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TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
Dr. José Peña Rivas
Prof. Depto. MEDICINA PUCMM
• Afectan la musculatura estriada / lisa
• Primarios / Secundarios
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
TRASTORNOS MOTORES
SECUNDARIOS DE LA MUSCULATURA ESTRIADA
DEL ESOFAGO.
• Incapacidad para deglutir el alimento.
• Alteraciones en una o más de las etapas de
la deglución.
• Frecuente en enfermedades neurológicas
o miogénicas.
Disfagia orofaríngea
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
• Altos índices de morbilidad, mortalidad y costos
• Causa principal: Enfermedad vascular cerebral
• Tratamiento requiere abordaje multidisciplinario
Disfagia orofaríngea
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
1. Enfermedades neurológicas -ACV, Parkinson, Alzheimer, esclerosis múltiple…2. Alteraciones miogénicas -miastenia gravis, botulismo, dermatomiositis…3. Fármacos -fenotiazinas, procainamida, amiodarona, anticolinérgicos…
Disfagia orofaríngea
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
ETIOLOGÍA
- Identificar enfermedades sistémicas o metabólicas.
- Localizar el nivel neuroanatómico.
- Detectar secuelas como sepsis pulmonar o
desnutrición.
Disfagia orofaríngea
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
•Exploración física:
1. *Disfunción oral - Salida del alimento de la boca, sialorrea o
xerostomía, dificultad para iniciar la deglución y disartria.
2. *Disfunción faríngea - Atoramiento del bolo en el cuello,
regurgitación nasal, necesidad de deglutir varias veces, tos durante las comidas, broncoaspiración y disfonía.
• Presentación clínica:
Disfagia orofaríngea
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
1. Videofluoroscopía
2. Naseoendoscopía
3. Manometría esofágica
• Evaluación diagnóstica:
Disfagia orofaríngea
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
• Causa más común de DOF.• La recuperación de la función depende de las
zonas intactas del hemisferio no dañado.• 45-68% mueren en primeros 6 meses.• Rx con videofluoroscopía: medio más idóneo
para detectar aspiración.
Disfagia orofaríngea en el ACV
• 64 pacientes con disfagia no recuperada después de ACV.
• Predictores clínicos de aspiración: tos durante la alimentación, ausencia de reflejo nauseoso, y cambios de la voz.
• Videofluoroscopía: anormalidad en 87%, con disfunción oral 53% y faríngea 84%
Terré R., Neurogastroenterol Motil, 2006
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
Disfagia orofaríngea en el ACV
• Común, con mucha morbilidad.• 15-24 meses sobrevida después de inicio
de la disfagia.• Disfunción faríngea por RX: todos los
pacientes• Manometría: disfunción faríngea
determinante mayor.• Miotomía parece ser tratamiento idóneo.
Disfagia orofaríngea en el Parkinson
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
• ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA: Disfagia y disartria, tos durante la comida, y
disfunciónde la lengua.
• POLIOMIELITIS En polio bulbar mortalidad mayor; incompetencia
velofaríngea con regurgitación nasal y disartria.
• SX POSPOLIO: 25 A 35 años después inicio enfermedad 50%
tienen disfagia.
Disfagia orofaríngea en otras neuropatías
TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• En 30-60% de los pacientes• Asociada con dificultad para masticar• Gammagrafía: tránsito esofágico alterado• Manometría: disfunción EES en todos los
casos• Endoscopía NL: alteraciones en más 80%• Respuesta variable al Tx médico
Disfagia orofaríngea en la Miastenia Gravis
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• En 30-60% casos • En RX con fluoroscopía: barra o estenosis
del cricofaríngeo• Manometría: apertura restringida del EES• Tx: inmunosupresión/ miotomía: 50% de
respuesta a corto plazo• Pronóstico: 1/3 mueren a 12 meses de Dx
Disfagia en las miopatías inflamatorias
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• HIPERTIROIDISMO: -Causa reconocida de miopatía -En ocasiones: disfagia faríngea
• DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARINGEA: -Ptosis palpebral seguida de disfagia -Alteraciones Rx y manométricas en faringe y
esófago -Buen pronóstico
Disfagia en otras miopatías
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• FENOTIAZINAS: -Discinesia tardía afecta masticación y
deglución.
• BENZODIACEPINAS: - Poco aclaramiento faríngeo.
• PENICILAMINA, ZIDOVUDINA, AMIODARONA: - Miopatía que puede complicarse con disfagia.
Disfagia por medicamentos
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• PRINCIPIOS GENERALES: - Confirmar el Dx e intentar identificar la causa subyacente. - Determinar los mecanismos neuromiogénicos. - Establecer el riesgo de neumonía por aspiración - Considerar las opciones de terapia “local”: modificaciones de la dieta, terapia de la
deglución, cirugía o combinación de ellas.
Tratamiento de la disfagia orofaríngea
• QUIRURGICO: MIOTOMIA -Evolución poco clara en los tratornos
neuromiogénicos. -Respuesta favorable de aprox. 60% -Mortalidad operatoria de 1-2%
Tratamiento de la disfagia orofaríngea
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• PREDICTORES DE RESPUESTA FAVORABLE POSTMIOTOMIA:
-Inicio intacto de la deglución. -Fuerzas propulsivas adecuadas de la lengua y la
faringe -Pruebas RX y manométricas de resistencia al
flujo en el EES. -Pronóstico relativamente bueno de la
enfermedad neurológica subyacente.
Tratamiento de la disfagia orofaríngea
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• TERAPIA DE REHABILITACION -Modificaciones de la dieta -Manipulación de la postura para deglutir -Ajustes en la técnica de deglución
• INYECCION DE TOXINA BOTULINICA ALIMENTACION ENTERAL O PARENTERAL -Propósito: prevenir broncoaspiración -Gastrostomia transendoscópica vs sonda
enteral
Tratamiento de la disfagia orofaríngea
TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS DE LA
MUSCULATURA ESTRIADA DEL ESOFAGO
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• Alteración funcional por relajación disminuida del EES
• Reportada en ancianos• Diagnóstico: Rx contrastada con fluoroscopía• Tratamiento:
*miotomía quirúrgica –de elección
*inyección transcutánea de toxina botulí-
nica –alternativo
Acalasia del cricofaríngeo
TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS DE LA MUSCULATURA
LISA DEL ESOFAGO
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• Trastorno motor esofágico primario• Descrito por 1era. Vez en 1674 por Thomas
Willis/ Arthur Hurst en 1929: “acalasia”• Origen desconocido• Incidencia annual: 0.03 a 1.1 x 100 mil hab.• No diferencias por sexo y edad
Acalasia
• ETIOLOGIA:
-Pérdida inflamatoria de células ganglionares inhibitorias mientéricas en el cuerpo esofágico y el EEI.
Causas posibles?: familiar, infecciosa y autoinmunitaria
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
Acalasia
• FISIOPATOLOGIA *Pérdida de la inervación inhibitoria del esófago -Causas intrínsecas: pérdida de neuronas o
disminución de los neurotransmisores
-Causas extrínsecas: reducción neuronas en núcleo motor dorsal, y anormalidades en las fibras del nervio vago
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
Acalasia
• CLINICA
-Disfagia a sólidos y líquidos (82-100%) -Regurgitación (59-81%) -Dolor torácico (17-95%) -Otros: pérdida de peso, tos nocturna, y
halitosis
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
Acalasia
• DIAGNOSTICO -Radiología: esofagograma
-Endoscopía del TD alto
-Manometría esofágica
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
Acalasia
• TRATAMIENTO -Farmacológico: nitratos y antagonistas del
calcio. -Procedimientos endoscópicos: Dilatación forzada del EEI Inyección intraesfinteriana endoscópica -Procedimientos quirúrgicos: Miotomía de Heller por laparoscopía
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
Acalasia
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• Trastorno motor primario poco común
• Hamilton Osgood 1ero. describió en 1889
• Causa desconocida
Espasmo esofágico difuso
• ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA -Idiopático o parte del espectro de la acalasia -Disfunción selectiva del plexo mientérico: alteración de la inervación inhibitoria -Bloqueo de la oxido nítrico sintetasa -Ultrasonido endoscópico: engrosamiento capa
muscular del esófago
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
Espasmo esofágico difuso
• CLINICA -Dolor torácico y disfagia intermitentes -Con o sin deglución -Líquidos muy fríos o muy calientes -Por isquemia muscular? -Disfagia tanto a líquidos como a sólidos, no
progresiva, rara vez impactación de alimentos.
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
Espasmo esofágico difuso
• DIAGNOSTICO -Manometría esofágica: Ondas simultáneas en + de 10% tragos, con
peristalsis anormal. Amplitud de la contracción 30 ó + mmHg -Esofagograma -Impedancia eléctrica intraluminal -Endoscopía (75% normal)
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
Espasmo esofágico difuso
• Ondas peristálticas de gran amplitud• Trastorno esofágico que más dolor torácico
no cardiaco provoca• Hiperalgesia visceral en la patogénesis dolor• Sildenafilo y antidepresivos tricíclicos
pueden ser útiles.
Esófago en cascanueces
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• TRATAMIENTO -Nitratos -Bloqueadores de los canales de calcio -Agonistas del óxido nítrico: gliceril trinitrato – L-arginina -Toxina botulínica -Cirugía
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
Espasmo esofágico difuso
TRASTORNOS MOTORES SECUNDARIOS DE LA MUSCULATURA
LISA DEL ESOFAGO
• Enfermedad sistémica de las que más afectan la motilidad esofágica
• 75-85% de pacientes tienen daño esofágico
Esclerodermia
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• ETIOPATOGENIA
-Alteración neural autonómica temprana
-Descenso del flujo sanguíneo esofágico
-Atrofia muscular y daño de inervación
esofágica
Esclerodermia
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• CLINICA Y COMPLICACIONES
-Síntomas de RGE -Disfagia -Esofagitis erosiva (60%) -Esófago de Barret (10%) -Estenosis esofágica (2-48%) -Broncoaspiración y candidiasis esofágica
Esclerodermia
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• DIAGNOSTICO
-Esofagograma
-Manometría esofágica (alterada en más
del 80%)
-Endoscopía: Dx de la esofagitis
-pH metría: gravedad del reflujo
Esclerodermia
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• TRATAMIENTO -Medidas generales antirreflujo -Evitar medicamentos relajantes de la
musculatura lisa -Procinéticos -Inhibidores de la bomba de protones -Dilatación endoscópica si estenosis -Cirugía: último recurso
Esclerodermia
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• Frecuente la disfunción motora esofágica en diabéticos
• Más de 60% de ptes. con neuropatía autonómica.
• Mayor prevalencia de RGE por relajación transitoria del EEI
• Por la hiperglicemia. Mecanismo fisiopatológico desconocido.
Diabetes Mellitus
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• Dx por manometría: -Disminución de la amplitud peristalsis -Presión reducida de EEI -Contracciones simultáneas y repetidas
• Síntomas dependen de tipo disfunción motora: RGE ó de espasmo esofágico difuso
Diabetes Mellitus
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• TRATAMIENTO -Adecuado control de la glicemia -Buenos hábitos de alimentación -Inhibidores de la bomba de protones en
pacientes con RGE -Eritromicina mejora la motilidad esofágica (Chang C., J. Diabetes Complications, 2003)
Diabetes Mellitus
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
• Altas concentraciones de alcohol: -Peristalsis de menor amplitud y baja de la
presión en el EEI• Cambios transitorios en la intoxición aguda• Más constantes en el alcoholismo crónico• Mayoría pacientes asintomáticos• Tx: abstinencia alcohol, medidas antirreflujo, y
antisecretores de ácido.
Alcoholismo
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO
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