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Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Ortesis en Ttº combinado con
BTX en paciente espástico
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ControversiasDudas
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Ortesis en la práctica clínica
¿Qué evidencia hay del uso de ortesis?
Algunas recomendaciones de uso de ortesis según la evidencia
Objetivos de la charla
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Alteraciones secundariasMenor crecimiento muscular
Contracturas articularesAcortamiento tendinoligamentoso
Deformidades óseas (brazos de palanca)
Alteraciones terciariasPatrones/ movimientos compensatorios
Alteraciones primariasDesequilibrio musc.
pareto-espásticoDisminución del BA
Cage JR, 1997.
Paciente espástico
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
La toxina tiene su acción sobre el musculo
facilitando el estiramiento muscular
Mantener el estiramiento del soleo durante más de 6 horas mediante una ortesis nocturna puede evitar el acortamiento muscular
Dev Med Child Neurol 1988;30: 3–10
El uso durante un periodo prolongado cada día de un AFO rígido puede también producir ese mismo efecto
Dev Med Child Neurol 1989;31:466–470.
Principios de uso de ortesis en espasticidad
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
GMFCS I,II,IIIMejorar y mantener la marcha eficaz
Prevenir las deformidades
GMFCS IV,V Prevenir la deformidad de caderas y de
columna
Mejorar la sedestación para mejorar la
estimulación
Objetivos del tratamiento con ortesis
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Caderas Sistemas de posicionamiento
Ortesis nocturnas: muy mal toleradas
Rodillas
inmovilizadores de rodillas para tratar de elongar isquiotibiales-gemelos en flexos de rodilla
Tobillos
AFO rígidos nocturnos intentando mantener la posición correcta de tobillo-pie
AFO de uso diurno para mejorar la marcha
Ortesis más utilizadas
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Si queremos realizar un estiramiento de gemelos-soleo debemos utilizar:
AFO+ inmovilizador de rodilla
KAFO
En toxina multinivel sería recomendable utilizar KAFO con abd de caderas
Ortesis más utilizadas
Son mal toleradas
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Tratamiento propuesto según edad y tipo de GMFCS en PCI
bilaterales
Heinen 2010. Consenso Europeo Ttº espásticidadEur. J.Pediatr Neurol
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Revisión no sistemática de la literatura
Artículos hasta 2003
Am. J. Phys. Med. Rehabil.2005
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Las ortesis que restrigen la FP tiene un efecto
positivo en la marcha en equino
La evidencia de tratar los problemas de MS con
férulas no es concluyente
La evaluación sistemática es difícil por los diferentes
tipos de ortesis evaluados
No está claro de que las mejoras en parámetros
biomecánicos se traduzcan en mejoras funcionales
Si las ortesis mejoran la marcha puede que dificulten
otras funciones por la restricción del movimiento
Resultados de la revisión
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Revisión sistemática de la literatura
Artículos hasta 2003 Criterios de búsqueda y exclusión definidos Preguntas clínicas Evaluación crítica de la evidencia
Dev. Med. Child.Neurol 2006
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Sólo existe 1 estudio con grado II de
evidencia (EES+BTX), la mayoría IV o V
Los artículos utilizan un número escaso de
pacientes (en total 236 ptes)
Sólo uno utiliza un grupo control
Conclusión: La evidencia es débil a favor del
uso de tratamiento complementario a la BTX
Resultados de la revisión
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Ensayo clínico RCT Pacientes con PCI bilateralMulticéntricoGrupo Control: Tratamiento estandar (no ortesis no BTX)
Grupo de tratamiento:Toxina botulínica en add e isqios + ortesis abductora SWASH 6 horas
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Total pacientes: 91
Grupo A: 47
Grupo C: 44
Aleatorización
Distribución motora
Edad
% de desplazamiento
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Ortesis SWASHUso para sedestación, bipedestación, marcha según estadio motor
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
A pesar de un multicéntrico la toxina se infiltró
en condiciones similares sin guía EMG/ECO
Las diferencias en cuanto al % de migración
de las caderas fueron
Grupo Ttº:2,6% /año
Grupo Control:5,7%/año
Resultados del RCT
P= 0.05
Los autores concluyen que la evidencia sobre que el uso de BTX+ ortesismejore el porcentaje de desplazamiento de la cadera es débil
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
EUROPEAN JOURNAL OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE 2009
Es un ensayo clínico
AleatorizadoNo ciego Con adecuado seguimiento
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
EUROPEAN JOURNAL OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE 2009
Grupo de intervención: Btx +Utilización de una férula en
termoplástico+ Terapia ocupacional
Grupo control: Btx + Terapia ocupacionalUso nocturno y durante 6 mesesEvaluación mediante el Quest
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
En la prescripción de las ortesis se precisa un consenso con la familia/niño y equipo de tratamiento
Es preciso pautar tiempo de uso
Para asegurarnos su uso la familia debe entender los objetivos
Los objetivos siempre definidos mantener o mejorar
Recomendaciones en la prescripción de ortesis
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Mejoran la velocidad, menos en diplégicos
Reducen la cadencia del paso
Aumentan la longitud del paso
Aumento del tiempo de estancia unipodal
AFO: parámetros temporo-espaciales
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Mejoran aspectos cinemáticos
Mejora el alineamiento esquelético en Rx
Mejoras cinemáticas en rodilla no en pelvis
No se han estudiado adecuadamente los efectos de los AFOs a largo plazo a nivel de la fuerza muscular
AFO: efectos biomecánicos
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Hay una evidencia emergente de que el “tuneado” de AFOs rígidos mejorando el alineamiento en el plano sagital pueden variar ostensiblemente la alineación de rodilla y cadera y mejorar la marcha del paciente
Un cierto ángulo de inclinación anterior de la tibia parece ser el optimo
Las contracturas proximales hacen que este proceso no sea efectivo
Recomendaciones en la prescripción de AFOs
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
A nivel del codo la toxina se puede complementar con el uso de ortesis de extensión progresiva
En muñeca-mano algunas ortesis dinámicas pueden ayudar a mejorar la funcionalidad
Las ortesis pasivas no parecen detener la progresión de las contracturas
Ortesis en miembro superior
Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Las ortesis como complemento de la toxina botulínica tienen un papel teórico que todavía no ha sido suficientemente probado
Las ortesis de marcha deben realizarse de forma individualizada
El análisis de marcha y sistemas de evaluación sagital mediante vídeos pueden ayudarnos a realizar la elección y adaptación de la ortesis más adecuada
Conclusiones
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