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clases de infectologia
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Hospital F.J MuñizHospital F.J MuñizDivisiòn Terapia IntensivaDivisiòn Terapia Intensiva
Tètanos
Tétanos: epidemiologíaTétanos: epidemiología•
Distribución mundialDistribución mundial• Afecta a sujetos no vacunados o con vacunación inadecuadoAfecta a sujetos no vacunados o con vacunación inadecuado• La mayoría de los casos en países no desarrollados, aunque La mayoría de los casos en países no desarrollados, aunque
siguen ocurriendo casos en países desarrollados, siguen ocurriendo casos en países desarrollados, especialmente en > 50 años y recientemente en usuarios de especialmente en > 50 años y recientemente en usuarios de drogas endovenosas (UDV) (Inglaterra.)drogas endovenosas (UDV) (Inglaterra.)
• 700.000 a 1.000.000 casos a nivel mundial cada año (18/100.000 700.000 a 1.000.000 casos a nivel mundial cada año (18/100.000 habitantes) con aproximadamente 400.000 muertes. habitantes) con aproximadamente 400.000 muertes.
• En los países en vías de desarrollo sobre todo con planes de En los países en vías de desarrollo sobre todo con planes de inmunización ausentes o deficientes el tétanos puede aparecer inmunización ausentes o deficientes el tétanos puede aparecer en cualquier edad y se producen casos de tétanos neonatal.en cualquier edad y se producen casos de tétanos neonatal.
• En los países desarrollados los casos de tétanos se producen En los países desarrollados los casos de tétanos se producen principalmente en ancianos que han perdido a lo largo de los principalmente en ancianos que han perdido a lo largo de los años los niveles de anticuerpos protectores.años los niveles de anticuerpos protectores.
Tétanos: EpidemiologiaTétanos: Epidemiologia• En un estudio realizado en USA se comprobó que solo un 50% de las En un estudio realizado en USA se comprobó que solo un 50% de las
personas mayores de 60 años tenían niveles protectores de personas mayores de 60 años tenían niveles protectores de anticuerposanticuerpos
• En USA el 70% de los casos y el 80% de las muertes se producen en En USA el 70% de los casos y el 80% de las muertes se producen en sujetos mayores de 50 añossujetos mayores de 50 años
• El tétanos neonatal contribuye con un 50% de las muertes por tétanos El tétanos neonatal contribuye con un 50% de las muertes por tétanos en países en vías de desarrollo (180.000 muertes neonatales y 30.000 en países en vías de desarrollo (180.000 muertes neonatales y 30.000 madres por año) .madres por año) .
• En nuestro país donde se ha logrado un buen nivel de inmunización En nuestro país donde se ha logrado un buen nivel de inmunización en la mayoría de las regiones (94% de cobertura < 1año)los casos en la mayoría de las regiones (94% de cobertura < 1año)los casos tienden a ocurrir en mayores de 50-60 años.tienden a ocurrir en mayores de 50-60 años.
• Las tasas de mortalidad son de 0,1/100.000 habitantes (USA), Las tasas de mortalidad son de 0,1/100.000 habitantes (USA), elevándose en países en vías de desarrollo a 16-24/100.000 (Angola-elevándose en países en vías de desarrollo a 16-24/100.000 (Angola-Somalia). En nuestro país las tasas son intermedias 0,8-2 /100.000 Somalia). En nuestro país las tasas son intermedias 0,8-2 /100.000 habitantes .habitantes .
TETANOS Y DIFTERIATETANOS Y DIFTERIA
0
5
10
15
20
25
Tétanos T. Neonatal Difteria
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Clostridium TetaniClostridium Tetani Bacilo gram + anaerobio Bacilo gram + anaerobio
mòvil esporuladomòvil esporulado Ampliamente distribuido en Ampliamente distribuido en
la naturaleza (Suelo, materia la naturaleza (Suelo, materia fecal animales y humanos)fecal animales y humanos)
Resistente al medio Resistente al medio ambienteambiente
Las esporas son destruìdasLas esporas son destruìdas por antisèpticospor antisèpticos
Es destruìdo en autoclave a Es destruìdo en autoclave a 120 ºC durante 15 minutos120 ºC durante 15 minutos
TètanosTètanos
En condiciones de En condiciones de anaerobiosis anaerobiosis C.Tetani se C.Tetani se reproduce.reproduce.
Libera toxina Libera toxina tetànica:tetànica:
1.1. TetanolisinaTetanolisina
2.2. TetanospasminaTetanospasmina
TetanospasminaTetanospasmina Dosis letal mínima : 2,5 nanogramos por kg Dosis letal mínima : 2,5 nanogramos por kg
de peso o 175 nanogramos por 70 kgde peso o 175 nanogramos por 70 kg Toxina potente sólo superada por la toxina Toxina potente sólo superada por la toxina
botulínicabotulínica Es una metaloproteinasa de matriz Zinc Es una metaloproteinasa de matriz Zinc
dependiente sintetizada como una cadena dependiente sintetizada como una cadena únicaúnica
Fuera de la célula es escindida en una Fuera de la célula es escindida en una cadena pesada (H) y una liviana (L)cadena pesada (H) y una liviana (L)
Mecanismo de liberaciòn delMecanismo de liberaciòn delneurotransmisorneurotransmisor
Potencial de acciòn inicia la apertura de canales de Potencial de acciòn inicia la apertura de canales de sodio y potasio .sodio y potasio .
Apertura de canales de calcio con aumento del ionApertura de canales de calcio con aumento del ion Proceso de Fusion de vesìcula y membranaProceso de Fusion de vesìcula y membrana Exocitosis o liberaciòn del neurotransmisorExocitosis o liberaciòn del neurotransmisor
Toxina TetànicaToxina Tetànicamecanismo de acciònmecanismo de acciòn
Toxina tetànica actùa sobre la Toxina tetànica actùa sobre la sinaptobrevinasinaptobrevina
Impide la exocitosis o liberaciòn del Impide la exocitosis o liberaciòn del neurotransmisor.neurotransmisor.
Actùa selectivamente sobre interneuronas Actùa selectivamente sobre interneuronas GABAèrgicas y glicinèrgicasGABAèrgicas y glicinèrgicas
La ausencia de mecanismos inhibitorios en las astas anterioresactiva las neuronas motoras y produce contracciones
generalizadas y simultàneas de la musculaturaagonista y antagonista
Vésicula sináptica
Glicina
SinaptobrevinaMembranapresinaptica Espacio sináptico
Tetanoespasmina
La inhibición es irreversible, se requiere la síntesis de nuevas estructuras sinápticas,
Lo que explica la duración prolongada del tétanos (2-3 semanas promedio)
Mecanismo intimo de acción de la tetanoespasmina
(-)
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Cohen & Powderly: Infectious Diseases, 2nd ed.Copyright © 2004 Mosby, An Imprint of Elsevier
Copyright © 2007 Elsevier Inc. All rights reserved. - www.mdconsult.com
Bookmark URL: /das/book/0/view/1209/I4-u1.0-B0-323-02407-6..50027-1--f2.fig
Mecanismo de accion Mecanismo de accion Sistema Nervioso AutònomoSistema Nervioso Autònomo
Fracaso de liberaciòn de catecolaminas suprarrenalesFracaso de liberaciòn de catecolaminas suprarrenalesFalta de Inhibiciòn de astas intermediolaterales de la mèdula Falta de Inhibiciòn de astas intermediolaterales de la mèdula
espinalespinal
Tormenta Disautonòmica
Tétanos: patogeniaTétanos: patogeniaAnaerobiosis (↓ potencial redox, necrosis, cuerpo extraño)
Germinación de esporaC. tetani
Tetanospasmina
Transporte axonal retrogrado
Inhibición de interneuronas glicinergicas (Renshaw) de médula espinal y Gabaergicas de tronco del encefalo (inhibición/bloqueo presináptico)
Falta de inhibicion de motoneuronas alfa
Contracturas musculares tónicas y clónicas de músculos agonistas y antagonistas
Asta intermediolateral Médula espinal
Disautonomia
ClasificaciónClasificación• Tétanos generalizado: el más frecuenteTétanos generalizado: el más frecuente• Tétanos localizado: (cercano al sitio de injuria, puede Tétanos localizado: (cercano al sitio de injuria, puede
generalizarse, trismus puede estar ausente, a menudo generalizarse, trismus puede estar ausente, a menudo vacunación incompleta)vacunación incompleta)
--Cefálico (atípico): injuria local con afección de pares --Cefálico (atípico): injuria local con afección de pares craneales (VII par el más frecuente)craneales (VII par el más frecuente)
*Paralítico de Rose: contractura en una hemicara y *Paralítico de Rose: contractura en una hemicara y parálisis facial en la opuestaparálisis facial en la opuesta
*De Worms: Idem anterior mas oftalmoplejia bilateral *De Worms: Idem anterior mas oftalmoplejia bilateral por compromiso del III par cranealpor compromiso del III par craneal
--De los miembros monopléjico, parapléjico--De los miembros monopléjico, parapléjico••NeonatalNeonatal
ClinicaClinica• Período de incubación:Período de incubación: tiempo entre la producción de la herida y tiempo entre la producción de la herida y
la aparición del primer signo clínico (Trismus)la aparición del primer signo clínico (Trismus), 1-14 días, 1-14 días• Período de generalización:Período de generalización: lapso transcurrido entre la aparición lapso transcurrido entre la aparición
del trismus y la aparición de la contractura generalizada. Varía del trismus y la aparición de la contractura generalizada. Varía según la gravedadsegún la gravedad
••Puerta de entrada: Puerta de entrada: --Inaparente: 7-20% de los casos --Inaparente: 7-20% de los casos --Postrauma--Postrauma--Postquirúrgico--Postquirúrgico--Postparto-postaborto--Postparto-postaborto--Adicción endovenosa Mortalidad 40-70%--Adicción endovenosa Mortalidad 40-70%--Inyectable intramuscular--Inyectable intramuscular--Quemaduras--Quemaduras--Neonatal (Herida del cordón umbilical)--Neonatal (Herida del cordón umbilical)
Tétanos generalizadoTétanos generalizado• TrismusTrismus:: contractura de los músculos maseteros- Aparición espontánea, contractura de los músculos maseteros- Aparición espontánea,
irreductible e indoloro. Primera manifestación clínica.irreductible e indoloro. Primera manifestación clínica.• InsomnioInsomnio• Facies sardónica Facies sardónica (contractura tónica de músculos de la mímica)(contractura tónica de músculos de la mímica)• RaquialgiaRaquialgia: por contractura de músculos paravertebrales.: por contractura de músculos paravertebrales.• Contractura tónica muscular Contractura tónica muscular a predominio de musculatura del troncoa predominio de musculatura del tronco• Paroxismos o espasmos muscularesParoxismos o espasmos musculares: espontáneos o por estímulos : espontáneos o por estímulos
(auditivos, visuales). Espasmo generalizado: opistotonos.(auditivos, visuales). Espasmo generalizado: opistotonos.• Disfagia, laringoespasmoDisfagia, laringoespasmo..• Dificultad respiratoria por compromiso de musculaturaDificultad respiratoria por compromiso de musculatura• En casos graves y en forma tardía: disfunción autonómica En casos graves y en forma tardía: disfunción autonómica
(Hiper/hipotensión arterial, taquicardia/Bradicardia, retención urinaria, íleo, (Hiper/hipotensión arterial, taquicardia/Bradicardia, retención urinaria, íleo, etc) hiperactividad simpática (mas raro parasimpatico)etc) hiperactividad simpática (mas raro parasimpatico)
• Ausencia de fiebre (en general) y no existe alteración de la concienciaAusencia de fiebre (en general) y no existe alteración de la conciencia
Tétanos generalizadoTétanos generalizadoClasificación pronósticaClasificación pronóstica
Forma clínica Tiempo de incubación
Tiempo de generalización
Paroxismos Características de paroxismos
Disautonomia
Subagudo 12 o mas dias 72 horas NO ------- NO
Agudo 11dias 48 horas +/++ Espontáneos y provocados, menos frecuentes
+/-
Sobreagudo 5 dias < 24 horas ++/+++ Espontáneos y provocados, mas frecuentes.
++
Sala 3 Terapia Intensiva DAIPIC. Hospital Muñiz
- Clostridium tetani
DiagnósticoDiagnóstico
Exclusivamente Clínico:Exclusivamente Clínico:
-Trismus-Trismus
-Contractura Tónica-Contractura Tónica
-Paroxismos -Paroxismos
-Ausencia de Fiebre-Ausencia de Fiebre
-Paciente Lúcido-Paciente Lúcido
Tétanos: diagnósticos difrenciales. Tétanos: diagnósticos difrenciales.
Enfermedades generalesEnfermedades generales..MeningoencefalitisMeningoencefalitisTetaniaTetaniaRabiaRabia Intoxicación con estricninaIntoxicación con estricninaAbdomen agudoAbdomen agudo Intoxicación con bloqueantes Intoxicación con bloqueantes
dopaminérgicos dopaminérgicos (Haloperidol, metoclopramida)(Haloperidol, metoclopramida)
TratamientoTratamiento• Asegurar vía aérea (Tétanos agudo/sobreagudo Asegurar vía aérea (Tétanos agudo/sobreagudo
traqueostomia)traqueostomia)• Tratamiento con gammaglobulina antitetánica + vacuna Tratamiento con gammaglobulina antitetánica + vacuna
antitetánica (la enfermedad no deja inmunidad)antitetánica (la enfermedad no deja inmunidad)• Metronidazol: 500 mg c/8 hs x 7 díasMetronidazol: 500 mg c/8 hs x 7 días• Debridamiento de la puerta de entrada y remoción de todo Debridamiento de la puerta de entrada y remoción de todo
cuerpo extraño (administrar previamente la gammaglobulina. cuerpo extraño (administrar previamente la gammaglobulina. 9000 UI EV y 1000 UI en la puerta de entrada)9000 UI EV y 1000 UI en la puerta de entrada)
• Relajación muscular: Relajación muscular: Benzodiacepinas (Diazepam), y Benzodiacepinas (Diazepam), y sedoanalgesia (morfina, fenotiazinassedoanalgesia (morfina, fenotiazinas), bloqueantes ), bloqueantes neuromusculares.neuromusculares.
• Manejo / disautonomiaManejo / disautonomia
Gammaglobulina antitetánicaGammaglobulina antitetánicaRecomendaciónRecomendación
Realizar gammaglobulina antitetánica humana Realizar gammaglobulina antitetánica humana (Gammatet o Tetabulin ) 10.000 UI por vía (Gammatet o Tetabulin ) 10.000 UI por vía Endovenosa en 250 cm3 de Dx5% en forma lenta Endovenosa en 250 cm3 de Dx5% en forma lenta ( 1h) (única opción actualmente disponible en ( 1h) (única opción actualmente disponible en nuestro país).nuestro país).
*Si se requiere debridar el foco es aconsejable *Si se requiere debridar el foco es aconsejable realizar 1000 UI de gammaglobulina localmente-realizar 1000 UI de gammaglobulina localmente-
Si se dispone de gammaglobulina humana sin Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservativos (Tetavenin) realizar 9.000 UI por vía preservativos (Tetavenin) realizar 9.000 UI por vía endovenosa y 1.000 UI por vía intratecal.endovenosa y 1.000 UI por vía intratecal.
TétanosTétanos Relajación muscular Relajación muscular
(Manejo de paroxismos/hipertonía(Manejo de paroxismos/hipertonía)) Benzodiazepinas: de elección. Diazepam : Droga más Benzodiazepinas: de elección. Diazepam : Droga más
usada. Altas dosis 80-300 mg/dia (Se han usado hasta usada. Altas dosis 80-300 mg/dia (Se han usado hasta 100mg/hora) en infusión continua y/o bolos. 100mg/hora) en infusión continua y/o bolos. Alternativas:Midazolam,LorazepamAlternativas:Midazolam,Lorazepam
Coctel lítico: Morfina+Prometazina+ClorpromazinaCoctel lítico: Morfina+Prometazina+Clorpromazina Bloqueantes neuromusculares: sólo si no respuesta a Bloqueantes neuromusculares: sólo si no respuesta a
medidas anteriores y en bolos (lo menos posible)medidas anteriores y en bolos (lo menos posible) Otras alternativas con poca experiencia: baclofen Otras alternativas con poca experiencia: baclofen
intratecal, propofol, barbitúricosintratecal, propofol, barbitúricos ¿Sulfato de Magnesio?¿Sulfato de Magnesio?
Tetanos Tetanos TratamientoTratamiento
Sulfato de Magnesio:Sulfato de Magnesio:Bloqueante neuromuscular presinápticoBloqueante neuromuscular presináptico
Bloqueo de liberación de catecolaminas en nervios y Bloqueo de liberación de catecolaminas en nervios y médula adrenalmédula adrenal
Reduce la respuesta a las catecolaminas liberadasReduce la respuesta a las catecolaminas liberadas
VasodilatadorVasodilatador
Dosis : 40 mg/kg en 30 minutos seguida de infusión de Dosis : 40 mg/kg en 30 minutos seguida de infusión de 2g/hora en pacientes con más de 45 kg2g/hora en pacientes con más de 45 kg
Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a randomized contolled trial.Lancet 2006; 368:1436-1443randomized contolled trial.Lancet 2006; 368:1436-1443
Reduce en forma significativa la Reduce en forma significativa la necesidad de otras drogas para controlar necesidad de otras drogas para controlar
los paroxismos y la inestabilidad los paroxismos y la inestabilidad hemodinàmicahemodinàmica
Manejo de disautonomíaManejo de disautonomía
Expansión con fluidosExpansión con fluidos Sedoanalgesia (Benzodiazepinas/morfina)Sedoanalgesia (Benzodiazepinas/morfina) Labetalol (Bloqueante Labetalol (Bloqueante αα--ββ) si HTA, taquicardia(Con ) si HTA, taquicardia(Con
precaución)precaución) HTA/HipoTA, Taqui/bradicadrdia: NTG/noradrenalina o HTA/HipoTA, Taqui/bradicadrdia: NTG/noradrenalina o
Dopamina en forma alternadas (Si no se dispone de Dopamina en forma alternadas (Si no se dispone de labetalol)labetalol)
Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio Otras alternativas (Eficacia discutida): clonidina, Otras alternativas (Eficacia discutida): clonidina,
Dexmedetomidina, enalapril, acido valproicoDexmedetomidina, enalapril, acido valproico No usar B-bloqueantes solos (Riesgo de muerte súbita)No usar B-bloqueantes solos (Riesgo de muerte súbita)
Tétanos: historia naturalTétanos: historia natural
Incubación: promedio 7-10 días (1-60 días)Incubación: promedio 7-10 días (1-60 días) Generalización: 1-7 díasGeneralización: 1-7 días Primera semana: hipertonía, paroxismos con aumento Primera semana: hipertonía, paroxismos con aumento
progresivo de frecuencia e intensidadprogresivo de frecuencia e intensidad Disautonomía: en casos graves aparece hacia el fin de Disautonomía: en casos graves aparece hacia el fin de
la primera semana y puede persistri por 2-3 semanasla primera semana y puede persistri por 2-3 semanas Los paroxismos se reducen hacia las 2-3 semanas pero Los paroxismos se reducen hacia las 2-3 semanas pero
la contractura tónica puede prolongarse por mayor la contractura tónica puede prolongarse por mayor tiempo (45 o más días)tiempo (45 o más días)
Mortalidad: 30-50%Mortalidad: 30-50%
Experiencia Hospital MuñizExperiencia Hospital MuñizSala 3 UTI DAIPIC(N: 574. 1979-1997)Sala 3 UTI DAIPIC(N: 574. 1979-1997)
Parámetro Frecuencia
Puerta de entrada Herida cutanea-mucosa: 61% Intramuscular: 30%, post quirúrgico: 7.5%, ADEV: 0,1%, inaparente 7%
Sexo Masculino 43%
Formas clínicas Generalizado 99%. Sobreagudo 42%, aguda 29%, subaguda 29%
Complicaciones infecciosas
75%. Neumonía nosocomial 36%, sepsis 12%
Complicaciones no infecciosas
19%.Arritmias 11%, disautonomía 5% SDRA 5%
Ventilación mecánica
51%
Mortalidad 51%- Mortalidad 1998-2004 (N 56) 20%
PrevenciónPrevención
Cualquier herida es potencialmente Cualquier herida es potencialmente tetanigénica.tetanigénica.
Indicar profilaxis antitetánica en toda Indicar profilaxis antitetánica en toda herida cutáneo-mucosa e intervención herida cutáneo-mucosa e intervención quirúrgica en pacientes no vacunados, quirúrgica en pacientes no vacunados, con vacunación incompleta o si ha pasado con vacunación incompleta o si ha pasado mas de 10 años del ultimo refuerzo.mas de 10 años del ultimo refuerzo.
Esquema de vacunación primariaEsquema de vacunación primaria
Cuadruple(DPT+HIB)
Triple bacteriana(DTP)
Doble adultos (DTa)
2 meses X
4meses X
6 meses X
18 meses 1ER REFUERZO
6 años 2DO REFUERZO
16 años REFUERZO
Cada 10 años REFUERZO
Esquema de vacunación en adultos no vacunados:1ra dosis, al mes 2da dosis y al año 3ra dosis, un refuerzo a los 10 años.En lo posible usar doble adultos
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