TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ANIMO: ASPECTOS CLINICOS TEMA 9

TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ANIMO: ASPECTOS CLINICOS

TEMA 9

HISTORIA CONCEPTUAL

DE LA MELANCOLÍA A LA DEPRESIÓN.

• Estar triste puede ser o no ser adaptativo (emoción)

• Por su duración, frecuencia, intensidad o autonomía puede interferir con la capacidad adaptativa de quien lo sufre.

• Hipocrates le llama melancolía – desequilibrio en bilis negra

• Kraepelin diferencia la “demencia precoz” de la “enfermedad maniaco depresiva”

HISTORIA CONCEPTUAL

DE LA LOCURA MANIACO-DEPRESIVA A LA BIPOLARIDAD

• Falret y Baillanger describen con más precisión pacientes con síntomas depresivos y maniacos de forma circular.

• Leonhard: separa los trastornos afectivos en bipolar y monopolar

• Esta propuesta queda validada por Perris. • Bipolar queda incorporado a los casos donde haya un episodio de

hipomanía o manía.

• Años 70: se distingue entre bipolar I y II (con hipomanía)

II CONCEPTOS GENERALES

• Depresión: diagnóstico clínico más frecuente y con más peligro de mortalidad

• La depresión como síntoma en múltiples cuadros, sin que por ello sea un síndrome

• No es fácil diferenciar la depresión clínica de los estados de ánimo depresivos transitorios

II CONCEPTOS GENERALES

• Hay autores que hablan de continuidad entre estados subclínicos y clínicos – Diferencias cuantitativas en los síntomas (autores del libro)

• Otros defienden diferencias cualitativas con la depresión patológica. A diferencia de los estados normales de tristeza:– La depresión impregna todos los aspectos del funcionamiento de la

persona (“umbrío por la pena, casi bruno, porque la pena tizna cuando estalla..”)

– En la depresión, el estado de ánimo no reaccionaría ante estímulos externos y sería independiente de la voluntad de la persona

III. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS ANIMICOS

A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS

1. ENDOGENA – REACTIVA

• Alude a una distinción entre depresiones endógenas-biológica y psicosociales-reactivas

• Esta distinción no tiene apoyo empírico: – La existencia o no de precipitantes es irrelevante para distinguir

subtipos de depresión.

• Análisis multi-variable: – Los dos tipos de depresiones se diferencian más por sus síntomas, no

por su etiología– Endógenas: más síntomas vegetativos y más síntomas graves

• Se elimina el concepto de “reactiva” y se habla de “endógenas y no-endógenas”

A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS

2. PSICOTICA / NEUORITCA

• Distinción poco fiable

• “Neurótico” es un término ambiguo

• La distinción “ neurótica – psicótica” se ha eliminado

• Ahora “depresión psicotica”: incluye la presencia de delirios y/o alucinaciones

A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS

3. UNIPOLAR / BIPOLAR

• Es la que más se emplea ahora

• Distinción descriptiva

• Unipolar: nunca episodio maniaco a hipomaniaco

• Bipolar: tienen manía o hipomanía con o sin depresión, ya que es esperable que tengan algún episodio depresivo

• No hay diferencias entre los síntomas del estado depresivo de un paciente unipolar y bipolar.

• Si en cuanto a curso, genética y respuesta al tratamiento

A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS

4. PRIMARIA / SECUNDARIA

• Primaria: El trastorno del estado de ánimo existe aisladamente sin que derive de la presencia actual o pasada de otro trastorno diferente al afectivo.

• Secundaria: El trastorno del estado de ánimo existe y deriva de un trastorno psiquiátrico preexistente diferente a la depresión o manía (ej. TOC)

• Se hace referencia a un orden no a una causa

• T. primario: – Mejor respuesta que los secundarios entre episodios.– Mayor riesgo de suicidio que los secundarios. – Secundarios requieren terapias más complejas.

B. CLASIFICACIONES EMPIRICAMENTE BASADAS (HACIA EL DSM-IV)

1. DSM-IV y otras clasificaciones:

– Clasifican a personas en base a síntomas

– las personas son aparentemente similares a otras con igual diagnóstico

• Cumplen criterios clínicos similares

B. CLASIFICACIONES EMPIRICAMENTE BASADAS (HACIA EL DSM-IV)

2. Sistemas empíricamente derivados:

• Se basan en medidas dimensionales de los síntomas

• Ofrece propuestas diagnósticas interesantes:– No hay diferencias cualitativas entre depresión en muestras clínicas y

población general– La gravedad de la depresión es una función lineal de los síntomas y

no de agrupaciones particulares– Algunos trastornos de ansiedad (TAG) encajan mejor en el espectro

de trastorno del estado de ánimo– Los resultados son homogéneos trans-culturalmente

B. CLASIFICACIONES EMPIRICAMENTE BASADAS (HACIA EL DSM-IV)

3. Nueva propuesta basada en datos empíricos:

– Hay un grupo común de trastornos emocionales que incluye problemas de ansiedad y de depresión:

• Trastornos bipolares, ciclotimia, TAG y Trastorno-estrés-post traumático

C. LA CLASIFICACION DSM-IV

• Clave: concepto de episodio – Piedra angular para el árbol nosológico de los “trastornos afectivos”

• DSM-IV:– Tres tipos de episodios:

• Episodio depresivo mayor• Episodio maniaco • Episodio hipomaniaco

– Su combinación o cumplir criterios de uno de ellos lleva a distintos trastornos específicos:

• Ej.: “Trastorno depresivo, nunca episodio maniaco o hipomaniaco”

• DSM-IV respecto a DSM-III-R

– Más peso a cuadros bipolares– Añade cuadros afectivos causados por condición médica o alcohol– Incluye bipolar II: cuadros depresivos e hipomania– Incluye bipolar I maniaco: manía sin episodio depresivo

C. LA CLASIFICACION DSM-IV

SINTOMAS DEPRESIVOS

• 9 apartados de síntomas que se pueden agrupar en 5 grandes núcleos:

1. Síntomas anímicos2. Síntomas motivacionales y conductuales3. Síntomas cognitivos4. Síntomas físicos5. Síntomas interpersonales

SÍNTOMAS ANÍMICOS

1. Tristeza, esta en casi todos los deprimidos y es queja principal. – A veces predomina irritabilidad. – En casos graves pueden negar tristeza “no puedo llorar”.

2. Reducción de emociones positivas y de la capacidad de disfrute: – Anhedonia: frecuente en depresión

SÍNTOMAS MOTIVACIONALES Y CONDUCTUALES

3. Apatía y falta de motivación (inhibición conductual) que suele ir unida a pensamientos negativos de desesperanza, falta de control

4. Retardo psicomotor: forma más grave de inhibición conductual (enlentecimiento de respuestas, de habla…) que puede llevar al estupor depresivo

SÍNTOMAS COGNITIVOS:

5. Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión (Subjetivo. Por observación de otros).– Alteración en rendimiento cognitivo: atención, concentración, memoria– Pensamiento circular y rumiativo– Afectadas tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo y las

automáticas– Contenido de pensamientos alterado: de si mismo, entorno y futuro

negativas (triada cognitiva Beck)

SÍNTOMAS FÍSICOS. CAMBIOS FÍSICOS HABITUALES:

6. Agitación o retraso psicomotor

7. Problemas de sueño– Insomnio (más frecuente): despertares frecuentes; despertar

temprano sin poder conciliar sueño de nuevo. Alteración REM – También, más raro, hipersomnia

8. Molestias/quejas físicas difusas (fatiga, jaquecas, dolores…)– Fatiga, pérdida de apetito, disminución de actividad y deseo sexual– Pocas personas van a tratamiento: los que acuden, presentan

depresión clínica con más síntomas físicos.

SÍNTOMAS INTERPERSONALES:

• Deterioro en la relación con los demás

• Menor interés y además rechazo de los demás

(Mínimo 2 semanas y cambio respecto al desempeño previo)

1. Estado de ánimo depresivo

2. Marcada disminución del interés o del placer en las actividades

3. Pérdida significativa del apetito y peso sin estar a dieta.– A veces, aumento.

4. Insomnio o híper-somnia

5. Agitación o retraso psicomotor

6. Fatiga o pérdida de energía

7. Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes)

8. Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión (Subjetivo. Por observación de otros).

9. Pensamientos recurrentes de ideas de muerte

CRITERIOS CLÍNICOS

TRASTORNOS DEPRESIVOSEl concepto de EPISODIO depresivo mayor

• Concepto clave para establecer diagnóstico.

• Requiere síntomas (al menos 5/9) durante al menos 2 semanas. – Uno de ellos ánimo bajo o anhedonia. – Con interferencia en vida cotidiana

• exclusión: no causados por enfermedad o sustancias; no causados por duelo

• Tipos de gravedad DSM-IV (depende del ajuste psicosocial del sujeto)– Ligero, – Moderado, – grave no psicótico / grave con características psicóticas– En remisión parcial y total

• Depresión melancólica: – Mayor presencia de síntomas vegetativos y anhedonia (no indica mayor

gravedad)– Dudas sobre la validez de la categoría

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (TDM)

• Presente episodio depresivo mayor

• Nunca ha tenido mania o hipomania

• 2 tipos: de episodio único y recurrente (más de 1)

DISTIMIA:

• Antes se incluía en los “trastornos de personalidad”• Es más un trastorno sub-sindrómico que un trastorno de personalidad• Depresión doble: distimia y episodio depresivo mayor

• Distimia: – Síntomas más leves, más sostenidos en el tiempo– Durante al menos 2 años ánimo triste casi a diario y al menos otros 3

síntomas– No ha estado libre de síntomas más de 2 meses

• Diagnóstico se hace por exclusión: – No es un T depresivo crónico. – No es un T depresivo en remisión parcial– No ha habido nunca manía o hipomanía

• Inicio temprano o tardío (antes después 21 años)

TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO

• T disfórico premenstrual: – síntomas depresivos en última semana del ciclo mesntrual y remiten

en primeros días de menstruación

• Depresión post-psicótica en la esquizofrenia: – Depresión en fase residual de esquizofrenia

• Depresión menor: – Menos de los 5 síntomas requeridos para diagnóstico

• Trastorno depresivo breve recurrente: – Episodios breves, una vez al mes cada 12 meses

CURSO

1. Depresión mayor:• Muy variable. 15 % curso crónico

• Tendencia a cronificarse en personas que tardan mucho en buscar tratamiento, edad avanzada, bajo nivel económico.

• La duración de ciclos depresión / no depresión se acorta con más episodios y más edad

• Prevención de recaídas: reto clave ahora

• 50 – 85 % personas otro episodio.

• Mayor riesgo en primeros meses. Mayor en personas de más edad

• Primeros episodios tendencia a duración menor

• Edad inicio 25 – 35 años. Cuanto más inicio precoz, mayor probabilidad de recurrencia

CURSO

1. Depresión mayor:

• Más probabilidad de recaída al haber varios episodios previos de depresión• Más en depresiones secundarias.

• En pacientes en tratamiento, duración media episodio 1 año.

• Sensibilización y kindling: los episodios sucesivos menos asociados a estresores.– Mínimos estresores pueden provocar reapariciones de episodios depresivos

en personas vulnerables

• Las recaídas implican un agravamiento del paciente:– Un peor funcionamiento general – A lo que se suma el efecto depresógeno de verse mal de nuevo.

• Las personas no suelen pedir ayuda para el primer episodio y acuden con afectación funcional.

CURSO

2. Distimia:

• Datos de recuperación peores que en depresión

3. Depresión doble: • Recaídas más frecuentes que en episodios depresivos aislados

EPIDEMIOLOGIA

• Depresión, diagnóstico más frecuente

• Síntomas depresivos frecuentes.

• También acompañando a otros cuadros

EPIDEMIOLOGIATrastorno depresivo mayor:

• Estudio ESEMED (Europa): – Prevalencia depresión en un año 4,2 % de la población. – En total de una vida 14 %.

• Nº mujeres duplica al hombre. ¿Debido a causas genéticas o educativas?

• La depresión esta creciendo en personas jóvenes (nacidas 1960-1975) y varones.

• Más frecuente en personas en paro, en ambientes urbanos

• Mayor riesgo en jóvenes adultos (25 – 44 años)

• Otros factores de riesgo: acontecimientos estresantes, en progenitores, ..

• Relación “depresión / sucesos estresantes” no muy clara. – Hay asociación pero la dirección causal no es clara. – Puede ser multifactorial

EPIDEMIOLOGIADistimia:

• Más frecuente en grupos de mayor edad

• Más riesgo en solteros, en ambiente urbano

• Inicio anterior a episodio depresivo

EVALUACION DE LA DEPRESION

• Cuestionarios: evalúan intensidad de síntomas

• Evaluar: – Cronología de los síntomas y problemas. – Duración del trastorno – Ver si hay episodio maniaco (manía / hipomanía) – Ver si hay melancolía (síntomas vegetativos y anhedonia) – Si hay síntomas psicóticos.

EVALUACION DE LA DEPRESION

Exploración de un episodio depresivo mayor

• Proponen guión de evaluación

• No es fácil obtener información de persona deprimida.

• Importancia de empatía

• Evaluar episodios actuales y pasados

• Ver si episodio de manía previo o actual

• Recomiendan evaluar los síntomas del DSM-IV:1. Estado de ánimo deprimido: se observa tristeza, familiares pueden indicarlo2. Anhedonia: nada les da placer3. Cambios de peso y/o apetito: aumento o disminución4. T. del sueño: evaluar el inicial, medio y terminal. No tan claro como

diagnosticar hipersomnia5. T. psicomotores: retardo o agitación psicomotriz. Deben ser visibles6. Fatiga o pérdida de energía: diferenciarlo de pérdida de interés7. Sentimientos excesivos de falta de valía, auto-reproches: debe ser intensa y

constante8. Dificultad para concentrarse, pensar o tomar decisiones 9. Pensamientos recurrentes de suicidio o muerte: si son claras, primer objetivo

terapéutico

• Hay que ver si hay también, esquizofrenia, esquizoafectivo, t delirante

• Realizar análisis funcional, factores causales y de mantenimiento

EVALUACION DE LA DEPRESION Exploración de un episodio depresivo mayor (2)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• La tristeza sola no es determinante de ningún cuadro psicopatológico

• La tristeza es frecuente en personas normales

• Es frecuente en otros trastornos mentales,

• En otras enfermedades además de depresión

1. T. anímicos debidos a condiciones médicas:

– Etiología orgánica: condición médica general o ingesta de sustancias.

– No es fácil diagnosticar.

– Debe haber simultaniedad entre síntomas y enfermedad• Correspondencia entre mejora o empeoramiento de ambos

cuadros

– Posibilidad de que un trastorno orgánico influya en depresión

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

2. T. de ansiedad: – Coexisten en 70 – 80 % casos. – Distinción clave cronológica. – Hay trastorno mixto ansiedad depresión. – Puede haber ambos diagnósticos

3. T. obsesivos: – Puede haber síntomas de los dos. – Hay que dilucidar cual predomina

4. Duelo: – Menos síntomas, menor duración. – Si se dan todos los síntomas depresivos y se prolonga dos meses,

”trastorno depresivo”

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

5. T. de ajuste (adaptación) con ánimo deprimido: – Reacciones de adaptación desproporcionadas 3 meses tras un

estresor identificable

6. Esquizofrenia: – Puede confundirse al principio– Los primeros síntomas pueden ser afectivos. – Resto del cuadro muy claro

7. T. Esquizoafectivo: • Coexisten síntomas de esquizofrenia y afectivos. • Debe haber 2 semanas de síntomas positivos sin afectivos

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

8. T del sueño: – Pocos pacientes depresivos tienen somnolencia diurna y ataques de

sueño

9. Demencias: – Síntomas afectivos frecuentes. – Muchas demencias se inician con síntomas afectivos. – Además hay pseudo-demencias (son más agudas).

• Diferenciar con tests, respuesta a antidepresivos

10. T. sexuales: • Se solapan síntomas.

• Ej t por inhibición del deseo sexual. • En la depresión puede haber pérdida de libido

T BIPOLARESSINTOMAS DE MANIA

• Fundamental: expansividad anímica y cognitiva.

• La hipomanía es contraria a la depresión.

• La manía no exactamente: – Se puede mezclar irascibilidad, abatimiento, paranoia. – Se comparten síntomas con depresión: t del sueño, apetito…

SINTOMAS DE MANIA

1. Síntomas anímicos: – Ánimo expansivo por el que no se sufre; se puede mezclar irascibilidad, abatimiento,

paranoia

2. Síntomas motivacionales y conductuales: – Estado de energía inagotable: no dormir, pensar o hacer muchos planes, logorrea, fuga

de ideas, imprudencias temerarias con dinero…

3. Síntomas cognitivos: – Aceleración. Salta de tema. Puede ser incoherente. Autoestima elevada. Errores

cognitivos maniacos

4. Síntomas físicos: – En área vegetativa: menos sueño, aumento apetito

5. Síntomas interpersonales: – Problemas en las relaciones, resistencia a que se les contradiga. Pueden agredir, ser

ofensivos. Las relaciones personales se pueden alterar con la recurrencia– En hipomanía pueden ser seductoras

• Niños: unos síntomas comunes y otros diferentes del adulto

T BIPOLARESB. CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO

• Manía diferentes grados: desde felicidad, a hipomanía y manía

• Clave: episodio hipomaniaco y maniaco

• 4 tipos de Trastornos Bipolares: I, II, ciclotimia y bipolar no especificado

• Gravedad: ligero, moderado, grave no psicótico y grave psicótico; en remisión parcial y total

T. BIPOLARESCLASIFICACION Y CUADRO CLINICO

1. T bipolares I y II:

• Bipolar I: – Ha presentado algún episodio maniaco. – El episodio actual puede ser maniaco, depresivo, hipomaniaco– Puede haber t bipolar I con episodio maniaco único

• Bipolar II: – Episodio depresivo e hipomaníaco, nunca maniaco

• Pacientes bipolares más episodios afectivos a lo largo de la vida que los unipolares

T. BIPOLARESCLASIFICACION Y CUADRO CLINICO

2. Ciclotimia: – Semejante a los trastornos bipolares, pero con síntomas menos

graves y mas continuados en el tiempo.

– Puede haber fases breves y alternantes de depresión y euforia

CURSO:

1. T. bipolar: – Más recurrencias que t depresivo – Las recaídas afectan a casi todos los pacientes– La mayoría nunca libres de síntomas entre episodios– Más recaídas con más edad, con más historia previa de más episodios– Cronicidad alta– Recuperación más rápida de episodios maniacos– Inicio más frecuente entre 20 – 25 años

2. Ciclotimia: – Inicio en adolescencia o inicio edad adulta, – crónico, – Uno de cada 3 desarrolla t. mayor

EVALUACION DE LA MANIA

• Observador de conductas mejor que auto-observado

• Evaluación diaria de estado de ánimo – muy útil

• Línea de vida: episodios anímicos y estresores

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Descartar causa orgánica

1. T. bipolar: – Diferenciar esquizofrenia:

• Puede haber delirios, alucinaciones y otros s positivos en los dos. • En esquizofrenia habla menos coherente, conductas

extravagantes, afecto plano• Diferencias estado previo de euforia, historia familiar de t afectivos.

– Diferencia esquizo-afectivo: • Más difícil• Ver si los síntomas psicóticos aparecen en contexto de episodio

anímico. Sería t anímico

2. Ciclotimia: • Se puede confundir con trastorno de personalidad grupo B. • En ciclotimia más oscilaciones del ánimo