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tipos de dolor oncológico y su tratamiento
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Cristina Veloz
QUÉ ES EL DOLOR?QUÉ ES EL DOLOR?
IASP:“Desagradable experiencia sensitiva y emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos”
Dicha experiencia es siempre “subjetiva”.
FORMA DE EXPERIMENTAR EL DOLOR
ASPECTOS
VARIABLES
•Biológicos •Neurofuncionales
•Personalidad•Experiencias dolorosas previas•Estado socio-cultural•Estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo•Experiencias dolorosas de personas cercanas
ESQUEMA DE TWYCROSS. DOLOR TOTAL
10 millones
30 millones
60% : países del
tercer mundo
Defunciones por
cáncer sumen 10 millones
Tres primeras causas de
muerte
EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR POR CÁNCER
• -15% de pctes con enfermedad no metastásica
• 80% de pctes con cáncer avanzadoo40-50% moderado a graveo20-30% es muy grave
•En dos lugares anatómicamente diferentes, y + 40% de pctes, en cuatro o más
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Invasión tumoral directa
Relacionado con la terapéutica
antineoplásica
No relacionado con el cáncer o su tratamiento
ETIOLOGÍA DEL DOLOR EN LOS PACIENTES CON CÁNCER
ETIOLOGÍA DEL DOLOR EN LOS PACIENTES CON CÁNCER
ETIOLOGÍA DEL DOLOR
65-85%
15-25%
3-10%
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR POR CÁNCER
DURACIÓN
Dolor agudo
Dolor crónico
FISIOPATOLOGÍA
Dolor somático
Dolor visceral
Dolor neuropático
Dolor somatoforme
• Inicio reciente• Relación con signos de hiperactividad simpática• Señal de alarma ante daño tisular• Acompañado de elementos conductuales evidentes de expresión dolorosa
• Más de 6 meses•Signos de hiperactividad simpática no suelen estar presentes• Pueden apreciarse elementos de afección emocional como depresión.
• Estimulación directa de los nervios aferentes nociceptivos• Constante• Pungitivo• Bien localizado• Exacerba con los movimientos. • Disminuye con tratamiento antineoplásico, analgésico o ambos.
• Estimulación de los nervios aferentes autónomos•Difuso•Características poco precisas•Vago•Mal localizado• Tipo cólico•Constante o intermitente• Irradiación a sitios cutáneos. •Es secundario a irritación distensión, tracción u ocupación de vísceras•Disminuye con antiespasmódicos, analgésicos, inhibición simpática
•Lesión o compresión de los nervios periféricos o a estimulación de las terminaciones nerviosas
•Causas frecuentes la invasión tumoral de plexos, compresión de raíces espinales, procesos directos del nervio por infección
•Paroxístico, quemante, ardoroso, vinculado con disestesias, parestesias o anestesia dolorosa
•Psicógeno•Grupo de síntomas descritos por el paciente como dolor•No se encuentra etiología orgánica
SINDROMES DOLOROSOS FRECUENTES EN CÁNCER
Metástasis óseas
Metástasis espinales
Plexopatías
Neuropatías periféricas
METÁSTASIS ÓSEASDolor: activación de
nociceptores locales o a compresión de nervios y tejidos adyacente
Sitios habituales :VértebrasPelvisFémur Cráneo
METÁSTASIS ESPINALESDolor : síntoma
temprano Complicación común:
Cáncer de mamaPróstataCarcinoma renalMelanoma
Continuidad Múltiples metástasis espinales
PLEXOPATÍASPLEXOPATÍASDolor: por tumor o por fibrosis pos
radioterapia
Plexopatía braquial:Cáncer de mamaCáncer pulmónLinfomas
El plexo lumbosacro:Tumores de abdomen y Pelvis
NEUROPATÍAS PERIFÉRICASPueden comprometerse:
Compresión o infiltración tumoralRadioterapiaQuimioterapia
Mieloma múltipleLa neuritis herpéticaNeuralgia post- herpética
MÉTODOS DE MANEJO DEL DOLOR1. Evaluación del dolor:
• Semiología del dolor• Escalas de evaluación análoga
• Escala verbal análoga (EVERA)• Escala visual análoga o EVA• Exploración física en el paciente con
dolor
2. Métodos para el alivio del dolor• Tratamiento farmacológico del dolor• Terapéutica intervencionista• Tratamiento no farmacológico del dolor
Evaluación del dolor
Semiología del dolor:
Sitio del dolor y su distribuciónPatrón dolorosoFactores que lo incrementan y
disminuyenSíntomas acompañantesCaracterísticas somato sensoriales
Evaluación del dolor
Escalas de evaluación análoga: Para evaluar la intensidad del
dolor
Escala verbal análoga (EVERA) Escala visual Análoga o EVA
ESCALAS DE CARAS DE WONG –BAQUER PARA LOS NIÑOS
Métodos para el alivio del dolor
Escala analgésica de la organización mundial de la salud (OMS)
“Por vía oral”“A la hora exacta”“Para cada persona, el caso individual”“En forma detallada”“En forma escalonada”
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
PRIMER ESCALÓN
AINES DOSIS•Paracetamol 500 a 1000 mg c/ 4-6h•Aspirina 500 mg c/ 4-6h•Ibuprofeno 400 mg c/ 4-6h•Indometacina 25 mg c/6h•Naproxeno 250 a 500 mg c/ 8-12h•Inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (cox-2: celecoxib y forecoxib)
SEGUNDO ESCALÓN
OPIOIDES DÉBILESOPIOIDES DÉBILES DOSISDOSIS•Codeína 30 a 60 mg c/4h•Dextropropoxifeno(cáp. 65mg, ampollas de 75mg)
75-150mg c/4h.
•Tramadol Dosis máxima son 100 mg c/ 6h
•Hidrocodona 5 a 10 mg c/ 4h•Oxicodona 10, 20 y 40 mg c/ 12 h
TERCER ESCALÓN OPIOIDES POTENTESOPIOIDES POTENTES DOSISDOSIS
•Morfina Iniciar el tratamiento con dosis bajas de 5 a 10 mg de morfina de liberación inmediata cada cuatro horas y con aumentos progresivos según las necesidades de cada enfermo.
•Fentanilo Parches de fentanilo transdérmico de 25, 50, 75 y 100 mg cada 72 horas
•Hidromorfona Cinco a ocho veces más potente que la morfina (presentación: tabletas de 2.5 y 5 mg y ampollas de 2 mg)
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDESOPIOIDES
OPIOIDES AGONISTAS-ANTAGONISTAS
OPIOIDEOPIOIDE DOSISDOSIS
•BuprenorfinaParches de buprenorfina de 35 μg/h
0.8 mg/día.
•Nalbufina (clorhidrato de nalbufina, ampollas de 10mg/ml). Potencia analgésica es comparable a la de la morfina
Su vida media varía de 3-6h
FÁRMACOS ADYUVANTESFÁRMACOFÁRMACO USOUSO DOSISDOSIS
•Antidepresivos Dolor neuropático y en las alteraciones psicodinámicas
Amitriptilina.- Máximo de 100 mg/día
•Anticonvulsivos Dolor neuropático Carbamacepina 600 a 1,200 mg/díaGabapentín 900 a 3600 mg/día ácido valproico 250 a 1500 mg/díaFenitoína 100 a 300 mg/día
•Ansiolíticos Pacientes con ansiedad o alteraciones del sueño secundarios
Diacepam, alprazolam, clonacepam y loracepam
•Antiinflamatorios Procesos inflamatorios graves, en la infiltración tumoral ósea o nerviosa, compresión medular y cefalea por hipertensión intracraneal
Dolor secundario a la compresión nerviosa se usan 20 a 40 mg de prednisolona ó 4 a 6 mg de dexametasona al díaEn cefalea secundaria a aumento de la presión intracraneana se inicia con 8 a 16 mg de dexametasona.
•Estimulantes Tratamiento de la sedación causada por los opiáceos
Dextroanfetamina, metilfenidato y cafeína
TERAPÉUTICA INTERVENCIONISTATERAPÉUTICA INTERVENCIONISTA
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
2. ABLATIVOS1. NO
ABLATIVOS• QUÍMICOS
• Anestésicos locales• Opiáceos
intraespinales
• ELÉCTRICOS• Estimulación
eléctrica de cordones posteriores
• ENDOSCOPÍA ESPINAL
• QUÍMICOS • Neurolíticos
• TÉRMICOS • Radiofrecuen
cia • Crioanalgesia
Técnicas de anestesia regional
Diagnóstico
Lidocaína
Terapéutico
•Determinar la etiología y la localización del dolor •Evaluar la posible técnica terapéutica
•Después del bloqueo nervioso diagnóstico•Anestésicos locales•Esteroides de depósito•Sustancias neurolíticas•Efectivos temporalmente en el alivio de síndromes dolorosos como dolor miofascial, herpes zoster neuropatías, síndromes dolorosos regionales de mantenimiento simpático, etc.
OPIÁCEOS INTRAESPINALES
•Administración de medicamentos por un catéter externo
•Administración de dosis menores que las empleadas por vía oral
•Buenos resultados una combinación de anestésicos locales y bloqueadores agonistas alfa-2 en bombas implantables de perfusión continua por vía espinal:
•Síndrome de dolor regional complejo• Neuropatía pos herpética•Dolor de miembro fantasma
Bloqueo neurolítico Dolor crónico
•Bien caracterizado•Bien localizado•Somático, visceral o ambos, neuropático•Para suprimir o disminuir el consumo total de analgésicos
Mejores resultados cuando se aplica un bloqueo neurolítico para el tratamiento del dolor de origen somático o visceral, a diferencia del dolor neuropático
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLORDEL DOLOR
““El dolor trastorna y destruye la El dolor trastorna y destruye la naturaleza de la persona que lo naturaleza de la persona que lo
soporta”soporta”AristótelesAristóteles
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