Tratamientos en psiquiatria

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIA

atención ambulatoriaatención ambulatoria

-internación domiciliaria-internación domiciliaria

-internación psiquiátrica de Urgencia o por -internación psiquiátrica de Urgencia o por Autointernación en una Clínica Psiquiátrica, Hospital Autointernación en una Clínica Psiquiátrica, Hospital

General público o privado, con Servicio de Internación General público o privado, con Servicio de Internación psiquiátrica, Hospital Neuropsiquiátrico.psiquiátrica, Hospital Neuropsiquiátrico.

-intervención eventual de la fuerza pública (internación -intervención eventual de la fuerza pública (internación policial)policial)

-comunicación al Juez de turno (internación judicial).-comunicación al Juez de turno (internación judicial).

RECEPTORESRECEPTORES

-- 1) bloqueo de los receptores DA21) bloqueo de los receptores DA2 2) bloqueo de los receptores 2) bloqueo de los receptores

colinérgicos muscarínicoscolinérgicos muscarínicos 3) bloqueo de los receptores alfa 3) bloqueo de los receptores alfa

adrenérgicos (alfa 1)adrenérgicos (alfa 1) 4) bloqueo de los receptores 4) bloqueo de los receptores

histaminérgicos (acción histaminérgicos (acción antihistamínica H1).antihistamínica H1).

RECEPTORESRECEPTORES

Dependiente del DADependiente del DA: efecto antipsicótico : efecto antipsicótico (DA mesolímbico), extrapiramidal (DA (DA mesolímbico), extrapiramidal (DA nigroestriatal), ginecomastia, amenorrea y nigroestriatal), ginecomastia, amenorrea y galactorrea (infundíbulo-tubárica), déficit galactorrea (infundíbulo-tubárica), déficit cognitivo(mesocortical). cognitivo(mesocortical).

Dependiente del M1Dependiente del M1: somnolencia, : somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa, sequedad de boca, visión borrosa, constipación.constipación.

Dependientes del alfaDependientes del alfa: mareo, hipotensión : mareo, hipotensión arterial, disfunción sexualarterial, disfunción sexual

Dependientes del H1Dependientes del H1: aumento de peso y : aumento de peso y somnolencia.somnolencia.

ANTIPSICOTICOS ATIPICOSANTIPSICOTICOS ATIPICOS

1) acción antipsicótica1) acción antipsicótica 2) pocos efectos extrapiramidales2) pocos efectos extrapiramidales 3) escasamente o directamente no 3) escasamente o directamente no

modifican los niveles de prolactina modifican los niveles de prolactina 4) tienen baja capacidad de inducir 4) tienen baja capacidad de inducir

catalepsia en los animales catalepsia en los animales

ANTIPSICOTICOS ATIPICOSANTIPSICOTICOS ATIPICOS

ClozapinaClozapina: : Baja afinidad para el DA2 con Baja afinidad para el DA2 con alta afinidad para el DA4, alta afinidad alta afinidad para el DA4, alta afinidad para el 5-HT2 y 5-HT3.para el 5-HT2 y 5-HT3.

RisperidonaRisperidona: : mayor potencia antagonista mayor potencia antagonista 5-HT2 que DA2 pero la afinidad DA2 es 5-HT2 que DA2 pero la afinidad DA2 es mayor en comparación con la clozapina, mayor en comparación con la clozapina, bloquea además los alfa 1, H1bloquea además los alfa 1, H1

OlanzapinaOlanzapina: : alta afinidad para los 5-HT alta afinidad para los 5-HT 2a que por lo DA2, bloquea el DA1 y el 2a que por lo DA2, bloquea el DA1 y el DA4. y los Alfa 1, H1 y M1.DA4. y los Alfa 1, H1 y M1.

ANTIPSICOTICOS ATIPICOSANTIPSICOTICOS ATIPICOS

QuetiapinaQuetiapina: : se une fuertemente a los 5-se une fuertemente a los 5-HT2 y relativamente baja en los DA1 y DA2. HT2 y relativamente baja en los DA1 y DA2. También exibe una afinidad histaminérgica y También exibe una afinidad histaminérgica y un alfa 2un alfa 2

Aripiprazole: Aripiprazole: agonista parcial de los agonista parcial de los receptores DA2-DA3-DA4receptores DA2-DA3-DA4

ZiprasidoneZiprasidone: : tiene la relación mayor 5-tiene la relación mayor 5-HT2/DA2, se une fuertemente a los 5-HT2a y HT2/DA2, se une fuertemente a los 5-HT2a y 5-HT2c y presenta alta afinidad por los DA35-HT2c y presenta alta afinidad por los DA3

BROTE ESQUIZOFRENICOBROTE ESQUIZOFRENICO

HaloperidolHaloperidol:               10-20 mg. día:               10-20 mg. día

ClorpromazinaClorpromazina:       100-300 :       100-300 mg./díamg./día

Levomepromazina:Levomepromazina:   50 mg./noche.   50 mg./noche.

BROTE ESQUIZOFRENICOBROTE ESQUIZOFRENICO

HaloperidolHaloperidol:                        10-20 mg./día:                        10-20 mg./día

LorazepamLorazepam:                          10 mg./día o:                          10 mg./día o ClonazepamClonazepam:                           2-6 mg./día:                           2-6 mg./día

FlunitrazepamFlunitrazepam:                  2-4 mg./noche:                  2-4 mg./noche

ANTIPSICOTICOS ATIPICOSANTIPSICOTICOS ATIPICOS

ClozapinaClozapina: 150-600 mg./día p.o. en 3 tomas. : 150-600 mg./día p.o. en 3 tomas. OlanzapinaOlanzapina: 10-20 mg./día p.o. en 2 tomas.: 10-20 mg./día p.o. en 2 tomas. QuetiapinaQuetiapina: 50-600 mg./día p.o. en 3 tomas: 50-600 mg./día p.o. en 3 tomas RisperidonaRisperidona:  4-8 mg./día p.o. en 3 tomas.:  4-8 mg./día p.o. en 3 tomas. ZiprasidonaZiprasidona: 80-160mg./día p.o. en 2 tomas.: 80-160mg./día p.o. en 2 tomas. AripiprazoleAripiprazole: 15-30 mg./día p.o. en 2 tomas.: 15-30 mg./día p.o. en 2 tomas.

TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO

1) suspender todo una vez superado el brote 1) suspender todo una vez superado el brote agudo, la suspención de la medicación agudo, la suspención de la medicación antipsicótica debe ser siempre gradualantipsicótica debe ser siempre gradual

2) dar una dosis de mantenimiento 2) dar una dosis de mantenimiento permanente durante un plazo de 6 meses permanente durante un plazo de 6 meses hasta dos años y evaluar. Esta medicación hasta dos años y evaluar. Esta medicación puede ser una única toma oral o ser una forma puede ser una única toma oral o ser una forma inyectable mensual depot. Siempre estos inyectable mensual depot. Siempre estos antipsicóticos pueden ir asociados con antipsicóticos pueden ir asociados con ansiolíticos y eventualmente con un hipnóticoansiolíticos y eventualmente con un hipnótico

3) antirecurrenciales cuando estén indicados. 3) antirecurrenciales cuando estén indicados.

ETAPA CRONICA ETAPA CRONICA

Organizar las diferentes alternativas Organizar las diferentes alternativas terapéuticas ambulatorias, de terapéuticas ambulatorias, de internación, de inserción escolar, internación, de inserción escolar, profesional, social. Neurolépticos depot, profesional, social. Neurolépticos depot, evaluar costo/beneficio. Medicación de evaluar costo/beneficio. Medicación de control mensual. Controles clínicos de control mensual. Controles clínicos de laboratorio de rutina cada 3-6 meses. laboratorio de rutina cada 3-6 meses. Psicoterapia individual, grupal, terapia Psicoterapia individual, grupal, terapia ocupacional, hospital de día, de noche. ocupacional, hospital de día, de noche.

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Inhibición motoraInhibición motora: semejante a un síndrome : semejante a un síndrome parkinsoniano.parkinsoniano.

leveleve: predominante en el rostro (mirada : predominante en el rostro (mirada extraña, fija con escaso parpadeo, e extraña, fija con escaso parpadeo, e hipomimia).hipomimia).

moderadamoderada: predominante en el cuerpo, caminan : predominante en el cuerpo, caminan envarados hacia adelante, a pequeños pasos y envarados hacia adelante, a pequeños pasos y sin balanceo de brazos. (están indicados los sin balanceo de brazos. (están indicados los fármacos tipo trihexifenidil o biperideno).fármacos tipo trihexifenidil o biperideno).

gravegrave: : síntomas extrapiramidales severos síntomas extrapiramidales severos agudosagudos (SES), que es una catatonía aguda (SES), que es una catatonía aguda acinética y rígida, no hipertérmica.acinética y rígida, no hipertérmica.

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Reacción extrapiramidal agudaReacción extrapiramidal aguda (REA): complicación distónica aguda, (REA): complicación distónica aguda, que sobreviene en los primeros días de que sobreviene en los primeros días de tratamiento con antipsicóticos, y que, tratamiento con antipsicóticos, y que, consiste en una rotación espasmódica de consiste en una rotación espasmódica de la musculatura del cuello con desviación la musculatura del cuello con desviación conjugada de la mirada hacia arriba y conjugada de la mirada hacia arriba y protrusión de lengua, semejante a un protrusión de lengua, semejante a un tortícolis espasmódico. tortícolis espasmódico.

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Temblor, acatisias agudas, Temblor, acatisias agudas, discinesias agudasdiscinesias agudas (mandibulares, (mandibulares, antebrazo, mano; son oscilantes, antebrazo, mano; son oscilantes, principalmente cuando el enfermo principalmente cuando el enfermo está ansioso), calambres, etcétera. El está ansioso), calambres, etcétera. El tratamiento es el uso de tratamiento es el uso de antiparkinsonianos anticolinérgicos. antiparkinsonianos anticolinérgicos.

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Síndrome Neuroléptico MalignoSíndrome Neuroléptico Maligno (SNM): es la (SNM): es la complicación más grave por el uso de complicación más grave por el uso de antipsicóticos típicos. Es una catatonía acinética antipsicóticos típicos. Es una catatonía acinética rígida aguda hipertérmica. Hay que suspender rígida aguda hipertérmica. Hay que suspender los antipsicóticos e implementar tratamiento los antipsicóticos e implementar tratamiento con bromocriptina (Parlodel), dantrolene (lo con bromocriptina (Parlodel), dantrolene (lo utilizan los anestesistas para la hipertermia utilizan los anestesistas para la hipertermia maligna), benzodiacepinas. Tratamiento maligna), benzodiacepinas. Tratamiento electrocoinvulsivante (TEC). De persistir la electrocoinvulsivante (TEC). De persistir la psicosis de base utilizar un neuroléptico atípico. psicosis de base utilizar un neuroléptico atípico.

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Discinesias tardíasDiscinesias tardías (DT): es la (DT): es la complicación crónica por el uso prolongado complicación crónica por el uso prolongado de antipsicóticos típicos (35 % de los de antipsicóticos típicos (35 % de los pacientes tratados con antipsicóticos típicos pacientes tratados con antipsicóticos típicos durante dos años). Es una secuela motora durante dos años). Es una secuela motora coreica predominantemente buco-lingual. El coreica predominantemente buco-lingual. El tratamiento es muy difícil (clozapina, L-Dopa tratamiento es muy difícil (clozapina, L-Dopa y carbidopa, buspirona, ácido valproico, y carbidopa, buspirona, ácido valproico, clonazepan, vitamina E, etcétera) clonazepan, vitamina E, etcétera)

EFECTOS ADVERSOS DE EFECTOS ADVERSOS DE ATIPICOSATIPICOS

ClozapinaClozapina: : neutropenia con leucopenia. neutropenia con leucopenia. Por ello, el control permanente con Por ello, el control permanente con hemogramas de rutina, es lo esencial.hemogramas de rutina, es lo esencial.

RisperidonaRisperidona: : efectos extrapiramidales, efectos extrapiramidales, aumento de la prolactina. Control de la aumento de la prolactina. Control de la misma en sangre.misma en sangre.

OlanzapinaOlanzapina: : aumento de peso. Control aumento de peso. Control de lípidos e insulina en sangre.de lípidos e insulina en sangre.

EFECTOS ADVERSOS DE EFECTOS ADVERSOS DE ATIPICOSATIPICOS

QuetiapinaQuetiapina: : hipotensión arterial, hipotensión arterial, acatisia. Aumento de peso.acatisia. Aumento de peso.

AripiprazoleAripiprazole: extrapiramidalismos, : extrapiramidalismos, ansiedadansiedad

ZiprasidoneZiprasidone: : extrapiramidalismos,extrapiramidalismos, calambres, ansiedad e insomniocalambres, ansiedad e insomnio, , prolongación del período QT del ECG. prolongación del período QT del ECG. Control periódico con ECG.Control periódico con ECG.

TRATAMIENTO BIPOLARTRATAMIENTO BIPOLAR

El pilar del tratamiento son los estabilizadores del estado El pilar del tratamiento son los estabilizadores del estado de ánimo (litio, valproato, carbamacepina, ixcarbacepina, de ánimo (litio, valproato, carbamacepina, ixcarbacepina, lamotrigina, topiramato) lamotrigina, topiramato)

Los antipsicóticos atípicos no son estabilizadores del Los antipsicóticos atípicos no son estabilizadores del estado de ánimo y su uso debe limitarse a los periodos de estado de ánimo y su uso debe limitarse a los periodos de crisis, y siempre en combinación con un estabilizador del crisis, y siempre en combinación con un estabilizador del estado de ánimo. Su uso en monoterapia posee un estado de ánimo. Su uso en monoterapia posee un impacto neurocognitivo deteriorante para el paciente. impacto neurocognitivo deteriorante para el paciente.

Los antidepresivos tampoco son estabilizadores del Los antidepresivos tampoco son estabilizadores del estado de ánimo y deben evitarse en pacientes bipolares estado de ánimo y deben evitarse en pacientes bipolares porque aumentan la frecuencia del ciclado, favorecen la porque aumentan la frecuencia del ciclado, favorecen la aparición de episodios mixtos y pueden producir viraje a aparición de episodios mixtos y pueden producir viraje a manía. Cuando su uso es imprescindible deben usarse manía. Cuando su uso es imprescindible deben usarse solo durante las crisis y asociados a un estabilizador del solo durante las crisis y asociados a un estabilizador del ánimo. ánimo.

ACIDO VALPROICOACIDO VALPROICO

Tal como con la fenitoína y la Tal como con la fenitoína y la carbamazepina, el ácido valproico carbamazepina, el ácido valproico bloquea los disparos sostenidos y bloquea los disparos sostenidos y repetitivos de alta frecuencia de las repetitivos de alta frecuencia de las neuronas a concentraciones neuronas a concentraciones terapéuticas de 25–30 mg/kg por día. terapéuticas de 25–30 mg/kg por día.

Los efectos colaterales más frecuentes Los efectos colaterales más frecuentes incluyen náusea, vómitos y malestar incluyen náusea, vómitos y malestar gastrointestinal, dolor abdominal gastrointestinal, dolor abdominal

LITIOLITIO

Carbonato de litio: El litio es el 'clásico' Carbonato de litio: El litio es el 'clásico' estabilizador del ánimo. Fue el primer estabilizador del ánimo. Fue el primer estabilizante del estado de ánimo en ser estabilizante del estado de ánimo en ser aprobado por la FDA y todavía es aprobado por la FDA y todavía es popular en tratamiento. Su uso requiere popular en tratamiento. Su uso requiere monitoreo terapéutico, tales como los monitoreo terapéutico, tales como los niveles de litio en la sangre (rango niveles de litio en la sangre (rango terapéutico: 0.6 o 0.8-1.2 mEq/L) y ver terapéutico: 0.6 o 0.8-1.2 mEq/L) y ver signos o síntomas de toxicidad (tales signos o síntomas de toxicidad (tales como náusea, vómitos, diarrea, ataxia. como náusea, vómitos, diarrea, ataxia.

CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA

Carbamazepina Los hemogramas Carbamazepina Los hemogramas deben ser monitoreados, pues puede deben ser monitoreados, pues puede disminuir el conteo de leucocitos. disminuir el conteo de leucocitos. Solo recientemente (desde 2005), la Solo recientemente (desde 2005), la FDA lo ha aprobado para el FDA lo ha aprobado para el tratamiento del desorden bipolar, tratamiento del desorden bipolar, pero ha sido ampliamente usado por pero ha sido ampliamente usado por muchos años. muchos años.

ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSTRICÍCLICOS

Los antidepresivos tricíclicos impiden la Los antidepresivos tricíclicos impiden la recaptación de la serotonina y la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, lo que da lugar, por tanto, a noradrenalina, lo que da lugar, por tanto, a un aumento de sus niveles en el encéfalo.un aumento de sus niveles en el encéfalo.

Algunos con acción serotonérgica son: Algunos con acción serotonérgica son: amitriptilina, imipramina y la amitriptilina, imipramina y la clomipramina. Con acción noradrenérgica: clomipramina. Con acción noradrenérgica: nortriptilina y desipramina. nortriptilina y desipramina.

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Sequedad bucal, visión borrosa, Sequedad bucal, visión borrosa, midriasis, cansancio, retencion midriasis, cansancio, retencion urinaria (por aumento de la tonalidad urinaria (por aumento de la tonalidad del músculo liso), aumento de la del músculo liso), aumento de la temperatura, arrítmias hipotensión temperatura, arrítmias hipotensión postural, convulsiones, shock, coma postural, convulsiones, shock, coma y muerte. y muerte.

INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINARECAPTACION DE SEROTONINA Fluoxetina: 20 mg, insomnio, excitación, Fluoxetina: 20 mg, insomnio, excitación,

malestar gastrointestinal, disfunción malestar gastrointestinal, disfunción sexual.sexual.

Paroxetina:20mg, nauseas, somnolencia Paroxetina:20mg, nauseas, somnolencia o insomnio, disfunciones sexualeso insomnio, disfunciones sexuales

Sertralina: 50 mg, malestar gastrico, Sertralina: 50 mg, malestar gastrico, insomnio o somnolencia, temblores, insomnio o somnolencia, temblores, disfunción sexual masculinadisfunción sexual masculina

CONTINUACIÓNCONTINUACIÓN Venlafaxina:75 a 150mg. Inhibidor de Venlafaxina:75 a 150mg. Inhibidor de

la recaptacion de serotonina y la recaptacion de serotonina y noradrenalina. Mareos, insomnio, noradrenalina. Mareos, insomnio, nerviosismo, gastrointestinales. nerviosismo, gastrointestinales. Comienzo de acción mas rápido.Comienzo de acción mas rápido.

Bupropion: Inhibidor de recaptación Bupropion: Inhibidor de recaptación de serotonina y dopamina. Activador.de serotonina y dopamina. Activador.

INDICACIONESINDICACIONES

La principal indicación para los ISRS es la La principal indicación para los ISRS es la depresión. Además de esto, los ISRS se depresión. Además de esto, los ISRS se prescriben habitualmente para los trastornos de prescriben habitualmente para los trastornos de ansiedad como la fobia social, trastorno de ansiedad como la fobia social, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de la conducta alimentaria y dolor trastornos de la conducta alimentaria y dolor crónico. Aunque no está específicamente crónico. Aunque no está específicamente indicado por los fabricantes, también se indicado por los fabricantes, también se prescribe para tratar el síndrome del intestino prescribe para tratar el síndrome del intestino irritable. Además, se ha visto que los ISRS son irritable. Además, se ha visto que los ISRS son eficaces en el tratamiento de la risa y llanto eficaces en el tratamiento de la risa y llanto patológicos y la eyaculación precoz. patológicos y la eyaculación precoz.

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINAS

Sedantes e Sedantes e hipnóticoshipnóticos, , ansiolíticosansiolíticos, , anticonvulsivosanticonvulsivos y y miorrelajantes.miorrelajantes. Es Es por ello que las benzodiazepinas son por ello que las benzodiazepinas son usados en psiquiatría para la terapia usados en psiquiatría para la terapia de la ansiedad, insomnio y otros de la ansiedad, insomnio y otros estados afectivos, así como las estados afectivos, así como las epilepsias, abstinencia alcohólica y epilepsias, abstinencia alcohólica y espasmos musculares. espasmos musculares.

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINASAlprazolaAlprazolamm

7-18hs7-18hs ansiolíticoansiolítico 1mg1mg

BromazepBromazepaa

10-20hs10-20hs AnsioliticoAnsiolitico, , miorrelajamiorrelajann

5-6mg5-6mg

ClonazepaClonazepa 18-50hs18-50hs AnsioliticoAnsiolitico, , anticonvulanticonvulss

O,5mgO,5mg

DiazepamDiazepam 20-200hs20-200hs AnsioliticoAnsiolitico, , miorrelajamiorrelajann

10mg10mg

FlunitrazeFlunitrazepp

18-26hs18-26hs Hipnotico,Hipnotico,

ansioliticoansiolitico1-2mg1-2mg

MidazolaMidazolamm

3hs3hs hipnoticohipnotico 2mg2mg

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Somnolencia Vértigo Somnolencia Vértigo Malestar estomacal Malestar estomacal Visión borrosa Dolor de cabeza Visión borrosa Dolor de cabeza Confusión Depresión Confusión Depresión Trastornos de la coordinación Trastornos de la coordinación Trastornos del ritmo cardíacoTrastornos del ritmo cardíaco TemblorTemblor Debilidad Debilidad Amnesia Anterógrada Amnesia Anterógrada Efecto resaca Efecto resaca Sueños inusuales o pesadillas Sueños inusuales o pesadillas Dolor de pecho Dolor de pecho IctericiaIctericia