Tratamiento ortodóncico - quirúrgico de dientes incluidos

Tratamiento quirúrgico - ortodóncico de dientes incluidos

Cristian Rosas Méndez

Docente: Dr. Günther Preisler

Conceptos

• Diente incluido: Aquel que tiene su raíz completamente formada, se encuentra rodeado de hueso y su proceso de erupción está detenido. Puede estar impactado o retenido.

• Diente impactado: Aquel que su erupción está detenida por una barrera física en el trayecto de erupción o una posición anormal del diente, detectable clínica o radiográficamente.

• Diente retenido Detención de la erupción sin evidencia de una barrera física.

Tratamiento de dientes retenidos

Fenestración quirúrgica simple

Fenestración quirúrgica con aditamiento auxiliar

Exposición abierta o

extramucosa

Exposición cerrada o submucosa

Sólo quirúrgico Quirúrgico - ortodóncico

Tratamiento de dientes retenidos

Fenestración quirúrgica simple

Fenestración quirúrgica con aditamiento auxiliar

Exposición abierta o

extramucosa

Exposición cerrada o submucosa

Sólo quirúrgico Quirúrgico - ortodóncico

Tratamiento quirúrgico - ortodóncico

• Son aquellos procedimientos en los que se combina la cirugía y la ortodoncia con el fin de colocar un diente en su posición normal.

• Se debe procurar colocar en la arcada todo diente incluido con valor estético y funcional.

• Es el método ideal, siempre y cuando pueda crearse espacio necesario para ubicación de dicho diente.

(Gay-Escoda, 1994)

Fenestración

• Anestesia

• Incisión

• Levantamiento de colgajo mucoperióstico

• Osteotomía liberadora

• Preparación de ventana mucosa

• Colocación de medio de tracción

• Tratamiento ortodóncico

Exposición abierta o extramucosa

Colgajo de espesor total y mediante osteotomía se obtiene acceso a una cara del diente incluido. Posteriormente se talla una ventana en la mucosa, se reposiciona apicalmente colgajo y se cementa un aditamento para la tracción en la cara del diente.

ered with an apically positioned flap tend to reintrudeafter orthodontic treatment. This is due to the healing ofthe apically positioned flap to the mucosa adjacent to

the impacted tooth at the time of uncovering. As thetooth is erupted into the dental arch, the mucosa isdrawn coronally. After orthodontic treatment, this mu-

Fig 2. A, Patient had impacted maxillary left canine. B, Buccal object rule indicated tooth waspositioned labially. C, Teeth were initially aligned, and, because canine crown was positionedlabially, any of 3 uncovering techniques could be used. However, cusp tip was positioned abovemucogingival junction and was displaced mesially. D, Apically positioned flap technique waschosen. E, After gingival tissues had healed, tooth was gradually moved distally. F, Placed in itscorrect position.

Fig 3. A, Patient had impacted maxillary right canine. Crown was positioned labially between lateraland first premolar and was partially below mucogingival junction. Simple excisional uncoveringcould not be used, because there was insufficient gingiva in region. B, Mucosa stained withSchiller’s iodine solution. Apically positioned flap was used to expose tooth and increase width ofgingiva. C, After healing, bracket was attached. D, Tooth erupted into position with adequate zoneof gingiva.

American Journal of Orthodontics and Dentofacial OrthopedicsSeptember 2004

280 Kokich

ered with an apically positioned flap tend to reintrudeafter orthodontic treatment. This is due to the healing ofthe apically positioned flap to the mucosa adjacent to

the impacted tooth at the time of uncovering. As thetooth is erupted into the dental arch, the mucosa isdrawn coronally. After orthodontic treatment, this mu-

Fig 2. A, Patient had impacted maxillary left canine. B, Buccal object rule indicated tooth waspositioned labially. C, Teeth were initially aligned, and, because canine crown was positionedlabially, any of 3 uncovering techniques could be used. However, cusp tip was positioned abovemucogingival junction and was displaced mesially. D, Apically positioned flap technique waschosen. E, After gingival tissues had healed, tooth was gradually moved distally. F, Placed in itscorrect position.

Fig 3. A, Patient had impacted maxillary right canine. Crown was positioned labially between lateraland first premolar and was partially below mucogingival junction. Simple excisional uncoveringcould not be used, because there was insufficient gingiva in region. B, Mucosa stained withSchiller’s iodine solution. Apically positioned flap was used to expose tooth and increase width ofgingiva. C, After healing, bracket was attached. D, Tooth erupted into position with adequate zoneof gingiva.

American Journal of Orthodontics and Dentofacial OrthopedicsSeptember 2004

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ered with an apically positioned flap tend to reintrudeafter orthodontic treatment. This is due to the healing ofthe apically positioned flap to the mucosa adjacent to

the impacted tooth at the time of uncovering. As thetooth is erupted into the dental arch, the mucosa isdrawn coronally. After orthodontic treatment, this mu-

Fig 2. A, Patient had impacted maxillary left canine. B, Buccal object rule indicated tooth waspositioned labially. C, Teeth were initially aligned, and, because canine crown was positionedlabially, any of 3 uncovering techniques could be used. However, cusp tip was positioned abovemucogingival junction and was displaced mesially. D, Apically positioned flap technique waschosen. E, After gingival tissues had healed, tooth was gradually moved distally. F, Placed in itscorrect position.

Fig 3. A, Patient had impacted maxillary right canine. Crown was positioned labially between lateraland first premolar and was partially below mucogingival junction. Simple excisional uncoveringcould not be used, because there was insufficient gingiva in region. B, Mucosa stained withSchiller’s iodine solution. Apically positioned flap was used to expose tooth and increase width ofgingiva. C, After healing, bracket was attached. D, Tooth erupted into position with adequate zoneof gingiva.

American Journal of Orthodontics and Dentofacial OrthopedicsSeptember 2004

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ered with an apically positioned flap tend to reintrudeafter orthodontic treatment. This is due to the healing ofthe apically positioned flap to the mucosa adjacent to

the impacted tooth at the time of uncovering. As thetooth is erupted into the dental arch, the mucosa isdrawn coronally. After orthodontic treatment, this mu-

Fig 2. A, Patient had impacted maxillary left canine. B, Buccal object rule indicated tooth waspositioned labially. C, Teeth were initially aligned, and, because canine crown was positionedlabially, any of 3 uncovering techniques could be used. However, cusp tip was positioned abovemucogingival junction and was displaced mesially. D, Apically positioned flap technique waschosen. E, After gingival tissues had healed, tooth was gradually moved distally. F, Placed in itscorrect position.

Fig 3. A, Patient had impacted maxillary right canine. Crown was positioned labially between lateraland first premolar and was partially below mucogingival junction. Simple excisional uncoveringcould not be used, because there was insufficient gingiva in region. B, Mucosa stained withSchiller’s iodine solution. Apically positioned flap was used to expose tooth and increase width ofgingiva. C, After healing, bracket was attached. D, Tooth erupted into position with adequate zoneof gingiva.

American Journal of Orthodontics and Dentofacial OrthopedicsSeptember 2004

280 Kokich

ered with an apically positioned flap tend to reintrudeafter orthodontic treatment. This is due to the healing ofthe apically positioned flap to the mucosa adjacent to

the impacted tooth at the time of uncovering. As thetooth is erupted into the dental arch, the mucosa isdrawn coronally. After orthodontic treatment, this mu-

Fig 2. A, Patient had impacted maxillary left canine. B, Buccal object rule indicated tooth waspositioned labially. C, Teeth were initially aligned, and, because canine crown was positionedlabially, any of 3 uncovering techniques could be used. However, cusp tip was positioned abovemucogingival junction and was displaced mesially. D, Apically positioned flap technique waschosen. E, After gingival tissues had healed, tooth was gradually moved distally. F, Placed in itscorrect position.

Fig 3. A, Patient had impacted maxillary right canine. Crown was positioned labially between lateraland first premolar and was partially below mucogingival junction. Simple excisional uncoveringcould not be used, because there was insufficient gingiva in region. B, Mucosa stained withSchiller’s iodine solution. Apically positioned flap was used to expose tooth and increase width ofgingiva. C, After healing, bracket was attached. D, Tooth erupted into position with adequate zoneof gingiva.

American Journal of Orthodontics and Dentofacial OrthopedicsSeptember 2004

280 Kokich

ered with an apically positioned flap tend to reintrudeafter orthodontic treatment. This is due to the healing ofthe apically positioned flap to the mucosa adjacent to

the impacted tooth at the time of uncovering. As thetooth is erupted into the dental arch, the mucosa isdrawn coronally. After orthodontic treatment, this mu-

Fig 2. A, Patient had impacted maxillary left canine. B, Buccal object rule indicated tooth waspositioned labially. C, Teeth were initially aligned, and, because canine crown was positionedlabially, any of 3 uncovering techniques could be used. However, cusp tip was positioned abovemucogingival junction and was displaced mesially. D, Apically positioned flap technique waschosen. E, After gingival tissues had healed, tooth was gradually moved distally. F, Placed in itscorrect position.

Fig 3. A, Patient had impacted maxillary right canine. Crown was positioned labially between lateraland first premolar and was partially below mucogingival junction. Simple excisional uncoveringcould not be used, because there was insufficient gingiva in region. B, Mucosa stained withSchiller’s iodine solution. Apically positioned flap was used to expose tooth and increase width ofgingiva. C, After healing, bracket was attached. D, Tooth erupted into position with adequate zoneof gingiva.

American Journal of Orthodontics and Dentofacial OrthopedicsSeptember 2004

280 Kokich

(Kochik, 2004)

Exposición cerrada o intramucosa

Colgajo de espesor total, para colocar elemento de anclaje en el diente retenido, desde donde emerge un alambre hacia la línea de sutura, a partir de la que se tracciona.

(Kochik, 2004)

Exposición cerrada o intramucosa

Colgajo de espesor total, para colocar elemento de anclaje en el diente retenido, desde donde emerge un alambre hacia la línea de sutura, a partir de la que se tracciona.

(Kochik, 2004)

Discusión

• Sólo unos pocos cirujanos han usado la técnica de erupción cerrada. El método más común para exponer dientes impactados es mediate una gingivectomía excisional y la reposición apical del colgajo (Bishara, 1992)

• En UK se realizó una encuesta sobre preferencia de una técnica sobre otra. El 50% de los cirujanos optó por técnica abierta, el 50% por técnica cerrada (Clark, 1994)

• La técnica abierta es preferible, ya que existe mejor visión del diente que está siendo traccionado. Sin embargo, otros autores se inclinan por la técnica cerrada (Gay-Escoda, 1994)

• La técnica cerrada brinda mejores resultados estéticos.

Pregunta clínica

En pacientes con dientes anteriores maxilares incluidos ¿Es la exposición quirúrgica cerrada en comparación con la abierta, más efectiva

para obtener adecuada estética periodontal al devolver el diente a su posición?

Búsqueda de la información

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38

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3

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1

Búsqueda de la información

Selección de la información

Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).2 Estudios

clínicos

1 Revisión sistemática

Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).

Chaushu S, et al. (2009). Periodontal status of impacted maxillary incisors uncovered by 2 different surgical techniques. Journal of oral and maxillofacial surgery 67(1):120-124.

Estudio clínico 1Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned

flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).

Estudio clínico 1Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned

flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).

Estudio clínico 1

• Objetivo:

Examinar diferencias estéticas y periodontales entre dientes anteriores maxilares como resultado de fenestración con técnica reposición apical de colgajo (técnica abierta), y con la técnica cerrada.

• Material y métodos:

‣ 30 pacientes, examinados luego de 3 meses de tratamiento ortodóncico en dientes anteriores maxilares impactados unilaterales.

‣ Grupos de estudio:

‣ 18 pacientes en quienes se realizó técnica con reposición apical (técnica abierta)

‣ 12 pacientes donde se realizó técnica cerrada. Edad de los pacientes y duración de tratamiento fueron similares en ambos grupos.

Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).

Estudio clínico 1

• Objetivo:

Examinar diferencias estéticas y periodontales entre dientes anteriores maxilares como resultado de fenestración con técnica reposición apical de colgajo (técnica abierta), y con la técnica cerrada.

• Material y métodos:

‣ 30 pacientes, examinados luego de 3 meses de tratamiento ortodóncico en dientes anteriores maxilares impactados unilaterales.

‣ Grupos de estudio:

‣ 18 pacientes en quienes se realizó técnica con reposición apical (técnica abierta)

‣ 12 pacientes donde se realizó técnica cerrada. Edad de los pacientes y duración de tratamiento fueron similares en ambos grupos.

Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).

Grupo 1: técnica abierta (reposición apical)

Grupo 2: técnica cerrada

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Clasificación de severidad de la impactación

Levemente impactado: 12 mmModeradamente impactado: 12-15 mm

Severamente impactado: >15 mm

x

• Evaluación de los dientes previamente impactados:

• Examen clínico: Comparación de diente previamente impactado con diente control (homólogo contralateral), en parámetros como:

• Profundidad al sondaje en mesial, medio y distal, en cara vestibular

• Margen gingival

• Nivel de inserción

• Longitud de corona

• Ancho encía adherida

• Sondaje hasta hueso

• Examen fotográfico: Se evalúa cambio de coloración e intrusión del diente.

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Levemente impactado

Moderadamente impactado

Severamente impactado

Estudio clínico 1Técnica abierta Técnica cerrada

Resultados

• Dientes sometidos a exposición cerrada se mostraron similares al diente control en todos los criterios (sin diferencias estadística ni clinicamente significativas)

• Dientes sometidos a exposición abierta demostraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) con dientes control. El margen gingival se localizó mas apicalmente; las coronas clínicas más largas; y más hueso se perdió en mesial, vestibular y distal.

Estudio clínico 1

Interpretación de resultados

• Posición de la encía y largo de la corona clínica: Sólo técnica abierta expresa coronas clínicas mas largas y la encía ubicada más apicalmente que diente control. Clínicamente significativo (estética).

• Pérdida de inserción: Sólo presente en técnica abierta. Acúmulo de placa bacteriana en técnica abierta se asocia a este resultado. Clínicamente no significativo.

• Cicatrices gingivales: Sólo presente en técnica abierta (90% de los casos). Asociado que reposición apical de colgajo debe cicatrizar y adherirse a mucosa adyacente. En técnica cerrada la sutura es en la posición original de la encía. Clínicamente significativo.

Estudio clínico 1

Críticas al estudio

• No indica método de obtención de valor de la muestra

• No indica método de aleatorización de participantes, ni cegamiento de estos

• No evalúa comparabilidad de los participantes

• Los criterios de inclusión y exclusión no son claros

Estudio clínico 1

• Objetivo:

Comparar estado pulpar y periodontal despues de la exposición y tratamiento ortodóncico de incisivos centrales maxilares impactados, mediante técnica abierta y cerrada..

• Métodos:

Dos grupos: Grupo técnica abierta: 11 pacientes, entre 15 y 38 años. Seguimiento 10 años. Grupo técnica cerrada: 11 pacientes, entre 14 y 28 años. Seguimiento 9 años. Evaluación estadística de datos: variables clínicas y radiográficas comparados con test chi cuadrado.

Estudio clínico 2Chaushu S, et al. (2009). Periodontal status of impacted maxillary incisors uncovered by 2

different surgical techniques. Journal of oral and maxillofacial surgery 67(1):120-124.

• Resultados

Diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos fueron encontrados para largo de la corona clínica y soporte óseo, los incisivos centrales expuestos por técnica abierta mostraron coronas más largas y soporte óseo disminuido en comparación con la técnica cerrada. A nivel pulpar no se observan diferencias.

Estudio clínico 2

Interpretación general

• Técnica cerrada da resultados estéticamente superiores debido a que sigue un patrón natural de erupción.

• Técnica abierta da resultados estéticamente inferiores, debido a que la reposición apical del colgajo implica una readaptación y cicatrización del tejido.

Revisión sistemáticaParkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are

displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).

• Objetivo:

Probar la hipótesis nula de que no hay diferencias en los resultados entre utilizar un método quirúrgico abierto o cerrado para exponer los caninos que se han desplazado hacia el techo de la boca.

• Descripción de los estudios

La búsqueda identificó 191 publicaciones, de las cuales se excluyeron 163 después de revisar el resumen. De los 28 restantes se obtuvieron los artículos completos. 15 de estos artículos completos eran de otros países y seis requirieron traducción. Se excluyeron todos los artículos recuperados.

Revisión sistemáticaParkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are

displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).

• Resultados

Ninguno de los estudios cumplió los criterios para ser incluidos en la revisión.

• Conclusiones de los autores

Esta revisión mostró que actualmente no existen pruebas para apoyar que una técnica abierta o una cerrada para exponer los caninos palatinamente sea clínicamente superior en cuanto a la salud dental, la estética, los factores económicos y los factores relacionados con los pacientes. Hasta que se realicen ensayos clínicos aleatorios de alta calidad, los métodos para exponer los caninos quedarán a la elección personal del cirujano y el ortodoncista.

Conclusiones• Existe una tendencia de los estudios que indican que la técnica

cerrada brinda resultados periodontales estéticamente superiores en comparación a la técnica abierta, específicamente a nivel de margen gingival y largo de la corona clínica (estudios clínicos no aleatorios: evidencia II)

• Se requieren estudios clínicos prospectivos aleatorizados de alta calidad para la realización de una revisión sistemática que brinde resultados con mayor grado de evidencia.

• A pesar de no estar basado en evidencia, actualmente se prefiere la técnica abierta, y en los casos más complejos se utiliza la técnica cerrada, fundamentado principalmente en facilidad de realización.

Bibliografía

• Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).

• Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).

• Chaushu S, et al. (2009). Periodontal status of impacted maxillary incisors uncovered by 2 different surgical techniques. Journal of oral and maxillofacial surgery 67(1):120-124.