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Trastornos Neurológicos y Psiquiátricos en el Embarazo
MI Ariel Rodríguez Díaz
Pontificia Universidad Católica Madre y MaestraCiencias de la Salud
Departamento de MedicinaRotación de Ginecología y Obstetricia
Trastornos Neurológicos
GeneralidadesToda mujer con edad reproductiva
O.4 mg/día de acido fólico (4 mg/día)
Contactar a neurólogo y obstetra
Efectos teratógenos de tratamiento de base
Efectos teratógenos Teratogen Information System (TERIS). La FDA clasifica los
riesgos de la siguiente manera:
Categoría A – Estudios Humanos controlado no muestran riesgos
Categoría B – No existe evidencia de riesgo humano, pero no se han elaborado estudios en humanos
Categoría C - Riesgos a humanos no han sido excluidos
Categoría D – Existen evidencia positiva de riesgos a humanos o animales
Categoría X – contraindicado en el embarazo.
Complicaciones Neurológicas de Nueva aparición
Eclampsia (I) Triada clásica: hipertensión,
proteinuria y Convulsiones*.
Es una complicación de la preeclampsia. Terminación del embarazo
Pretermino A Termino
2-3% de mujeres con preclampsia severa (PD)
Eclampsia (II) CONVULSION: estudios de
imágenes.
Hemorragia 2ria a HTA Patología estructural Evidencia de
Leukoencefalopatia posterior reversible
Sulfato de magnesio Prevenir Eclampsia Categoría C (Riesgos a
humanos no han sido excluidos)
Síndrome de Leukoencefalopatía Posterior Reversible (PRES) I
Etiología hipertensión maligna, Eclampsia, y medicamentos
citotóxicos
Fisiopatología Fallo en la autorregulación (Débil en la porción posterior) Edema vasogénico Áreas de vasodilatación y vasoconstricción, Rotura de la
barrera hematoencefalica, Trasudado focal y Hemorragia petequiales.
Síndrome de Leukoencefalopatía Posterior Reversible (PRES) IISíntomas:
Cefalea Convulsión Confusión Perdida de la visión Nausea Vómitos Estupor
Síndrome de Leukoencefalopatía Posterior Reversible (PRES) IIIDiagnostico: Estudios de imágenes
MRI con FLAIR (Fluid Attenuated inversión Recovery)
3 forma comunes de presentación: Holo hemisférica Surco frontal Superior Parieto-occipital dominante (Mas común)
Bartynski W.S, Boardman J.F. Distant Imaging paterns and distribution in Posterior Reversible leukoencephalopathy. Disponible en: http://www.ajnr.org/content/28/7/1320.full#F4
Síndrome de Leukoencefalopatía Posterior Reversible (PRES) IV Tratamiento:
Controlar hipertensión Descontinuar drogas citotóxicas Antiepilépticos si ha convulsionado
Imágenes patológicas y clínica suele desaparecer con el control de la HTA.
Complicación
Otras ComplicacionesTrombosis venosa cerebral
Dolor lumbar y pélvico
Neuropatía de compresión o estiramiento
Trastornos Neurológicos
Crónicos
EpilepsiaSe define como un trastorno del SNC caracterizado por convulsiones recurrentes sin provocación de un factor agudo sistémico o una amenaza neurológica.
Es la Complicación neurológica mayor mas frecuente durante el embarazo.
Se presenta de 0.2 a 0.7% de todos los embarazos
Yi-Hua Chen, PhD; Hung-Yi Chiou, PhD; Herng-Ching Lin, PhD; Hsiu-Li Lin, MD. Affect of Seizures During Gestation on Pregnancy Outcomes in Women With Epilepsy 2009.
Fisiopatología
Señales eléctricas se producen a través de formas dos formas:1. Potencial de Acción
2. Impulsos químicos
Flujo Pasivo de Na+ (EC) y K+(IC) se mantienen en intercambio.
Bomba Na+/K+ ATPasa (Reemplaza iones desplazados)
A. Gil-Nagel Reina, I. García Morales. Etiopatogeniay fisiopatología de la epilepsia. Madrid. Medicine. 2007;9(75):4806-4813
Fisiopatología II Eliptogenesis
Excitabilidad exagerada, fácil para producir crisis epilépticas
Epilepsia: Inicio de descargas repetitivas
anómalas Propagación a otras neuronas
vecinas y distantes Alteración de poblaciones
neuronales A. Gil-Nagel Reina, I. García Morales. Etiopatogeniay fisiopatología de la epilepsia. Madrid. Medicine. 2007;9(75):4806-4813
Riesgos en el embarazoAumento de frecuencia de
convulsiones Mantener un tratamiento
estricto antes de la concepción
Mantener tratamiento con dosis mínima durante el embarazo
Malformaciones fetales
Tratamiento (I) Acido valproico (<1000 mg/dia) categoría
C Tonico-clonicas, epilepsia generalizadas Defectos del tubo neural, anomalías
cardiovasculares, hipospadia
Carbamazepina ( Inicialmente: 200mg 1 a 2 veces diario)categoría D TC parciales y generalizados, Aun se recomienda su uso por su gran
efectividad, bajo consentimiento informado Tetralogía de Fallot, atresia de esófago,
defectos del tubo neural, defectos del septo ventricular múltiples
Fernández SG, Gómez VM,Vallena CO. Tratamiento de la epilepsia durante el embarazo. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 169. Mayo 2007.
Tratamiento (II) Fenitoina (15-20 mg/kg EV) Categoría D
Convulsiones Parciales y TC Neurotoxicidad: Somnolencia, disartria, Temblor, Ataxias. Defectos ventricular, hipospadia, retardo del crecimiento
uterino
Fenobarbital (Inicialmente 30mg 2 veces al día) categoría D Convulsiones TC parciales y generalizadas alterar la
cognición, el humor y el comportamiento; también puede causar fatiga y apatía en adultos.
Tetralogía de Fallot, hipoplasia de la válvula mitralFernández SG, Gómez VM,Vallena CO. Tratamiento de la epilepsia durante el embarazo. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 169. Mayo 2007.
Miastenia Gravis Se define como una enfermedad
autoinmune la cual produce anticuerpos contra los receptores de acetilcolina (AchR) interrumpiendo la función de acetilcolina en la unión neuromuscular.
Mas común en mujeres que hombre. 3ra y 4ta década de la vida.
Prevalencia: 20.4 casos por cada 100,000.
Fisiopatología Anticuerpos Formados contra
AchR (subunidad alfa) Producidos en el Timo y
sistema Linfático Alteran la función de 3 formas:
1. Se unen al AchR
2. Promueven endocitosis y Aceleran la degradación del AchR
3. Anti-AchR activan el complemento destruyendo la membrana postsinaptica.
Christiane Schneider-Gold, Klaus V. Toyka. Myasthenia Gravis: Pathogenesis and Immunotherapy. Dtsch Arztebl 2007; 104(7): A 420–6.
Presentación Clínica Fatigabilidad: con afinidad
a músculos que controlan ojos, boca, el habla, la lengua y la deglución. músculos de la
respiración
Crisis miasténica: parálisis de los músculos respiratorios
…Embarazo…En un estudio con 65 mujeres con
MG. 15% y 16% se deterioraron durante
el embarazo y puerperio, respectivamente.
28% tuvieron empeoramiento de síntomas
El sulfato de magnesio precipita la debilidad al interferir la transmisión neuromuscular
Djelmis J, Sostarko M, Mayer D, Ivanisevic M. Myasthenia gravis in pregnancy: report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Aug 5 2002;104(1):21-5. [Medline].
Diagnostico Examinación Física
Serología Anticuerpos AchR o Anticuerpos MuSK Casos donde MG se acompaña de síntomas autonómicos
buscar anticuerpos contra canales de calcio voltaje dependientes. (Síndrome de Lambert Eaton)
Electromiografía Patrones anormales de potenciales de acción, con
fluctuaciones y bloqueos
Prueba de Hielo
Tratamiento Una de las enfermedades autoinmune mejor tratable.
Timectomía Mejora el pronostico de pacientes menores de 45
Inhibidores de la acetilcolinesterasa Piridostigmina (60mg 3 a 7 veces al día)
Categoría C Inmunosupresión
Glucocorticoides Suprimen producción de linfo T y B
Plasmapheresis Eliminar anticuerpos
Christiane Schneider-Gold, Klaus V. Toyka. Myasthenia Gravis: Pathogenesis and Immunotherapy. Dtsch Arztebl 2007; 104(7): A 420–6.
Otros Trastornos Neurológicos Cefaleas y Migrañas (Cuidado con ergotamina)
Vasculopatías ECV Trombosis cerebral venosa Aneurismas
Enfermedades Desmielinizantes o Degenerativas Esclerosis Multiple
Neuropatías Carpel tunel Sindrome de guillian Barre Paralisis de Bell
Lesiones medular
Williams Obtetricia ed 23. Capitulo trastornos neurologicos y psiquiatricos.
Trastornos PsiquiátricosBaby Blues y Depresión postpartum
Generalidades20% de las mujeres embarazadas sufren de
algún trastorno emocional o mental.
Las mas frecuentes son trastornos de depresión y ansiedad.
35% de las embarazadas con problemas psiquiátricos no dejan el uso de tabaco.
Tristeza posparto (Baby Blues) Un nuevo bebe trae mucha felicidad,
pero para la mujeres esto significa cambios hormonales, en su patrón de sueno y rutinas cotidianas. No mas de 2 semanas.
80% de madres presentan la tristeza pospartum.
Dentro de los síntomas son: Llorar sin motivo Sentimiento de soledad Ansiedad Irritable Insomnio Anorexia
BC reproductive mental health program. Disponisble en http://www.bcmhas.ca/NR/rdonlyres/43B5D558-E9CB-4ADA-97E4-604E2BBCE131/52703/RMHBabyBluesPPDFactSheet.pdf
Depresión posparto Etiología desconocida
Es cuando la tristeza pospartum permanece.
Afecta con mas frecuencia a mujeres. De 5 a 25% de la mujeres Puede ocurrir por abortos
Síntomas: Tristeza Baja Autoestima Sentimiento de culpa Irritabilidad Baja energía Disminución de la libido Cansancio
Pauson JF. Focusing on depression in expectant and new fathers.2010. Disponibles en: http://www.psychiatrictimes.com/depression/focusing-depression-expectant-and-new-fathers
Depresión posparto II Puede durar de Cuatro semanas
hasta un año.
Factores de riesgos: Niveles elevados de prolactina Depleción de oxitocina No lactancia materna Antecedentes de depresión Fumadora Bajo autoestima Ansiedad prenatal Soltera Bajo estatus socioeconómico
BC reproductive mental health program. Disponisble en http://www.bcmhas.ca/NR/rdonlyres/43B5D558-E9CB-4ADA-97E4-604E2BBCE131/52703/RMHBabyBluesPPDFactSheet.pdf
Depresión posparto III Tratamiento
Terapia Ayuda de los familiares
Prevención: Disminuir factores de riesgo Nutrición
AG Omega 3 Proteína Hidratación Vitaminas Perdida del apetito
Otros Trastornos Psiquiátricos Ansiedad
Esquizofrenia
Trastornos Bipolares
Trastornos de la alimentación
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