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Sección Enfermedad de Parkinson y Movimientos
Anormales
Instituto de NeurologíaMontevideo - Uruguay
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Tratamiento Médico Complicaciones
Dr. Ricardo Buzó
Fluctuaciones Motoras/DisquinesiasFluctuaciones Motoras/DisquinesiasFrecuenciaFrecuencia
• Estudios anteriores:Estudios anteriores: 50% a los 5 años50% a los 5 años
• Estudios recientes:Estudios recientes: < 40% 4 – 6 años< 40% 4 – 6 años10% por año10% por año
LevodopaLevodopa
• Complicaciones motoras:Complicaciones motoras:
– ““Wearing off”Wearing off” 50%50%
– DisquinesiasDisquinesias 33%33%
– Severo “On – Off”Severo “On – Off” 10% 10%
Parkinson Study Group, 2005Parkinson Study Group, 2005
Agonistas DopaminérgicosAgonistas DopaminérgicosEfectos ColateralesEfectos Colaterales
• Hipotensión ortostática• Trastornos digestivos• Trastornos psiquiátricos:• Edemas de miembros inferiores• Fibrosis pulmonar,
valvular cardíaca, pericárdicay Retroperitoneal (ergolínicos)
• Somnolencia y crisis de sueño
– Paranoia– Alucinaciones
Hauser et al. Mov Disord 2000Hauser et al. Mov Disord 2000
– Pergolida– Bromocriptina– Cabergolina
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Detrás de la Máscara
del Parkinson
Trastornos no motoresTrastornos no motores
• Trastornos autonómicos.Trastornos autonómicos.
• Desórdenes del sueño.Desórdenes del sueño.
• Trastornos neuropsiquiátricos.Trastornos neuropsiquiátricos.
• Trastornos sensitivos.Trastornos sensitivos.
Trastornos neuropsiquiátricos (60%)Trastornos neuropsiquiátricos (60%)
• FatigaFatiga• ApatíaApatía• AnhedoniaAnhedonia• Depresión – AnsiedadDepresión – Ansiedad• Espectro trastornos impulsivo – compulsivosEspectro trastornos impulsivo – compulsivos• Deterioro cognitivo (disfunción ejecutiva frontal)Deterioro cognitivo (disfunción ejecutiva frontal)• DemenciaDemencia• PsicosisPsicosis
Caso ClínicoCaso ClínicoON 41 años – MasculinoON 41 años – Masculino
• Enfermedad de Parkinson, inicio 32 años• TAC, RMN, SPECT encefálico, evaluación neuropsicológica y
metabólica normales.• Inicia terapia con cabergolina (3 mg/d), amantadina (200 mg/d).• Posteriormente asocia levodopa/benzerazida.• Desde hace 1 año fluctuaciones motoras, disquinesias.• Incrementa rápidamente levodopa (1800-2400 mg/d)• Mantiene cabergolina (6 mg/d).• Comportamiento hipomaníaco, agitación psicomotora, depresión,
vagabundeo.• Significativa resistencia a ↓ drogas DRT.• Disquinesias violentas incapacitantes con buena tolerancia
subjetiva. Aislamiento social.
Trastonos Control de ImpulsosTrastonos Control de Impulsos48 años - Masculino48 años - Masculino
Kimber T.E. et al. Journal of Clinical Neuroscience. 2008Kimber T.E. et al. Journal of Clinical Neuroscience. 2008
Edad inicio
34
Medicación
L-dopa 1250 mg/día Pergolide 4 mg/day (cabergolina 4 mg/día)Entacapone 1000 mg/día
Conducta
Repetidamente armando y desarmando radios y TVs; vagabundeo sin sentido; interés elevado en el sexo y el juego. Marcada mejoría después de cesar cabergolina
Trastonos Control de ImpulsosTrastonos Control de Impulsos70 años - Masculino70 años - Masculino
Kimber T.E. et al. Journal of Clinical Neuroscience. 2008Kimber T.E. et al. Journal of Clinical Neuroscience. 2008
Edad inicio
63
Medicación
L-dopa 400 mg/díaCabergolina 8 mg/día
Conducta
Ingesta de alimentos compulsiva (aumentando 30 kg de peso); frecuente uso impropio de otros idiomas al hablar; compulsión por el juego. Pérdida financiera considerable.Resolución completa luego de la cesación de cabergolina.
Trastornos control impulsosTrastornos control impulsos
• 5 – 10% durante curso de la enfermedad5 – 10% durante curso de la enfermedad
• 14% altas dosis levodopa – agonistas 14% altas dosis levodopa – agonistas dopaminérgicos (Síndrome disrregulación dopaminérgicos (Síndrome disrregulación dopaminérgica)dopaminérgica)
• Juego patológico (2-4%)Juego patológico (2-4%)
• Hipersexualidad (2-4%)Hipersexualidad (2-4%)
Agonistas dopaminérgicosEstimulación cerebral profunda subtalámica
Wulter E. Journal Neurology 2008Wulter E. Journal Neurology 2008
Trastornos control impulsosTrastornos control impulsos
• ¿Cómo se llega al diagnóstico preciso?¿Cómo se llega al diagnóstico preciso?
• ¿Importa el diagnóstico precoz?¿Importa el diagnóstico precoz?
““Crítico” en efectividad del manejo y Crítico” en efectividad del manejo y tratamiento a largo plazotratamiento a largo plazo
Espectro Trastornos Impulsivo – CompulsivoEspectro Trastornos Impulsivo – CompulsivoFactores RiesgoFactores Riesgo
• Edad inicio precoz (< 40 años)Edad inicio precoz (< 40 años)
• Previa o concomitante depresiónPrevia o concomitante depresión
• Antecedentes abuso sustancias psicoactivas-Antecedentes abuso sustancias psicoactivas-alcohol personalidad premórbida (rasgos alcohol personalidad premórbida (rasgos impulsivos)impulsivos)
• Uso de altas dosis de antiparkinsonianos Uso de altas dosis de antiparkinsonianos (levodopa – agonistas dopaminérgicos)(levodopa – agonistas dopaminérgicos)
Trastornos Motores y no MotoresTrastornos Motores y no MotoresManifestaciónManifestación
• Intrínseca (relacionada a la enfermedad)Intrínseca (relacionada a la enfermedad)
• Extrínseca (relacionada a tratamiento Extrínseca (relacionada a tratamiento farmacológico y/o cirugía)farmacológico y/o cirugía)
• Asociación de factores extrínsecos e Asociación de factores extrínsecos e intrínsecosintrínsecos
Tratamiento Reemplazo Dopaminérgico (DRT)Tratamiento Reemplazo Dopaminérgico (DRT)Espectro Trastornos Impulsivo - CompulsivoEspectro Trastornos Impulsivo - Compulsivo
Intrínseco
MultifactorialEP/DRT
MultifactorialEP/DRT
Extrínseco(DRT)
Búsqueda InmediataGratificación con DRT
Comportamiento adictivoevitar estado “OFF”
ComportamientoEstereotipado “PUNDING”
Juego patológicohipersexualidad Compulsión – compras alimentación
Sindrome deficiencia dopaminérgica (DDS1)
Sindrome dependencia dopaminérgica (DDS2)
Sindrome disregulación dopaminérgica (DDS3)
Trastorno del control impulsos
Sindrome Disregulación Dopaminérgica (DDS)Sindrome Disregulación Dopaminérgica (DDS)Criterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos
• Enfermedad Parkinson respuesta adecuada levodopaEnfermedad Parkinson respuesta adecuada levodopa• Necesidad de incremento excesivo de DRTNecesidad de incremento excesivo de DRT• Uso patológico – Necesidad de aumento de dosis de DRT asociado Uso patológico – Necesidad de aumento de dosis de DRT asociado
a severas disquinesiasa severas disquinesias– Acumulación drogasAcumulación drogas– Resistencia reducción DRTResistencia reducción DRT– Ausencia de distonía dolorosaAusencia de distonía dolorosa
• Deterioro social y laboralDeterioro social y laboral• Desarrollo estado hipomaníaco – maníaco. Sindrome afectivo Desarrollo estado hipomaníaco – maníaco. Sindrome afectivo
ciclotímico en relación a DRTciclotímico en relación a DRT• Desarrollo estado deprivación (disforia, depresión, ansiedad e Desarrollo estado deprivación (disforia, depresión, ansiedad e
irritabilidad)irritabilidad)• Duración trastornos 6 mesesDuración trastornos 6 meses
Giovannoni G J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000Giovannoni G J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000
Neuroanatomy of stereotyped behaviour Neuroanatomy of stereotyped behaviour (punding) in PD(punding) in PD
Trastornos Control de ImpulsosTrastornos Control de ImpulsosTratamientoTratamiento
• Reconocimiento precoz.Reconocimiento precoz.• Síndrome dependencia dopaminérgicaSíndrome dependencia dopaminérgica
– DRT (especialmente levodopa)DRT (especialmente levodopa)• Síndrome disrregulación dopaminérgicaSíndrome disrregulación dopaminérgica
� ↓↓ gradual de terapia dopaminérgicagradual de terapia dopaminérgica(activa participación paciente-familia)(activa participación paciente-familia)
– Quetiapina (casos refractarios)Quetiapina (casos refractarios)– Intervenciones psicosocialesIntervenciones psicosociales
• Comportamiento estereotipado (punding)Comportamiento estereotipado (punding)– Estimulación dopaminérgica contínua y/o amantadinaEstimulación dopaminérgica contínua y/o amantadina
Trastornos Control de ImpulsosTrastornos Control de ImpulsosTratamientoTratamiento
• AntipsicóticosAntipsicóticos
• Antidepresivos (ISRS)Antidepresivos (ISRS)
• Estabilizadores humorEstabilizadores humor
• Estimulacfión cerebral Estimulacfión cerebral profunda (ECP)profunda (ECP)
dosis
de
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