión venosa central ˃16 cms H20.
Reflejo hepatoyugular.
Tiempo de circulación ˃ 25 seg.
Edema pulmonar, viceromegalia o
cardiomegalia en la autopsia.
Pérdida de más de 4.5kg, de peso tras 5 días
de tratamiento diurético.
Taquicardia.
Edema bilateral de tobillo.
Disnea.
Hepatomegalia.
Derrame pleural.
Tos nocturna.
Descenso de la capacidad vital desde el
máximo valor previo documentado.
Cuadro # 6, Fuente: tomado y modificado de Gómez, Caballero, Montiel, insuficiencia cardiaca ¿Diagnostico clínico o analítico? 2007
2.2.8 Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
Fauci en el 2008, menciona que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
congestiva es uno de los mas tediosos por contar con un sin número de fármacos
encargados de preservar distintas funciones para beneficio del corazón. El tratamiento
se basa en dos grandes pilares: un pilar no farmacológico y un pilar farmacológico.
Dicho tratamiento va a depender de la clasificación de la NYHA. Para los pacientes con
clase funcional I, que permanecen asintomáticos, el tratamiento se encamina ha
3653 Skhiria, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisión sistemática de un campo empírico, 2010.
38
disminuir los efectos neurohormonales, para así evitar mas daño al corazón. Mientras
que para los pacientes con clase funcional II-IV que poseen sintomatología el
tratamiento es más paliativo para mejorar edema, evitar la progresión y que con esta
llegue la muerte. Aparte de la antes mencionado se ha diferenciado el tratamiento en
pacientes que poseen la fracción de eyección disminuida y los que la conservan.
Una buena estrategia terapéutica para el paciente consta de tres componentes
importantes: el médico, el paciente y los familiares. Si estas trabajan juntos entre si
habrá una mejora significativa para el paciente.54 3737
Médico
Paciente Familiares
Figura 2. Equilibrio para la estrategia terapéutica del paciente con ICC.
2.2.9 Tratamiento no Farmacológico.
El tratamiento no farmacológico se aplica a todo paciente que padezca de ICC
sin importar que conserve o no la fracción de eyección. Se basa en remodelar el estilo
de vida de los pacientes, solo si este es dañino para los mismos. Esto se lleva a cabo
mediante algunas medidas generales, cambiando la alimentación y variando las
actividades físicas.
Medidas generales.
3754 Anthony Fauci A., et al, Medicina Interna, Harrison, 2008.
39
El médico debe saber si el paciente tiene alguna patología concomitante, para
tratarla y evitar al máximo las molestias añadidas y el estrés resultante de ellas. El
paciente debe evitar el esfuerzo físico que le exacerbe el cuadro y además de esto
cuidarse de temperaturas extremas. Se debe prevenir las infecciones que empeoren el
cuadro, especialmente las infecciones de las vías respiratorias. Se recomienda que se
evite el consumo de alcohol, el tabaquismo y otras drogas. También la educación juego
un papel preponderante en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, debe orientarse
tanto al paciente como a los familiares sobre la importancia de la obediencia al
esquema terapéutico.55 48
Alimentación correcta.
Se sabe que los alimentos altos en sal aumentan el edema, por tanto deben
evitarse el consumo desmedido de la misma. Además el exceso de grasa puede
empeorar el cuadro provocando daños al sistema circulatorio. No se recomienda la
restricción de líquidos en pacientes asintomáticos, a menos que el paciente tenga el
sodio bajo en la sangre (hiponatremia), fuera de eso el paciente puede consumir
líquidos.
Actividad física.
Se ha demostrado que es beneficioso para el paciente el ejercicio físico
moderado, como las caminatas y la bicicleta estacionaria en un periodo prudente de
tiempo. Se debe restringir la actividad física intensa por sus efectos dañinos al corazón.
2.2.10 Tratamiento Farmacológico.
El tratamiento farmacológico se basa en la capacidad del corazón como bomba
de eyección, por esta razón el esquema terapéutico se va a dividir en dos grandes
grupos:
Tratamiento en pacientes que tengan fracción de eyección disminuida (menos de
40 porciento)
4855 Anthony Fauci, Medicina, 2008.
40
Diuréticos: Medicamentos que disminuyen la retención de sal evitando la
congestión.
Son la base del tratamiento. Todos los diuréticos sin excepción de uno,
disminuyen los niveles sal en sangre a través de la eliminación de sodio por los
riñones, pero no todos tienen la misma potencia para lograrlo. Los beneficios que
aporta la incorporación de estos fármacos en el tratamiento de la ICC son la
disminución del edema, de la disnea, de la ortopnea, entre otros síntomas
dependientes de la retención de líquidos.56 49
Dosis recomendadas de los diuréticos en usuarios con ICC
Diurético Dosis estándar Dosis máxima
Furosemida 20-40 mg una o dos
veces al día
400 mg por día
Torsemida 10-20 mg una o dos
veces al día
200 mg por día
Bumetanida 0.5-1.0 mg una o dos
veces al día
10 mg por día
Hidroclorotiazida 25 mg una vez al día 100 mg por día
Cuadro 7.Tomado y modificado Anthony S. Fauci et al, Harrison Medicina interna 2008, edició17.
Inhibidores de ECA. Fármacos que evitan la activación excesiva del sistema
renina-angiotensina-aldosterona. Estos fármacos inhiben la enzima que convierten la
angiotensina I a angiotensina II. Además son inhibidores de la cinasa II, esto aumenta
la bradicinina que a la vez favorece la inhibición de la angiotensina. Dentro de los
beneficios de estos fármacos están: la remodelación del ventrículo izquierdo, la mejora
de los síntomas y prolongan la vida del paciente. Estos deben iniciarse a dosis bajas y
luego de iniciado los diuréticos, ya que la retención de líquidos puede disminuir los
efectos de los IECA. Entre sus efectos adversos están la tos, angioedema y
manifestaciones dermatológicas.
IECA Dosis estándar Dosis máxima
4956 Anthony Fauci, Medina Interna, 2008.
41
Captoprilo 6.25 mg cada 8 horas 50 mg cada 8 horas
Enalaprilo 2.5 mg cada 12 horas 10 mg cada 12 horas
Lisinoprilo 2.5-5.5 mg cada 24
horas
20-35 mg cada cada 24
horas
Ramiprilo 1.25-2.5 mg cada 12
horas
2.5-5.0 mg cada 12
horas
Trandolaprilo 0.5 mg cada 24 horas 4 mg cada 24 horas
Cuadro 8.Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison. Medicina interna, 2008, edición 17.
Los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB). Fármacos que
bloquean los efectos de la angiotensina II sobre los receptores tipo 1 de angiotensina.
Estos inhiben el sistema renina-angiotensina pero por el mecanismo antes mencionado
y por tales razones tienen el mismo efecto que los IECA.
ARB Dosis estándar Dosis máxima
Vasartán 40 mg cada 12 horas 160 mg cada 12 horas
Candesartán 4 mg una vez al día 32 mg una vez al día
Irbesartán 75 mg una vez al día 300 mg una vez al día
Losartán 12.5 mg una vez al día 50 mg una vez al día
Cuadro 9Tomado y modificado Anthony S. Fauci et al, Harrison. Medicina interna edición 17.
Betabloqueadores. Fármacos que bloquean los receptores adrenérgicos beta
Estos interfieren con los efectos dañinos de la activación prolongada del sistema
adrenérgico. Este fármaco fue el principal avance para los pacientes con ICC crónica.
Combinados con IECA poseen los mismos beneficios pero potencializados. También
deben iniciarse a dosis baja y luego incrementarla.
42
Betabloqueadores Dosis estándar Dosis máxima
Carvedilol 3.125 mg cada 12 horas 25-50 mg cada 12 horas
Bisoprolol 1.25 una vez al día 1o mg una vez al día
Metaprolol 12.5-25 mg una vez al
día
Dosis ideal
Cuadro 10.Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison Medicina interna 2008, edición 17.
Antagonistas de la Aldosterona. Fármacos ahorradores de potasio.
Aunque estos fármacos son diuréticos ahorradores de tiene otros efectos
beneficiosos porque bloquean los efectos de la aldosterona. Los IECA inhiben
transitoriamente la aldosterona, no son efectivos para la ICC crónica ya que con el
tiempo se restablece la aldosterona. Pero con los antagonistas de aldosterona no
sucede de esta manera. Se inicia con dosis bajas y luego se aumentan. El principal
efecto adverso es la hiperpotasemia que pone en riesgo la vid del paciente.
Antagonistas de
la aldosterona
Dosis estándar Dosis máxima
Espironolactona 12.5-25 mg una vez al
día
25-50 mg una vez al día
Eplerenona 25 mg una vez al día 50 mg una vez al día
Cuadro 11.Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison Medicina interna 2008, edición 17.
Digitálicos. Fármaco que mejoran la función ventricular.
Esto fármaco es de elección cuando el paciente se mantiene sintomático durante
el tratamiento. Mejora la función del ventrículo izquierdo al causar un efecto inotrópico
positivo, que aumenta la fuerza de bombeo del musculo. Es efectivo cuando el paciente
cursa con una fibrilación auricular conjuntamente.
43
Digitálicos Dosis estándar Dosis máxima
Digoxina 0.125 mg una vez
al día
<0.375 mg en el
día
Cuadro 12.Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison Medicina interna de Harrison 2008, edición 17.
Anticoagulantes y Antiagregantes. Fármacos que evitan la formación de trombos.
Estos fármacos son beneficiosos para los pacientes con riesgo de
tromboembolismos arterial o venoso y fibrilación auricular, evitando así el infarto al
miocardio y con ello la muerte.
Anticoagulantes Dosis estándar Dosis máxima
Warfarina 5 a 20 miligramos diarios, en
promedio 10 miligramos el
primer día.
Acido acetilsalicílico 75-81 mg una vez al día
Cuadro 13.Tomado y modificado de Anthony S. Fauciet al, Harrison Medicina interna 2008, edición 17.
Antiarrítmicos. Fármacos que evitan las arritmias cardíacas
Estos fármacos son efectivos para mantener el ritmo sinusal y para las arritmias
supraventriculares. Cuando este medicamento se le introduce al tratamiento se debe
bajar en un 50% la dosis de digoxina y warfarina, porque e este aumenta las
concentraciones de estos y prolonga la Razón Internacional Normalizada.
1. Tratamiento en pacientes que conserven la fracción de eyección (mayor de 40)
El tratamiento en el paciente que conserva la fracción de eyección se basa
mayormente en medidas generales, siendo innecesario el tratamiento medicamentoso
y los dispositivos en estos pacientes. Solo se requiere de tratamiento farmacológico
cuando el paciente tiene una enfermedad de base como la hipertensión arteria o
isquemia miocárdica. Se pueden utilizar fármacos que controlen la disnea como los
betabloqueadores, ACE y ARB.
44
2.2.11 Tratamiento Quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico es la última elección ante la falla del tratamiento
farmacológico. Estas son tomadas en cuanta para mejorar la circulación y tratar de
prolongar el tiempo de vida del paciente. Entre las intervenciones mecánicas se cuenta
con las siguientes. 57 4040.
Dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo.
Globo de contrapulsación intraaórtica.
Trasplante cardíaco.
Dispositivos para el tratamiento.
Marcapasos biventriculares. 33 por ciento de los pacientes con insuficiencia
cardiaca tiene una prolongación del complejo QRS > 120 ms, lo que provoca
contracciones ventriculares asincrónicas, trayendo graves consecuencias como llenado
ventricular defectuoso, prolongación de la insuficiencia mitral, entre otros. El
tratamiento de re-sincronización cardiaca hace que los ventrículos se coordinen mejor
en el momento de la contracción y aminora los daños. Este dispositivo se recomiendo
en pacientes con complejo QRS >120 ms y fracción de eyección < 35 por ciento y el
aquellos que a pesar del buen tratamiento se mantienen sintomáticos.
Desfibriladores cardíacos implantables. Está indicado en pacientes con ICC
clase funcional II-IV que tengan una fracción de eyección < 30-35% juntamente con el
tratamiento medicamentoso óptimo..
Trasplante cardiaco. No todos los pacientes aplican para esta. En
pacientes ancianos y con enfermedades agresivas y crónicas (diabetes, cáncer,
accidentes cerebro-vasculares, entre otras) se recomienda que las medidas a
seguir sean paliativas hasta que el paciente muera. Por otro lado existe un grupo
de pacientes que se puede elegir para el trasplante de corazón.
4057 Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.
45
Criterios para trasplante cardiaco.
Los criterios de inclusión varían en cada centro. Según Anthony Fauci, entre ellos
figuran:
Pacientes jóvenes.
Que no tengan enfermedad crónicas (diabetes, anemias, entre otras).
Que no sean obesos.
Que no tengan enfermedades agresivas (cáncer).
La actualización más reciente de la ISHLT de Estados Unidos reporta una tasa de
supervivencia de 76-83 por ciento, entre uno a tres años luego de la operación, donde
se puede llegar a 10 años de sobrevida. 58 50
2.2.12 Pronóstico de Insuficiencia Cardíaca Congestiva
García y Sánchez (2005) plantearon que el pronóstico de los pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es similar al de los pacientes oncológicos, es
decir desfavorable, Interviniendo un sin números de variables en este. La insuficiencia
cardíaca genera una de las mayores cantidades de reingreso hospitalario al año,
siendo también el reingreso un indicador de mal pronóstico para el paciente.
A pesar del respeto al tratamiento de la insuficiencia cardíaca, de las medidas
generales tomadas adecuadamente y de la prevención de los factores predisponentes
a mal pronóstico, se ha podido ver durante los años de estudio y en el internado de
medicina, en diferentes centros de salud, incluyendo el hospital José María Cabral y
Báez, la evolución desfavorable y a la vez inevitable de la ICC. Esto es debido a que en
los factores de mal pronóstico existen los no modificables, estos son los que el paciente
no puede controlar. Se podría decir que la prevención en la edad joven de las causas
que llevan a insuficiencia cardíaca congestiva, es lo más eficaz para evitarla, porque
una vez el paciente es diagnosticado con esta patología, su pronóstico es incierto.59
4141
5058 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008.41 59
García-Sánchez, Historia natural de la insuficiencia cardíaca. Pronóstico y comorbilidad,2006
46
Según Boix, Almanzar y Medrano (2002) la tasa de mortalidad es directamente
proporcional con la edad de paciente. Esto se debe entre otras cosas a la disfunción
fisiológica de varios mecanismos compensadores en el organismo, como el sistema
nervioso. Hablar del factor edad en insuficiencia cardiaca es sobreabundar en lo que ya
se sabe. Debido a que la edad está incluida en la gran mayoría de los factores de mal
pronóstico de otras enfermedades, no es de extrañarse que sea determinante también
en la ICC. Siendo que la insuficiencia cardiaca es una patología que compromete toda
la economía del organismo, en edad avanzada, por la fisiología de la misma, resulta
letal.60 424251,24
2.2.13 Factores de Riesgo de Reingreso Frecuente en Pacientes con
Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
Los factores de la rehospitalización de los pacientes con insuficiencia cardiaca
son varios y a través de un sin número de estudios en diferentes países se han podido
identificar. Como varias veces se ha señalado, la gran mayoría de ellas pueden ser
modificadas por el paciente, solo si este cuenta con el apoyo médico y de sus
familiares.61 52
Algunos autores sostienen que los factores que llevan al paciente a una
rehospitalización pueden ser modificables y no modificables. Por tal motivo es propicio
mencionar los factores que llevan al paciente al reingreso y describir brevemente las
más importantes.
Factores modificables: estas corresponden a la gran mayoría y a las que provocan
más daño al paciente por su agresividad al organismo. .
42 60 Boix R, Almansar et al, Mortalidad por insuficiencia cardíaca en España, 1977-1998, 2002.51
5261 Conthe P, Vilardell M. Medicina Interna y enfermedades prevalentes. El caso de la insuficiencia cardíaca. 2002
47
Dentro de estas se encuentran:
Abandono del tratamiento farmacológico o dosis inadecuada: el abandono
del tratamiento significa dejar que los síntomas y signos tomen posesión nuevamente
del paciente, y es aquí donde entra el juego la descompensación de la insuficiencia
cardiaca congestiva y esta lleva al paciente a una inevitable hospitalización. Además
si no se sigue la dosis óptima para que el medicamento surja efecto, se van a
manifestar de igual modo los síntomas. Es por ello que se hace necesario que el
paciente siga al pie de la letra su tratamiento, ya que este le asegura al paciente su
mejora. 62 4343
Dieta inadecuada: una dieta inadecuada para el paciente es letal. En la diete
se encuentran diferentes elementos que alteran de una manera u otra la insuficiencia
cardiaca congestiva. Ingerir grandes cantidades de sal hace que el individuo retenga
sal y que con esto aumente la volemia y contribuya a empeorar la hipertensión arterial.
Reagudización de otras enfermedades concomitante: bajo este título se
hace mención de varias factores que llevan al paciente a un reingreso seguro, y se
abarcaron aquí por ser varias enfermedades concomitantes las que se convierten en
causa de reingreso. Dentro de estas patologías figura la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), que tiene una alta prevalencia y sus síntomas son muy
parecidos a los de la insuficiencia cardiaca, dificultándose la especificidad y tratamiento
de esta, ya que hay fármacos que convienen a la insuficiencia cardiaca, mas no a la
EPOC, como es el ejemplo de los IECA, que producen tos.
Por otro lado está la Diabetes Mellitus que al igual que la ICC afecta casi toda
la economía del cuerpo. La descompensación de la diabetes lleva a descompensación
de la ICC porque la diabetes afecta los pequeños vasos y provocan trastornos
metabólicos que llevan al paciente a disfunción diastólica. Además la Diabetes lleva a
insuficiencia renal y esta es mal pronóstico para la ICC. La enfermedad
cerebrovascular suele acompañar a la insuficiencia cardíaca por compartir mecanismos
patológicos en común, como la hipertensión arterial. Un paciente que presente este
evento lleva sin lugar a dudas a una intervención hospitalaria. La hipertensión arterial
4362 Conthe P, Vilardell M. Medicina Interna y enfermedades prevalentes. El caso de la insuficiencia cardíaca. 2002
48
descompensada trae consigo reaparición de síntomas o, si están presentes,
exageración de ellos. Además desencadena una serie de mecanismos que llevan a
empeoramiento de la ICC.
Obesidad: la obesidad forma parte como factor de riesgo de casi todas las
enfermedades por sus complicaciones y en este caso no es de extrañarse que cause
sus estragos en la insuficiencia cardíaca. En lo que tiene que ver con la patología en
cuestión es un factor de riesgo independiente. El organismo como mecanismo
compensatorio aumenta al volumen sanguíneo para satisfacer las demandas
económicas, con ello aumenta el volumen diastólico y el gasto cardíaco y a
consecuencia ocurre una hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo. Por tales
razones un individuo que baja de peso, mejora su función cardiaca y mejora la
sintomatología de la insuficiencia cardíaca congestiva.
Nivel socioeconómico bajo: está por demás decir todo lo que implica el nivel
de pobreza para la calidad de vida del paciente. En este caso los individuos mas
desfavorecidos para el pronóstico de la insuficiencia cardiaca congestiva, son los de un
nivel socioeconómico bajo. Muchas veces el que el paciente cumpla con esta condición
implica un mal cumplimiento del tratamiento, por la precariedad de los recursos, una
medio ambiente desfavorable, un incumplimiento de la dieta asignado. Este factor de
riesgo tan importante puede desencadenar casi todos los factores antes mencionados
por su gran influencia en la vida del paciente. 63 4444
Clima: aunque no se han publicado muchos estudios en relación al clima y la
insuficiencia cardiaca, los que han tratado este tema concluyen que durante el invierno
aumenta el número de reingresos de los pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva. Esto se debe a que durante los meses invernales hay un mayor aumento
en la ingesta de alimentos ricos en sal, una mayor incidencia en infecciones
respiratorias, mayor contaminación atmosférica, episodios de arritmias más a menudo,
4463 Montes, Rey; Mediero, González; Pérez; del Campo, et al, Variaciones estacionales en la hospitalización y mortalidad por insuficiencia cardiaca
crónica en Vigo, 2001.
49
los efectos directos sobre el organismo que tiene la temperatura baja, como
vasoconstricción, etc.64 4553
Factores no modificables: estos factores son inevitables por parte del paciente,
aunque estos no sean muchos, no dejan de causar terribles daños al paciente. No se
abundara mucho en ellas porque al no ser modificables, escapan de nuestro objetivo
general. Entre ellas tenemos la edad, el sexo y la raza.
4564 . L. Alonso Martínez, B. Llorente Díez, M. Echegaray Agara, M. A. Urbieta Echezarreta, C. González Arencibia, reingreso hospitalario en
Medicina Interna. Hospital de Navarra. 2001.53
50
CAPITULO III. VARIABLES, OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES Y
DISEÑO METODOLOGICO
51
52
3.1 VARIABLES
Variable dependiente.
Factores de riesgo
Variables Independientes.
Características Socio demográfica.
Numero de reingreso.
Factor de riesgo más frecuente.
Patologías asociadas.
53
3.2 OPERACIONALIZACIÓN DE LA VARIABLE.
Variables Definición Indicador Escala
Edad Tiempo de vida en años de una
persona desde el nacimiento hasta la
actualidad
Años
cumplidos
40-49 años.
50-59 años.
60-69 años.
70-79 años.
80 años.
Sexo Estado fenotípico que diferencia al
macho de la hembra
Distanciación
entre hembra y
varón
Femenino
Masculino
Procedencia Lugar de residencia actual del usuario Según refiera el
usuario
Urbano
Rural
Periférico
Nivel
socioeconómico
Grado de desarrollo económico y social
de un individuo
Según refiera el
usuario
Clase alta
Clase media
Clase baja
Clase muy baja.
Nivel académico Logro académico de un individuo Ultimo nivel
aprobado
Analfabeto.
Primario incompleto.
Primario completo.
Media
Universitario
Numero de
reingresos
Total de reingresos en pacientes dados
de alta duran te el tiempo de estudio
Numero de
reingresos al
tiempo de la
investigaciones
De 1 a 3 reingresos
De 4 a 6 reingresos
De 7 a 9 reingresos
reingresos.
más de 10 reingresos
Edad media Es el promedio de años calculados a
partir del intervalo de edad de los
usuarios objetos de investigación
Edad media
calculada
40 a 49 años
De 50 a 59 años
60 a 69 años.
70 a 79 años.
54
80 años.
Factor de riesgo
más común
Condición que puede aumentar
la probabilidad de padecer o empeorar
un daño ya establecido
Factor
mas común entre
las historias de lo
usuarios en la
investigación
1) Sexo
2) Procedencia
.
3) Clase
socioeconómica baja.
4) Nivel académico
5) Numero de
reingreso
6) disponibilidad del
fármaco
Causas de
reingreso
Síntoma o signo que llevaron al
paciente al reingreso
Síntoma
que presento el
paciente al
momento de su
reingreso
1) Disnea
2) Edema de miembros
inferiores
3) Ascitis
4) Disnea paroxística
nocturna
Patologías
asociadas
Enfermedad que curse
concomitantemente con la patología a
investigar.
Patología mas
asociada entre
las historias de
lo usuarios en la
investigación.
1) Arteriopatia
coronaria.
2) Infarto miocárdico.
3) Isquemia
miocárdica.
4) Sobrecarga crónica
55
de presión.
5) Hipertensión
6) Valvulopatia
obstructiva.
7) Sobrecarga crónica
de volumen.
8) Valvulopatia con
insuficiencia.
9) Cortocircuito
intracardiaco (de
izquierda a derecha).
10) Miocardiopatía
dilatada no isquémica.
11) Trastornos
familiares/genéticos.
12) Trastornos
infiltrativos.
13) Daños inducidos
por toxico/fármacos14)
Trastornos
metabólicos.
15) Vírica.
16) Enfermedad de
Chagas.
17) Trastorno del ritmo
y la frecuencia.
18) Bradiarritmias
crónicas.
56
3.3 DISEŇO METOLÓGICO.
3.3.1 Tipo de Estudio
El estudio corresponde a un diseño observacional, descriptivo, de colección
prospectiva, de corte transversal, de los Factores de Riesgo para Reingresos
Frecuentes en Pacientes de 40-80 años de edad, con Insuficiencia Cardíaca
Congestiva. Área de Cardiología. Hospital Regional Universitario José María Cabral y
Báez. Enero –julio 2012.
3.3.2 Demarcación Geográfica
Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, ubicado en la avenida
27 de febrero, esquina sabana larga, Santiago de los Caballeros, Santiago, República
Dominicana. Esta limitado al norte por, Utensilios Médicos Domínguez, al sur por,
Hospital Docente Centro Médico SEMMA, al este por, el Hospicio San Vicente de Paul
y al oeste por, Tienda Plaza Lama.
3.3.3 Tiempo de realización
Periodo Enero – Julio del Año 2012
3.3.4 Universo
El universo estuvo compuesta por 90 usuarios con insuficiencia cardíaca
congestiva, reingresados al área de cardiología de Hospital Regional Universitario José
María Cabral y Báez año 2012.
3.3.5 Muestra
Se tomó una muestra de 78 pacientes reingresados entre 40-80 años de edad
con insuficiencia cardíaca congestiva en el área de cardiología, del Hospital Regional
Universitario José María Cabral Báez, de los cuales solo colaboraron con la
investigación 78 pacientes.
M= K 2 *P*Q*N e2 *(N-1) + k2 *p*q
57
Donde:
N= 90 pacientes K= Nivel de confianza de (1.96%) P= Valor no probabilístico 0.50 P= Valor probabilístico 0.50 e= Error de 0.04 M= 78 pacientes
3.3.6 Criterios de Inclusión
Serán incluidos
1. Todos los pacientes de 40 a 80 años de edad reingresado por Insuficiencia
Cardíaca Congestiva descompensada, en el servicio de cardiología del Hospital
Regional Universitario José María Cabral y Báez.
2. Todos los pacientes dispuestos a colaborar.
3.3.7 Criterios de Exclusión
Sera excluido de la investigación:
1. Todo paciente que no pertenezca al rango de edad de 40 a 80 años.
2. Todo paciente que se encuentra en el área de cardiología pero que padezca la
patología en investigación.
3. Todo paciente que se niegue a colaborar o participar de la investigación.
3.3.8 Fuente de Información.
Usuarios con Diagnostico de insuficiencia cardíaca congestiva reingresados, en
el Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, enero – junio 2012.
3.3.9 Procedimiento y Técnica de Recolección de Datos.
Para la recolección de la información se envió una carta de solicitud de permiso
al Director del Centro hospitalario, al jefe del comité de enseñanza y al encargado del
servicio de cardiología para obtener la autorización para realizar la búsqueda de los
datos sobre la investigación. Luego de obtenido el permiso se construyó un
cuestionario conteniendo 14 preguntas para hacer el levantamiento de la información
58
para ser aplicados usuarios seleccionados. Luego de elaborado el instrumento se
procedió a validarlo con otros usuarios con las mismas patologías, pero ingresado en
otro centro de salud de la provincia, diferentes a los que participaron en la
investigación. Para llevar a cabo el proceso de recolección de los datos de los usuarios
se les solicitó permiso mediante solicitud por escrito de consentimiento informado.
Aprobado el consentimiento informado los sustentantes procedieron a su aplicación
definitiva.
3.3.10 Procedimiento de Análisis de los Datos
Después de recopilados los datos se procedió a realizar un análisis minucioso
de cada uno de los indicadores medidos, con el fin de dar a conocer o resaltar los
valores más sobresaliente. Para ello, se tabularon los resultados obtenidos, con la
ayuda de una tabla dinámica, creada a base de fórmulas en Excel. Con la finalidad de
clasificar estos datos en tablas presididas por tres columnas las cuales contienen:
opciones, frecuencia y porcentaje. Esto ayudó al análisis de los resultados en forma
individual, es decir, pregunta por pregunta, ya que, cada interrogante del cuestionario
posee una tabla con las características mencionadas, lo que facilito la redacción de una
breve interpretación de los datos contenidos en ésta. Escrutinio a través del the
plagiarism Checker, y viper anti-plagiarism.
3.3.11 Unidad de Análisis
Los usuarios con Insuficiencia cardíaca congestiva de 40-80 años de edad, que
fueron reingresado al área de cardiología frecuentemente.
3.3.12 Principio Ético y Bioéticos
En todo el proceso de recolección e información de datos se siguieron las
normas éticas y bioética como consentimiento informado, confidencialidad de los datos,
omisión de los nombres en los cuestionarios anónimos y respeto a la individualidad
59
CAPITULO IV. RESULTADOS, DISCUSIÓN, CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
60
4.1 RESULTADOS.
Cuadro # 1
Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 años de edad con
Insuficiencia cardíaca congestiva del área de cardiología del Hospital Regional
Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012.Según edad.
Edades No. De casos. Porciento.40-49 años 20 26%50-59 años 12 15%60-69 años 30 38%70-79 años 16 21%
Total 78 100Fuente: Cuestionario de recolección de datos Aplicados.
Gráfico # 1.
40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años 80 años
26%
15%
38%
21%
0%
Fuente: Cuadro #1
61
CUADRO # 2
Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 años de edad con
Insuficiencia cardíaca congestiva del área de cardiología del Hospital Regional
Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según Sexo.
Sexo No. De casos PorcientoFemenino 41 53%Masculino 37 47%
Total 78 100Fuente: Cuestionario de recolección de datos Aplicados.
Gráfico # 2.
53%
47%
Femenino Masculino
Fuente cuadro # 2
62
Cuadro # 3
Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 años de edad con
Insuficiencia cardíaca congestiva del área de cardiología del Hospital Regional
Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según
Procedencia.
Procedencia No. de casos Porciento.Urbana 25 32%Rural 45 58%
Periférica 8 10%Total 78 100
Fuente: Cuestionario de recolección de datos Aplicados.
Gráfico # 3.
Urbana Rural Periférica
32%
58%
10%
Fuente: Cuadro #3
63
Cuadro # 4
Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 años de edad con
Insuficiencia cardíaca congestiva del área de cardiología del Hospital Regional
Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según la Clase
Económica.
Clase económica No. de casos Porciento.Media 30 39Baja 48 61Total 78 100
Fuente: Cuestionario de recolección de datos Aplicados.
Gráfico # 4.
Alta. Media Baja
0%
39%
61%
Fuente: Cuadro # 4
64
Cuadro # 5
Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 años de edad
con Insuficiencia cardíaca congestiva del área de cardiología del Hospital
Regional Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según el
Nivel Académico.
Nivel académico Número de casos PorcientoAnalfabeto. 10 13
Primario incompleto. 30 38Primario completo. 20 26Media 10 13Universitario 8 10Total. 78 100
Fuente: Cuestionario de recolección de datos Aplicados.
Gráfico # 5
13%
38%
26%
13%10%
Analfabeto. Primario incompleto. Primario completo.Media Universitario
Fuente: Cuadro No. 5
65
Cuadro # 6
Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 años de edad con
Insuficiencia cardíaca congestiva del área de cardiología del Hospital Regional
Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según el Número
de Reingreso.
No. de Reingreso No. de casos Porciento.1-3 reingreso 35 45%4-6 de reingreso 30 38%7-9 reingreso 13 17%Total 78 100
Fuente: Cuestionario de recolección de datos Aplicados.
Gráfico # 6.
45%
38%
17%
1-3 reingreso 4-6 de reingreso7-9 reingreso Mas de 10 reingreso
Fuente: Cuadro # 6
66
Cuadro # 7
Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 años de edad con
Insuficiencia cardíaca congestiva del área de cardiología del Hospital Regional
Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según las causas
más comunes.
Causas más comunes No. de casos Porciento.Disnea paroxística Nocturna 41 53%Disnea 48 62%Edema de miembros inferiores 47 60%Ascitis 30 38%Otros 32 41%
Fuente: Cuestionario de recolección de datos Aplicados.
Gráfico # 7.
Disnea paroxística Nocturna DisneaEdema de miembros inferiores Ascitis Otros
53%
62% 60%
38%41%
Fuente: Cuadro # 7
67
Cuadro # 8
Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 años de edad con
Insuficiencia cardíaca congestiva del área de cardiología del Hospital Regional
Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según la
Patologías Asociadas a reingreso.
Patologías Asociadas a reingresos No. de casos Porciento.Hipertensión Arterial 45 58%Valvulopatia Obstructiva 35 45%Infarto al miocardio 38 49%Miocardiopatía dilatada no isquémica 28 36%Otros 26 33%
Fuente: Cuestionario de recolección de datos Aplicados.
Gráfico # 8.
Hiperten
sión Arte
rial
Valvulopati
a Obstr
uctiva
Infarto al
miocar
dio
Miocardiopatí
a dila
tada n
o isquém
icaOtro
s
58%
45% 49%
36% 33%
Fuente: Cuadro # 8
68
4.2 DISCUSIÓN
En el análisis de la discusión de la presente investigación se encontró que en
una muestra de 78 pacientes el 45 porciento reingreso de 1-3 veces en 6 meses,
mientras que en un estudio realizado en Barcelona en el 2004 por Rey Chivite,
Gonzales Mediero, Del Campo Pérez, et. al. se concluyó que en una población de 136
pacientes reingresados por insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en un periodo de 3
años el 58 por ciento de los pacientes reingreso en 1 ocasión y el 42 por ciento restante
en 2-3 ocasiones. Se demuestra con estos resultados que en nuestro caso la mayoría
de los pacientes reingresaron más de una vez al hospital, mientras que en el estudio
antes citado la mayoría de los pacientes reingresaron solo una vez. Aquí se puede ver
que algún factor pudo predominar para que los pacientes reingresaran en menos
tiempo.
Se relaciono la edad con el reingreso y se encontró que el sexo que más se
asociaba al riesgo fuel el femenino con un 53 por ciento, a diferencia de otros estudios
anteriores realizados en la ciudad de Barcelona por Galofre, San Vicente, González, et.
al. Sobre la morbimortalidad de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca
congestiva, factores predictores de reingreso en el 2004, donde el sexo femenino en
una muestra de 204 pacientes correspondió a un 66 por ciento. Por otro lado Jiménez,
Muñoz, García, et. Al En el 2000 analizaron las tendencias de hospitalizaciones en el
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, en Andalucía, concluyendo que la
tasa estandarizada en hospitalizaciones por ICC en mayores de 45 años fueron
ligeramente superiores en mujeres sin especificar datos estadísticos. Una vez más el
sexo femenino es un factor de riesgo importante, ya que predomina en todos los
estudios antes citados.
El 38 por ciento de los pacientes entrevistados se encontraban en un rango de
60-69 años de edad, con una edad media de 64.5 por ciento. Nuria Muños, Méndez,
Gutiérrez y Mena, en el 2006 realizaron un estudio sobre factores de riesgo de
reingreso de pacientes con ICC, encontrando que la edad media de los pacientes
reingresados por ICC fue de 76,75 años, 7.75 años por encima de los datos arrojados
69
por nuestra investigación. Con esto se evidencia que la edad, al igual que en muchas
otras patologías, sigue siendo un factor de riesgo de mucho peso.
La patología mas asociada a la ICC fue la hipertensión arterial con un 58 por
ciento, mientras que Galofre expone que la enfermedad mas asociada fue la
cardiopatía isquémica con un 33 por ciento en una muestra de 204 pacientes, en un
estudio realiza en España en el 2004. Rey Chivire, Gonzales Mediero, Del Campo
Pérez, et. al en un estudio realizado en el 2004 sobre causas de reingreso hospitalario
en Barcelona, muestran que el 60,5 por ciento de los pacientes presentaban
hipertensión arterial, siendo esta la enfermedad mas asociada, coincidiendo con
nuestro estudio y saliendo esta patología a relucir como un factor de riesgo serio.
J. L. Alonso Martínez, et al, en el 2001 en un Servicio de Medicina Interna.
Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra, durante 11 meses recolectaron a través de
cuestionarios, factores de riesgo de los reingresos, la causa desencadenante del
reingreso en pacientes con ICC, en un total de 312 pacientes. Concluyeron que 52 (47
por ciento) de los pacientes procedían de área rural, y de área urbana 59 (53 por
ciento). En nuestro estudio la mayoría en cambio precedían de áreas rurales con 58
porciento, donde hay mayor concentración de pobreza.
Se encontraron otros factores de riesgo que no fueron mencionados en estudios
anteriores, entre estos están nivel académico incompleto, el alta a destiempo, la falta
orientación de parte de las autoridades correspondiente de su patología
70
4.3 CONCLUSIÓN
Entre las características socio-demográficas se encontró que el sexo femenino
fue el más frecuente.
La edad promedio fue de 60-69 años.
La mayoría de estos pacientes procedían de una zona rural.
La clase económica que más reingresaba era la clase baja.
El nivel académico que más reingresaba era el primario incompleto.
La frecuencia de reingreso fue de 1-3 veces en seis meses.
Entre las causas más frecuentes de reingreso estuvieron la disnea y el edema
de miembros inferiores.
La patología mas asociada a la insuficiencia cardiaca congestiva fue la
hipertensión arterial.
71
4.4 RECOMENDACIONES.
En busca de mejorar la calidad de atención del usuario y una práctica médica
con eficacia, y eficiencia se recomienda lo siguiente.
Al ministerio de Salud Pública:
Crear campanas de orientación y prevención a la población en estudio con el
fin de disminuir los reingresos tan frecuentes en menos de un año de estos pacientes.
Crear Guías terapéuticas para manejo y tratamiento de estos pacientes.
Fomentar la creación de un fondo de ayuda económica a las personas de bajo
recurso, que curse con insuficiencia cardíaca congestiva, como medida para disminuir
el número de reingresos de estos pacientes.
Concientizar al personal de salud, sobre el manejo a seguir con estos
pacientes en especial a aquellos con bajo recursos económicos los cuales se necesitan
mayor vigilancia.
Al Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez:
Crear un protocolo de manejo para la insuficiencia cardíaca congestiva.
Establecer normas para la administración del tratamiento ideal.
Crear un comité que evalué el desempeño del personal de salud, sobre el
manejo de la insuficiencia cardíaca congestiva, compuesto por auxiliar de enfermería,
Licencia de enfermería, médico internista, medico cardiólogo, y los demás experto en el
área.
A la Escuela de Medicina de la Universidad Autónoma de Santo Domingo:
Se les recomienda hacer mayor énfasis en los programas de las asignaturas
de Fisiopatología y Cardiología, en las enfermedades de origen cardíaco como la
insuficiencia cardíaca congestiva.
72
Crear programas y conferencias de orientación desde el nivel básico,
incluyendo otras carreras, sobre el manejo de estos pacientes con insuficiencia
cardíaca para que sean porta voz en sus sectores.
A los Médicos Cardiólogos
Establecer un sistema de seguimiento a los usuarios con insuficiencia Cardiaca
Congestiva, a fin de mantener un acercamiento cercano y supervisar el cumplimiento
del tratamiento. (Organizar un Club de los usuarios con ICC).
73
REFERENCIAS.
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España 1977-1998, Revista España Cardiología, España, 2002:55; 219-26.
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frecuente de reingreso hospitalario, Vol.122, Medclin, Barcelona, España, 2004,
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pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca. Factores predictores de
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del 2011.
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74
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15.Fauci A., Kasper D., Longo D., Braunwald E., Hauser J., Jameson J, et al,
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16.Forteza-Rey Borralleras J. Comorbilidad e insuficiencia cardíaca. Rev Clin Esp.
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17.Jiménez, muñoz, García, Gómez, Gómez Hernández, de Teresa, Evolución de
las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en Andalucía en la última
década, Andalucía, España, 2000, p.4-7
18.J. L. Alonso Martínez, B. Llorente Díez, M. Echegaray Agara, M. A. Urbieta
Echezarreta, C. González Arencibia, Reingreso hospitalario en Medicina
Interna. My scielo v.18 n.5 Madrid, España mayo 2001. Recuperada el dia 23
de diciembre del 2011 URL: http://dx.doi.org/10.4321/S0212-
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crónica en Vigo, V.18.n11, Madrid, 2001, p.27-40
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congestiva en una unidad de corta estancia, estancia media. Frecuencia y
75
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21.Nieminen et al. Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de
la insuficiencia cardíaca aguda 2007, España, Pag.397-399.
22.Palomares D., de la Iglesia Martínez F., Miguel N., Factores predictores de
reingreso hospitalario no planificado en pacientes dados de alta de una unidad
de corta estancia medica, Aran Editores S.L., Vol.19 no.5, Madrid, España,
2002. p.1-10 Recuperado el día 22 de diciembre del 2011.
23.Skhiria, et al, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca
derecha: una revisión sistemática de un campo empírico, Estados Unidos,
2010.
24.Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, Runge
M, Ohman M, Netter Cardiología, 1era edición, España, Masson; 2006, pág.
167-174.
76
ANEXO.
77
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
78
PRESUPUESTO:
Detalles Cantidad CostoMateriales gastables:Resma de papel 2 resmas $200.00Lapiceros 1 paquete $100.00Fotocopias 1,000 $1,000.00Impresión 8 $4,500.00Cuestionarios 110 $ 1100.00Encuadernación 4 $200.00Viáticos: Transporte hospitales y UASD
80 $1,600.00
Transporte asesoría 80 $ 2, 150.00Otros :Pago de tesis 3 $18,000.00Total $ 28,850.00
79
Universidad Autónoma de Santo Domingo .
Facultad de Ciencias de la Salud.
Escuela de Medicina.
“FACTORES DE REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES DE 40-80 AŇOS DE EDAD CON INSUFICIENCICA CARDĺACA CONGESTIVA, DEL ÁREA DE
CARDIOLOGĺA DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO JOSÉ MARĺA CABRAL Y BÁEZ, ENERO-JUNIO DEL 2012.”
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Somos estudiantes de la carrera de Doctor en Medicina de la Universidad
Autónoma de Santo Domingo y para optar por el titulo se nos exige realizar un estudio.
En ese sentido se ha decidido estudiar las causas de reingresos frecuentes en
pacientes de 40-80 años de edad con insuficiencia cardiaca congestiva, del área de
cardiología del hospital regional universitario José Marĺa Cabral y Báez, enero-junio del
2012.”. Usted ha sido invitado a participar del mismo porque es un problema de gran
importancia en la población en estudio. Es necesario que usted lea toda la información
que se presenta a continuación con mucha atención antes de tomar cualquier decisión
de participar es este estudio. Si tiene alguna pregunta puede hacerla en cualquier
momento. Puede hacer sus preguntas a los investigadores principales que son Edgar
Vargas, Nieves Hiciano, Francisco Monegro. Le recordamos que no firme este
documento a menos que usted entienda toda la información que tiene y que se le
hayan contestado sus preguntas hasta dejarle satisfecho (si las hubiere hecho). Si
quiere puede tomarse un tiempo y discutir este documento con alguien de confianza.
El estudio no representa ningún gasto para los participantes, todos los gastos serán
cubiertos por los investigadores. Si esta de acuerdo en ser participante del presente
estudio coloque la inicial del primer nombre y del primer apellido en la siguiente línea.
________________
Gracias por participar
80
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
CURSA-UASD
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
“FACTORES DE REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES DE 40-80
AŇOS DE EDAD CON INSUFICIENCICA CARDĺACA CONGESTIVA, DEL ÁREA DE
CARDIOLOGĺA DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO JOSÉ MARĺA
CABRAL Y BÁEZ, ENERO-JUNIO DEL 2012.”
Cuestionario de recolección de datos dirigido a los usuarios con
insuficiencia cardiaca congestiva.
1.- Perfil sociodemográfico.
a) Edad:
40-49 años.----------
50-59 años.-----------
60-69 años.------------
70-79 años.-------------
80 años.-----------------
b) Sexo:
Femenino: -----------
Masculino: -----------
81
c) Dónde reside actualmente
a) Urbano. b) Rural. c) Periférico.
d) A que clase económica cree usted que pertenece.
a) Alta. b) media. c) pobre. d) paupérrima.
e) A que nivel académico llego usted.
a) Analfabeto. b) primario incompleto c) primario completo. d) media. e) Universitario.
2) Numero de reingresosCuántas veces usted a reingresado (a) por insuficiencia cardiaca congestiva al área de cardiología de este hospital, lo que va del año.
a) 1-3 reingresos b) 4-6 reingresos c) 7-9 reingresos. d) más de 10 reingresos.
a) Cuáles de estas medidas Usted ha utilizado en el manejo de su
enfermedad.
a) Disminución del consumo de sal en las comidas.
b) No tomar café.
c) No tomar alcohol Usar
d) No fumar
e) No Ejercicio muy forzosos
b) Ha tenido alguna de estas dificultades para usar el tratamiento que se
le indico.
a) No disponibilidad del fármaco.
b) Dispone del fármaco, pero se le olvida tomarlo cada día.
c) No cuenta con recursos económicos para comprar los fármacos.
d) Precio muy alto.
e) Mal sabor del medicamento.
f) Otros, especifique.
82
C) Alguna vez se han detenido algún personal de la salud, y le a hablado
sobre su enfermedad Si__________ no___________.
4) Causa más común de reingreso:
a) Cuál fue el motivo de consulta.
a) Disnea paroxística nocturna. b) Disnea. c) Edema de miembros inferiores.
d) Ascitis. e) Otros especifique.
___________________________________________________________
________________________________________________________________
b) Sufre usted de alguna de estas enfermedades:
a) Hipertensión.
b) Arteriopatia coronaria.
c) Valvulopatia obstructiva.
d) Miocardiopatía dilatada no isquémica.
e) Otros,
especifique.____________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
c) Alguna vez tuvo un infarto al miocardio.
Si_______ no______
83
84
85
86
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