TRAQUEOBRONQUITIS ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA · • Terapia • Controversias •...

TRAQUEOBRONQUITISASOCIADA A

VENTILACIÓN MECÁNICA

Eduardo Tobar AlmonacidMedicina Intensiva

Unidad de Pacientes CríticosHospital Clínico Universidad de Chile

Temario• Un caso para empezar• Definiciones• Epidemiología• Impacto• Terapia• Controversias• Conclusiones

Intensivistas y control de infecciones

TRABAJO EN EQUIPO

CRITICAL CARE TEAM

CIENCIA DE LASEGURIDAD

CULTURA DE LASEGURIDAD

PARADIGMAS EN MEDICINA INTENSIVA

2011

Priorización

2008

Esteroides 4

Proteína C activada -1

Control de la glicemia 5

Profilaxis gástrica 8

Profilaxis TVP-TEP 10

Ventilación Mecánica 10

Uso de hemoderivados 12

Prevención de IIH 14

Destete 10

Prevención delirium 10

Soporte nutricional 7

No sedación 10

Sepsis Severa 11

Caso clínico

• Paciente hombre, 70 años• Politraumatizado, TEC grave

• Ingresa desde otro centro al 10º día de VM, completando tratamiento por una “NeumoniaNosocomial”, y al 8 día de admisión…

¿ Que paso a las 72 horas ?

• Hemocultivos negativos• Pareados CVC negativos• Urocultivo negativo

• CCAET 1 x 106 Pseudomona aeruginosa PanR

¿ Neumonia asociada al ventilador ?

Día de la sospecha

2 días antes …

TRAQUEOBRONQUITISASOCIADA A

VENTILACIÓN MECÁNICA

Definición

• Infección de la vía respiratoria inferior, que no compromete a nivel alveolar, y que se desarrolla luego de recibir ventilación mecánica por al menos 48 horas

• Sindrome clínico similar a la Neumonia asociada a ventilación mecánica, pero SIN la presencia de un infiltrado a la radiografía

Criterios para NAVM

• Infiltrado Rx nuevo o progresivo

• Signos de infección (al menos 2 de:)temperatura < 36ºC o > 38.3ºCLeucocitos < 5000 o > 10000 cel/mm3

Aspirado traqueal purulento

• Criterio microbiológico

Consenso Chileno de NAVM: Incorporando el concepto de TAVM

Epidemiología:

Eur Resp Journal 2002

Epidemiología

Definición Incidencia % ptes

Nseir2002

Fiebre > 38º CSecreción traqueal nueva o aumentoCultivo asp traqueal (+)RxTx (-)

Nodescrito

10.6% global (201 episodios/1889 pac)

15.3% quirúrgicos10.6% médicos

Dallas 2011

Temperatura > 38.3º o < 36ºCSecreción traqueal nueva o aumentoCCAET > 1 x 105 ufc/mlRxTx (-)

3.2/1000 días VM

(VAP 9.4/1000 días VM)

1.4% (28 episodios /2060 pacientes)

1.3% quirúrgicos1.5% médicos

Microbiología Factores de riesgo

Días VM

Nseir 2002 35% PSAE30% ACBA19% MRSA

Edad > 60 añosCOPDTerapia AMB previa

Cx 12 díasMed 13 días

Dallas 2011 19% MRSA16% ACBA12% MSSA9% PSAE

nd nd

¿ Datos nacionales ?

Vigilancia UCI HCUCH Marzo – Mayo 2010

• Incidencia NAVM 6.6/1000 días VM

• Incidencia TAVM 8.8/1000 días VM

Datos no publicados

Tobar E, Ayares G, Cifuentes M, Silva F, et al.

Wunderink R. Chest 2011

¿ Impacta en los desenlaces ?

Nseir S 2002 Eur R Journal

Desenlaces: NAVM vs TAVM

Dallas J, Chest 2011

Terapia antimicrobiana y TAVM

TERAPIA APROPIADA

MomentoDosis

Esquema

Evitar Uso Inapropiado

Tratar colonizaciónDosificación inadecuada

Terapia empírica prolongadaDuración …

Terapia antimicrobiana y TAVM

TERAPIA APROPIADA

MomentoDosis

Esquema

Evitar Uso Inapropiado

Tratar colonizaciónDosificación inadecuada

Terapia empírica prolongadaDuración …

Estudios clínicos

• Dos recientes ensayos clínicos sugieren un rol favorable de la terapia antimicrobiana en pacientes con VAT …

• Multicéntrico francés Junio 2005 a Junio 2007• Inclusión: > 18 años, 1er episodio de VAT• Exclusión: Inmunosuprimidos, VAP previa• Intervención: Terapia antimicrobiana por 8 días • Control: No antimicrobianos, salvo otra indicación• CCAET al ingreso y semanal, a la sospecha y al día 8• VAT: Fiebre > 38º C, secreción purulenta, CCAET > 1 x 106,

RxTx sin infiltrado nuevo

• Un centro americano• Inclusión: > 18 años, mínimo 3 días en VM• Exclusión: Inmunosuprimidos, NAC previa• Intervención: Antimicrobianos en aerosol vs placebo.

Vancomicina 120 mg c/8 horas o Gentamicina 80 mg c/8 horas por 14 días o hasta extubación

• Protocolo: Vigilancia secreción traqueal c/6 horas• VAT: > 2 ml en 4 horas (mean + 1 SD) con Gram que

demuestra bacterias

Resultados

• Reducción en la incidencia de VAP

• Menor actividad inflamatoria sistémica

• Menos necesidad de inicio de terapia antimicrobiana i.v.

En resumen ¿ tratar las TAVM ?

• Evidencia inicial sugiere potenciales beneficios de la terapia antimicrobiana en traqueobronquitis asociada a VM

Dudas:

¿ Terapia endovenosa vs local ?¿ Duración ?¿ Necesario vigilancia microbiológica para obtener desenlaces observados ?

Rank Status Study

1 Recruiting Antibiotic Treatment in Ventilator Associated Tracheobr onchitis (VAT)Condition: TracheobronchitisIntervention: Drug: Piperacillin/Tazobactam for 7 days

2 Completed Impact of Antibiotic Treatment on Outcome in Patients With Ventilator-AssociatedTracheobronchitis

Conditions: Respiratory Tract Diseases; Nosocomial InfectionsIntervention: Drug: antibiotic treatment

3 Terminated BEST (Burn Center Evaluation of Standard Therapies) Ven tilator Mode Study-Condition: BurnsInterventions:Device: Ventilation - High Frequency Percussive Ventilation; Device: Ventilation – ARDSnet

4 Recruiting Tracheobronchitis Prevention TrialConditions: Tracheobronchitis; PneumoniaInterventions:Drug: Tadim; Other: inhaled normal saline

5 Completed Aerosolized Antibiotics and Respiratory Tract Infection i n Patients on Mechanical VentilationConditions: Ventilator Associated Pneumonia; Respiratory Infection; TracheobronchitisIntervention: Drug: aerosolized vancomycin or gentamicin

Para finalizar …“algunas” controversias

• Colonización vs TAVM

CCAET positivo ≠ traqueobronquitis

Educar y llegar a consenso respecto a cuando solicitar una muestra de vía aéreaIdeal estudio cuantitativo

Algunas VAT serían VAP con RxTx “falso negativo”

¿ CT tórax gold standard ?no es inócuo llevar a ScannerCondensación atelectásica MUY frecuente (falsos positivos)No demostrado mejor a la fecha al incorporarse en algoritmos de diagnóstico y terapia de NAVM

Limitaciones de la Radiología convencional

CPIS ¿ ayudará en algo ?

Score recomendado como estrategia para reducir el uso de antimicrobianos en pacientes con sospecha de NAVM

No útil para el diagnóstico de VAP (ni VAT)

Elevada variabilidad interobservador

¿ Biomarcadores ?

No validados a la fecha como herramientas de diagnóstico y terapia de VAP/VAT

Potencial rol de PCT como parte de una estrategia de reducción en la duración de antimicrobianos

Duración de la terapia AMB

Aún menos definido

8 días “mágicos” en estudio que documentó beneficio de la terapia en VAT

Potencial rol para una estrategia “tipo Micek” evaluada en VAP

RESUMEN

• TAVM.

Entidad de reconocimiento y estudio relativamente reciente.

Información disponible sugiere impacto deletéreo en desenlaces, y beneficios del tratamiento antimicrobiano

Para las preguntas…

• Ya que forma parte de las IRBajas …… ideal empezar vigilancia …

¿ Cuánto será nuestra tasa ?¿ Serán un precursor de NAVM ?¿ Estaremos sobrenotificando NAVM ?

• Susceptible de minimizar su impacto con estrategias similares a las sugeridas en NAVM