TOMA DE DECISIÓN EN EL FINAL DE LA VIDA -...

TOMA DE DECISIÓN EN EL FINAL DE LA VIDA

Dra. Susana Vidal

Especialista para América Latina y el Caribe en Bioética y Ética

de la Ciencia de la UNESCO

Oficina de la UNESCO Montevideo

Consideraciones preliminares

1.-Los modelos de atención de la salud y los

contextos socioeconómicos.

2.-El lugar de la autonomía en nuestra

cultura.

3.-El modelo médico de nuestra sociedad.

Criterios de toma de decisión en

la práctica clínica

Criterio tradicional

Criterio médico

Criterio actual

Basado en estándares de calidad

LA MEDICINA DEFINE EL MEJOR INTERÉS biológico, psíquico y social

PRINCIPIO MORAL BÁSICO:

Beneficencia

FIN MORAL DE LA MEDICINA:

lo que la medicina entiende como bueno

PATERNALISMO MÉDICO

Criterio tradicional “Criterio médico”

MODELO DE BENEFICENCIA

Novedades del Siglo XX

Impacto del desarrollo bio - tecnológico

pecado de hybris

IMPERATIVO TECNOLÓGICO

Ingreso de la noción de autonomía moral

Toma de decisión en el final de la vida

IMPERATIVO TECNOLÓGICO

Explosión tecnológica - paternalismo médico

Reduccionismo positivista - hombre como

objeto de la ciencia

La idea positiva del progreso - positivismo

científico

Principio de sacralidad de la vida

Toma de decisión en el final de la vida

Impacto del desarrollo científico tecnológico

en la atención de la salud

FUTILIDAD MEDICA PROBABILISTICA

ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO

Toma de decisión en el final de la vida

Autonomía moral en Medicina

CI

Decisiones técnicas y valores

Toma de decisión en el final de la vida

Ingreso del concepto de autonomía moral

MODELO DE AUTONOMÍA

LOS PACIENTES ESTABLECEN CUAL ES SU

MEJOR INTERÉS: biológico, psíquico y social

PRINCIPIO MORAL BÁSICO: Autonomía

FIN MORAL DE LA MEDICINA: promover el

mejor interés de acuerdo a lo que los propios pacientes

establecen como bueno

CRITERIOS DE CALIDAD DE LAS

DECISIONES

RMP

1.- Corrección técnica: Indicación Médica

2.- Participación del paciente en la toma

de decisión: C.I.

3.- Adecuación a los recursos disponibles

Criterio Actual

1.- Corrección Científico técnica

Modelo de racionalidad probabilístico - mejor evidencia científica disponible

- juicio clínico

- en un paciente particular

Indicado: da cuenta del objetivo - R/B

NO indicado - baja probabilidad

- no tienen objetivo terapéutico

Contraindicado - producen daño

- futilidad médica

Indicadas no indicadas contraindicadas Cuidado

¿fútiles? del paciente

beneficio equidad no dañar calidad de vida

Deber de Deber de Deber de Deber de

beneficencia justicia no maleficencia cuidado R/B recursos disponibles LET

tipo de paciente A/R SV

CORRECCION TÉCNICA - mejor evidencia científica disponible

- juicio clínico (prudencia)

- en un paciente particular

PRINCIPIOS Y VALORES ÉTICOS, DEBERES DE LA MEDICINA y

CRITERIOS DE INDICACIÓN

METAS

DE LA

MEDICINA

Resultado esperado: evidencias disponibles y juicio clínico

Tipo de paciente: Diagnóstico y Pronóstico, calidad de vida

Tipo de procedimiento: Indicado (A/R, SV, LET, Cuidado

siempre)

Recursos disponibles

Preferencias del paciente y la familia

TOMA DE DECISICIÓN

Toma de decisión en el final de la vida

TIPO DE PACIENTES

Paciente crónico estable

Paciente con riesgo de morir

Paciente crítico

Paciente “sin esperanzas” (hopelessly ill)

Paciente terminal o muriente

Paciente moribundo o agonizante

Otras situaciones

Toma de decisión en el final de la vida

TIPO DE PACIENTES

Paciente con riesgo de morir Estado crítico: refiere a la existencia actual o

probable de una alteración en la función de uno o

varios órganos o sistemas, situación que

compromete la supervivencia, de no tomarse

medidas activas sobre sus funciones vitales.

* reversibilidad esperable

* transitoriedad posible

Toma de decisión en el final de la vida

TIPO DE PACIENTES

Paciente con riesgo de morir Paciente “sin esperanzas”

se refiere al portador de una enfermedad de larga

evolución (años) pero finalmente letal, que en su

evolución sufre varios episodios agudos, que no

tratados conducen a la muerte, y que dejan al

paciente cada vez más cerca del final de su vida.

Estos episodios son “potencialmente terminales”

Toma de decisión en el final de la vida

TIPO DE PACIENTES

Paciente con riesgo de morir Paciente terminal o muriente,

se refiere a una enfermedad letal, cuando la

experiencia indica que debieran morir en un

plazo relativamente corto de tiempo, medido en

días, semanas o, a más tardar, meses.

Toma de decisión en el final de la vida

TIPO DE PACIENTES

Paciente con riesgo de morir Paciente moribundo o agonizante.

Cuando las condiciones clínicas indican deterioro

severo de los sistemas orgánicos por lo que la

muerte podría esperarse en el transcurso de

horas.

Toma de decisión en el final de la vida

TIPO DE PACIENTES

Otras situaciones

Muerte encefálica

Estado vegetativo persistente

Estado vegetativo permanente

Toma de decisión en el final de la vida

TIPO DE PACIENTES

Otras situaciones

Muerte encefálica - Comité de Harvard 1968: muerte encefálica irreversible

(RSV, disminuir costos, aumentar donantes para transplantes,

protección legal)

- Años 80 pérdida de la función cerebral significa la completa

cesación de la función integradora del organismo como un todo.

Dos criterios de muerte 1. Irreversible cesación de la función circulatoria o respiratoria

2. Irreversible cesación de la función cerebral completa.

Toma de decisión en el final de la vida

TIPO DE PACIENTES

Otras situaciones Estado vegetativo permanente Daño de la corteza cerebral con indemnidad de las funciones del

tronco encefálico.

Estado vegetativo persistente. Cuando ha pasado un mes del

evento causal (traumático o no traumático).

Puede ser reversible

Estado vegetativo permanente tres meses después de una injuria

no traumática y doce meses después de una traumática

Se considera irreversible

Toma de decisión en el final de la vida

Estado vegetativo permanente - Abolición permanente de la conciencia, la afectividad y la comunicación

con conservación de los ciclos sueño-vigilia

- Estímulos fuertes pueden provocar apertura ocular si los ojos permanecen

cerrados y también acelerar la respiración, el pulso y la tensión arterial.

- Los reflejos y movimientos oculares están conservados y también los

reflejos protectores del vómito y de la tos.

- Pueden tener movimientos espontáneos que incluyen masticación, rechinar

dientes y deglutir.

- Pueden emitir sonidos o gestos que sugieren ira, llanto, queja, gemidos o

sonrisas.

-Su cabeza y ojos pueden inconsistentemente rotar hacia luces o sonidos no

verbales.

- Todas estas actitudes son consideradas como de origen subcortical.

-En los recién nacidos, la anencefalia es el cuadro homologable al EVP por

la carencia de hemisferios cerebrales y la sola presencia del tronco cerebral.

Toma de decisión en el final de la vida

Estado vegetativo permanente Tercer criterio de muerte: Muerte neocortical (¿?)

Argumentos

Este criterio cerebral superior (high brain criterion) prioriza los

aspectos vinculados a la existencia de la conciencia, afectividad y

comunicación como expresión de la identidad de la persona por

sobre el sentido puramente biológico de la vida

La pérdida absoluta de las funciones cognoscitivas superiores

(conciencia, comunicación, afectividad, etc) definiría más

absolutamente la naturaleza y condición humanas.

Toma de decisión en el final de la vida

Intervenciones médicas en el final de la vida

Soporte vital se considera soporte vital toda intervención médica, técnica,

procedimiento o medicación que se administra a un paciente para retrasar

el momento de la muerte, esté dicho tratamiento dirigido o no a la

enfermedad de base o al proceso biológico causal.

Cuidado intensivo

Indicación de SV

Limite del esfuerzo terapéutico - Abstención SV

- Retito de SV

Tratamientos paliativos: tiene por objetivo revertir o aliviar un proceso

intercurrente en una enfermedad progresivamente terminal o

deteriorante, (intervenciones, medicación, etc).

Cuidados paliativos: cuidado activo y total de los pacientes con

enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el

objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los

pacientes y sus familias

Futilidad Médica (Schneiderman)

“la experiencia empírica acumulada muestra que tiene

menos del 1% de probabilidad de beneficiar al paciente ...”

“si un tratamiento solo logra preservar

permanentemente al paciente en estado de inconsciencia o no

permite finalizar la dependencia de los cuidados médicos

intensivos, entonces debe ser considerado como fútil”

Toma de decisión en el final de la vida

“ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO”

Cuando se indican progresivamente intervenciones médicas no

indicadas que solo tienen por objetivo mantener las funciones

vitales, sin tener en cuenta ninguna otra consideración

“...es la sobreatención médica divorciada de todo contenido

humano, la contracara del acto médico”, (Gherardi)

- Procedimientos no indicados

- Imperativo tecnológico

- Sacralidad de la vida

- Medicina defensiva

- Demandas de las familias

Toma de decisión en el final de la vida

Pacientes competentes

Pacientes que han sido competentes

y ya no lo son.

Pacientes que nunca han sido

competentes

2.- Participación de los pacientes en la

toma de decisión

Pacientes competentes

Teoría y doctrina del CI

a.- Voluntariedad y Competencia

b.- Información completa y veraz

c.- Espacio para la toma de decisión

d.- Posibilidad de rechazo de tratamiento

Pacientes que han sido competentes

y ya no lo son.

Directrices previas - Testamentos vitales

- Poderes de representación

- Directrices complejas

- Historia de valores

Juicio sustituto - Estándar subjetivo

- Estándar del “mejor interés”

Pacientes que nunca han sido

competentes

Criterio del mayor beneficio o

del “mejor interés”

Criterios socialmente consensuados

según calidad de vida

Criterio de potencialidad en niños

Distinciones conceptuales

Eutanasia: una intervención activa llevada a cabo por un tercero,

(médico) que tienen por objetivo provocar la muerte de un

enfermo el que se encuentra en el estadio terminal de una

enfermedad por la que sufre de manera insoportable y que lo ha

solicitado de manera voluntaria y reiterada.

El suicidio medicamente asistido

Un paciente que voluntariamente le solicita a un tercero ,

(médico) que le provea, (prescriba) un medio (por ejemplo una

sustancia o un medicamento) a través del cual él mismo puede

provocarse la muerte, acto que lleva adelante de manera

voluntaria y competente, y que se realiza en situaciones de

enfermedad terminal o crónica progresivamente invalidante.

Cuidados paliativos intervenciones de la medicina, tendientes a

aliviar el sufrimiento y promover el cuidado de los pacientes que

se encuentran en la etapa final de sus enfermedades, (analgesia

suficiente y adecuada para calmar el dolor y todos aquellos

medios necesarios para el alivio y el cuidado del enfermo).

Limitación de esfuerzo terapéutico dentro de lo que se ubica la

abstención y/o retiro de soporte vital, que se relaciona

fuertemente con decisiones médicas de no indicación de

procedimientos que se consideran fútiles, (inútiles o que

prolongan artificialmente la vida de un enfermo)

Distinciones conceptuales

MICROASIGNACIÓN:

según criterio de “indicación”

tipo de paciente

lo “no indicado”

ACTITUD CRÍTICA:

(industria biotecnológica)

procedimientos disponibles

en los artículos científicos

requerimiento de los pacientes

3.- Adecuación a los recursos disponibles

Toma de decisión en el final de la vida

Resultado esperado: evidencias disponibles y juicio clínico

Tipo de paciente: Diagnóstico y Pronóstico, calidad de vida

Tipo de procedimiento: Indicado (A/R, SV, LET, Cuidado

siempre)

Recursos disponibles

Preferencias del paciente y la familia

TOMA DE DECISICIÓN

Toma de decisión en el final de la vida

ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS ÉTICOS

ACTO, definir con claridad

INTENCIONALIDAD DE QUIEN LO REALIZA

CONSECUENCIA DEL MISMO (DIRECTA E INDIRECTA)

Toma de decisión en el final de la vida

Deber de Deber de Deber de Deber de

beneficencia justicia no maleficencia cuidado

R/B recursos LET

tipo de paciente A/R SV

Respeto por las personas y protección de los incapaces

Libertad, privacidad, integridad, calidad de vida

Indicadas NO indicadas Contraindicadas Cuidado del

paciente

X

PRINCIPIOS Y VALORES ÉTICOS y DDHH DE LA SOCIEDAD

PRINCIPIOS Y VALORES ÉTICOS, DEBERES DE LA MEDICINA y

CRITERIOS DE INDICACIÓN

Resumen

Alcances de la decisión médica y sus

límites.

Cómo respetar las decisiones autónomas

de los pacientes.

Cómo aportar a una distribución justa de

los recursos escasos

Recomendaciones:

1.- Llevar adelante procedimientos indicados

* guías para evitar la futilidad médica

* decisiones compartidas con los pacientes

2.- Respetar las decisiones anticipadas de los

pacientes, (verbales o escritas)

3.- Revalorizar el concepto de calidad de vida.

-Repensar la vida y el morir desde una perspectiva

antropológica y social.

-Repensar los criterios de indicación médica.

-Repensar el lugar de las decisiones de los pacientes

“vivir y morir con dignidad”