Trauma al Cuello Por Dra. Betzaida González Valentín PGY-3 Universidad de Puerto Rico Medicina de...

Trauma al Cuello

Por Dra. Betzaida González ValentínPGY-3

Universidad de Puerto RicoMedicina de Emergencia

Contenido

• Epidemiología

• Anatomía

• Trauma penetrante

• Trauma Romo

• Daño al cordón espinal

Epidemiología

• Semeja la epidemiología de trauma en

general dentro de áreas urbanas

• > 21 a 30 años de edad

• Trauma Penetrante: daños asociados

Epidemiología

• Trauma Romo:

incidencia probablablemente porque se

reportan menos

– 50% associados a accidentes de vehículos

de motor

Anatomía

http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

Triángulo Anterior

Márgenes:

•Medial: Línea media

•Lateral: border anterior de

músculo

esternoclestomastoideo

•Superior: border inferior de

la mandíbulahttp://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

Triángulo Anterior

Estructuras:

•Arteria Carótida

•Yugular Interna

•Nervio Vago

•Glándula Tiroidea

•Larínge

•Tráquea

•Esófagohttp://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

Triángulo Posterior

Márgenes:

•Anterior: Músculo

esternocleidomastoideo

•Posterior: Músculo

trapezoide

•Inferior: Clavícula http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html

Triángulo Posterior

Estructuras

Importantes:

•Arteria Subclavia

•Plexo Braquial plexus

Clasificación de Roon y Christensen

Zona I: Clavícula al cartílago cricoide

Zona II: Borde inferior de cartílago cricoide al ángulo de la mandíbula

Zona III: Ánglo de la mandíbula a la base del cráneo

Trauma Penetrante

Zona 1 Zona 2 Zona 3

Zona 1

•Estructuras a mayor riesgo:

• Grandes vesos (vena y arteria

subclavia, venas braquiocefálicas,

carótidas comunes, and venas

yugulares)

•Arco Aórtico http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 1

•Estructuras a mayor riesgo (cont.):

•Mediastino Superior

•Ápices de pulmón

•Ducto Torácico

•Espina cervical, cordón espinal,

raíces de nervios cervicales http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 1

•Daños severos en esta zona

pueden pasar desapercividos al

inspeccionar el pecho o

mediastino. http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 1

Este angiograma muestra un paciente acuchillado en la Zona 1 del cuello izquierdo, hiriendo la primera parte de la arteria subclavia izquierda. Controlar este daño de manera proximal requiere entrar a la cavidad torácica.

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 2

•Daños a la Zona II son más comun-

mente notables en la inspección.

•Estructuras Importantes:

•Arterias carótidas y vertebrales

- la mayoría de los daños a la arteria

carótida son asociados a daños Zona II

Zona 2

•Estructuras Importantes (cont.):

•Venas yugulares

• Faringe

• Laringe

• Tráquea

• Esófago

•Vértebras cervicales y cordón espinal http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 2

A sala de operaciones para

control de hemorragia si:

•Shock Profoundo

•Exanguinación

• Infarto cerebral en evolución

•Si la angiografía no es exitosa http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 2

Observar en área de cuidado

crítico si:

•No hay exanguinación

•No Infarto cerebral en evolución

•No hematoma expandiendo

•Examen Físico en lo más confiable.http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 2

Este paciente fue acuchillado en la región de la arteria carótida común izquierda, que fue reparada con un parcho venoso.

Zona 3

•Acceso quirúrjico difícil

•Estructuras Importantes:

•Glándulas Salivares

•Esófago

•Tráquea

•Espina Cervical http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 3

•Estructuras Importantes

(cont.):

•Espina Cervical

•Arterias Carótidsa

•Venas yugulares

•Nervios Craniales IX-XII http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Zona 3

Arteria Carótida Externa

•Lugar de sangrado más

común

•Puede requerir dislocación u

osteotomía

Zona 3

Arteria Carótida Externa

•Tratamiento:

•Angiografía y embolización

•Intervención quirúrgica si tiene

-Infarto cerebral en evolución

-Angiografía no está disponible

Zona 3

Arteria Vertebral

•Sospechar daño si:

•Síndrome de Brawn Sequard

•Sangrado posterior

•La mayoría son asintomáticos

- Tratamiento Conservador

Zona 3

Arteria Vertebral

•Exanguinación:

•Tratar con Angiografía y

Embolización

•Sangrado de Arteria Basilar

puede persistir

Trauma penetrante al cuelloht

Shock Hemorrágico

Hematoma Expandiendo

Infarto Cerebral en Evolución

Examen Físico

Radiografía lateral de cuello

Radiografía de pecho

Zona 1 ó 3

Angiografía de Emergencia o

Intervención Quirúrgica Inmediata

normal anormal

Observar en Área de

Cuidado Crítico

Angiografía

Esofagoscopía

Vista de Tragado de Contraste

LaringoscopíaTraducido de: trauma.org

S a n J u a n , P u e r t o R i c o

Trauma Romo al Cuello

Usualmente causado por:

•Hiperextensión

•Hiperflexión

•Rotación

•Golpe Directo

•Mayormente se relacionan a accidentes de

vehículos de motor y motocicletas

•Muchos se relacionan a golpes directos durante

deportes o asalto

•Asociado a daños en área laringotraqueal y

esofágica

•Estrangulación también se incluye en esta

categoría

•Mecanismo: cuello choca contra el cordón espinal

que está estacionario

Área Laringotraqueal

•Daño a laringe y tráquea

•Poco común en heridas por cuchillas

•Alto riesgo en heridas de balas que atraviesan la línea

•Síntomas:

•Tráquea: ronquera, dysfonia, hemóptisis, enfisema

subcutáneo

•Laringe: crepitancia (fractura/dislocación de cartílagos

laríngeos)

Sospechar Dificultad respiratoria

Estridor

Moviento anormal en forma de sube y baja del pecho y el abdomen

Diagnóstico Confirmar por traqueoscopía o

laringoscopía directa o flexible

Tratamiento Seguimiento cauteloso

Entubación temprana o preventiva

Evitar tubo nasogástrico antes de asegurar vía aérea

Cricotiroidotomía/ traqueotomía quirúrgica inmediata

Daño al Área Esofágica

http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html

•Alta mortalidad y morbilidad si

no es adecuadamente

diagnosticado

•Sospechar si hay herida de

bala que atraviesa la línea

•Síntomas:

•Dificultad al tragar

•Hematemesis/ Hemóptisis

•Hallazgos en Radiografía

Lateral:

•Hinchazón de tejido

prevertebral

•Hallazgos en Radiografía Lateral:

•Enfisema subcutáneo

•Si no hay neumotórax

asociado, es indicación para

exploratoria quirúrgicahttp://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html

•Diagnóstico:

•Esofagoscopía y prueba con gastrografina

•Sensitividad de 80% a 90% individualmente

•Combinadas tienen sensitividad de 95%

•Diagnóstico:

•Tomografía Computadorizada Helical de Mútiples

Cortes promete ser la primera línea diagnóstica pero

aún no hay suficiente evidencia a su favor.

•Diagnóstico:

•Pacientes sin hayazgos físicos o radiológicos de daño

esofágico pueden ser observados en el área de cuidado

crítico.

Daños Vasculares

• Hiperextensión

– Compresión contra los procesos transversos

• Hiperflexión

– Compresión entre la mandíbula y la espina

dorsal

• Golpe directo

Daños Vasculares

• Trauma dentro de la cavidad oral

• Fracturas de la base del cráneo

– Desgarre de la parte intracraneal de la arteria

carótida

Daños Vasculares

Pueden presentar en forma de:

• Aneurisma falsa

• Disección

– Trombosis secundaria embolo distal oclusión

Daños Vasculares

• Daño cerrado a la carótida

– Hematoma en el cuello

– Bruits

– Deficiencia de pulso

Daños Vasculares

• Daño cerrado a la carótida

– Sídnrome de Horner Ipsilateral

– Ataque isquémico transitorio (TIA)

– Deficiencia motora o sensorial

contralateral

Daños Vasculares

• Diagnóstico: Tomografía Computadorizada

y Angiografía

• Tratamiento:

Anticoagular vs. manejo quirúrgico

Estrangulación Manual y Ligaduras al Cuello

• Fuerza constrictiva externa

• Muerte causada por obstrucción de vía aérea vs. oclusión vascular

• Fracturas de Cartílago Tiroide y huesos Hyoide y de la Laringe

Estrangulación Manual y Ligaduras al Cuello

• Edema traumático de laringe y tejido supraglótico compromiso de la vía aérea

• Puntos de Tardieu: hemorragias en forma de petequias en la piel y tejido subconuntival – Causadas por aumento en la presión venosa más arriba

de la ligadura

Ahorcamiento

•Completo:

•Cuerpo no toca el piso

•Incompleto:

•Pies están en contacto con el

Ahorcamiento

Constricción Obstrucción Venosa Yugular Deficiencia de

flujo sanguíneo al cerebro Isquemia Cerebral Pérdida de

conocimiento Disminución en tono muscular Obstrucción

completa arterial o de vía aérea Muerte

• Fractura de Hangman’s y Transección de

cordón espinal:

– Si cae una distancia igual a la altura de

paciente

Ahorcamiento

Fractura Hangman’s

Fractura de Hangman's. Radiografía lateral muestra un aumento en hinchazón prevertebral (flechas pequeñas) asociadas a una fractura del aspecto posterior de los pedículos de C2 (flecha mediana). Desplazamiento es obvio al seguir la línea posterior espinal (flecha grande).

http://ww

afp.org/a

fp/990115ap/331

http://ww

afp.org/a

fp/990115ap/331

Fractura Jefferson

Tomografía anteroposterior de la unión

craneocervical demuestra las masas

laterales de C1 laterales a las masas

laterales de C2 lateral en ambos lados

como resultado de un agrandamiento en

el arco de C1.

Fractura Jefferson

Tomografía computarizada a través del

arco de C1 muestra una pequeña

fractura del arco anterior. Otro

fragmento pequeño (flecha curveada)

se puede apreciar lateral al dens. La

fractura del arco porterior en la derecha

no se muestra muy bien en este corte.

http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

M a y a g ü e z , P u e r t o R i c o

Daño al Cordón Espinal

•Incidencia de 30 por millón en Estados Unidos de América

Hombre de 45 años traído a la sala de emergencia en

ambulancia luego de ser acuchillado por la espalda hace 2

horas mientras defendía a su esposa de un asaltante. El

paciente refiere que no puede mover su pierna izquierda.

Signos vitales:

Presión arterial: 118/79 Pulso: 106 por minuto

Temperatura: 37.2ºC Respiración: 20 por

minuto

Caso 1 (cont.)

Examen Físico

• General: Alerta, orientedo X 3, en dolor

• Cabeza y cuello: sangrado moderado de herida

de cuchillo de 2cm de largo, al nivel del proceso

espinoso de C7

• Pulmones: Claros a auscultación x 2

• Corazón: regular, taquicárdico

Caso 1 (cont.)

Examen Físico

• Neurológico:

– Pérdida de sensación en pierna izquierda

– extensión de dedos izquierdos, debilidad en

flexión de los mismos

Caso 1 (cont.)

Examen Físico

• Neurológico (cont):

– Pérdida de sensación de vibración en extremidad

inferior izquierda

– Pérdida de sensación de dolor y temperatura en

extremidad inferior derecha

Caso 1 (cont.)

•Resonancia Magnética Nuclear muestra

hematoma en la mitad izquierda del cordón

espinal a nivel de C7- T1Columna Posterior

(tacto, presión, vibración, posoción de coyonturas)

Fascículos Gracialis

Fascículos Cuneatus

Tracto Espinotalámico Anterior (tacto y Presión)

Tracto Espinotalámico Lateral

(dolor, temperatura)

Caso 1 (cont.)

•Diagnósticox: Síndrome de Brawn

Sequard: Hemisección y compresión del

cordón espinal al nivel de C7Síndrome de Brown-Séquard

Columna Posterior (tacto, presión, vibración, posoción de coyonturas)

Caso 1 (cont.)

•Tratamiento: Inmobilización cervical, examen

físico cuidadoso debido al déficit sensorial,

Altas dosis de esteroides*

•Tratamiento definitivo:

Remoción quirúrgica del

hematoma

* Tratamiento cuestionable se discutirá más adelante.

Síndrome de Brown-Séquard

Columna Posterior (tacto, presión, vibración, posoción de coyonturas)

Caso 2

Diga el diagnóstico:

• Jugador de Hockey varón de 22 y/o es traído a

la sala de Emergencia luego de caer de cabeza

durante un juego. Paciente presenta pérdida de

función motora y de sensación de dolor y

temperatura bajo el nivel de C5. Paciente tiene

intacta la sensación de posición y de vibración.

Dx: Síndrome de Cordón Anterior

• Típicamente se ve en lesiones de hiperflexión.

• Ocurre cuando existe un choque de un pedazo de hueso o

de un disco herniado directamente sobre la parte anterior

del cordón espinal.

Síndrome de Cordón Anterior

• Puede ser causado por compresión de la arteria

espinal anterior con infarto secundario de la parte

anterior del cordón espinal.

Columna Posterior

Tracto Corticoespinal

Tracto Espinotalámico lateralTracto Espinotalámico anterior

Síndrome de Cordón Anterior

• En algunos casos puede ser causado por disección

aórtica que interrumpa el paso de sangre a la

arteria espinal anterior.

Columna Posterior

Tracto Corticoespinal

Tracto Espinotalámico lateralTracto Espinotalámico anterior

Otras causas de Daño al Cordón Espinal

• Síndrome de cordón central

• Shock espinal

• SCIWORA

Síndrome del Cordón Central

Mnemonic

MAD = Motor > sensorial

Arriba > abajo

Distal > proximal

• Comúnmente asociado a hiperextensión en

pacientes mayores que tienen espondilosis

cervical y un canal cervical estrecho

• Síntomas:

– Debilidad bilateral de lo brazos>> debilidad

de piernas

– Paresis distal >> proximal

• Síntomas (cont.):

– Impedimento sensorial +/- variable

• Pérdida de sensación

– dolor y temperatura >> pérdida de

propiocepción

– Disfunción de vejiga urinaria

• Síntomas (cont.):

– Sensación de quemazón en las manos bilateral

• parestesias pueden ser un síntoma temprano y puede

precedir cualquier signo neurológico

• También puede ocurrir de manera aislada sin tener

deficiencias neurológicas asociadas

M e c a n i s m o

Lesión de Hiperextensión

Desprendimiento del ligamentum flavum

Compresión del cordón contra lososteofitos de los cuerpos vertebrales en un

canal cervical estrecho

Mayor effecto de compresión en la masa central de la sustancia del cordón espinal

Síntomas

Shock Espinal

Lesión parcial o completa por lo general

sobre el nivel de T6

Shock Espinal

Cuerpo vertebral

Cordón espinal

Proceso espinoso

Síntomas:

– Areflexia

– Pérdida de sensación

– Parálisis flácida

– Vejiga flácida

– Pérdida de tono rectal

– Bajo pulso

– Baja presión arterial

• Por sus siglas en Inglés: Spinal Cord Injury

WithOut Radiographic Abnormality

• Único en niños

• Hasta un 70% de las lesiones a cordón espinal

en niños

– mayormente menores de 8 años

SCIWORA

• Mecanismo:

– estiramiento del cordón espinal daño a neuronas

o ruptura de cordón epsinal

SCIWORA

Síntomas:

•Parálisis al momento de llegada

•30% tardan en presentar los síntomas (4-5 días)

•parestesia o debilidad que eventualmente desaparece

• La mayoría se recupera por completo

• Diagnóstico: Resonancia Magnética Nuclear

para establecer prognóstico

SCIWORA

• Tratamiento

– No está basado en evidencia

– El concenso es de tratar con terapia de

esteroides y restringir

actividad física por varias semanas

SCIWORA

Rincón, P u e r t o R i c o

Protocolo de altas dosis de esteroides

• Ha probado beneficio en trauma romo al

cordón espinal en cuanto a función

motora y sensorial

• Inhibe la peroxidación de lípidos

• Mejora el flujo sanguíneo espinal

• Aumenta el calcio extracelular

• Previene la pérdida de potasio del

cordón dañado

• Efectos secundarios

– Pulmonía

– Sepsis

– Infección de heridas

– Tromboembolias

– Sangrado gastrointestinal

– Retraso en sanación

Protocolo:

• Comience en las primeras 8 horas a partir

del trauma

• Methylprednisolone (30mg/kg) bolo

administrado intravenoso en 15 minutos

Protocolo (cont.):

• Seguido por pausa de 45 minutos

• Infusión de mantenimiento:

Methylprednisolone 5.4 mg/kg por hora por

las próximas 23 horas

O r o c o v i s, P u e r t o R i c o

C a b o R o j o , P u e r t o R i c o

Repaso de Espina Cervical

E: Odontoide

D: Espacio Predental

A: Línea espinal anterior

B: Línea espinal Posterior

C: Línea espinolaminar

Base del Cráneo

Margen Posterior de masa lateral

Masa Lateral

Procesos espinosos

Canal Espinal

Traslación anterior de C6 sobre C7 (espondilolistesis).http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

¿Qué está mal aquí?

Esta vista de odontoide de boca abierta muestra como fracturas leves pueden aparecer. La fractura se demustra por asimetría de los espacios entre el dens y las masas laterales de C1, midiendo 6 mm en el lado derecho y 4 mm en el lado izquierdo.

Fractura del Dens

Fractura de dense Tipo II. Radiografía lateral muestra una fractura a través de la base del proceso odontoide (dens), con el dens y C1 posterior a C2.

Fractura del Dens

Bibliografía

The enigma of whiplash injury: Current management strategies and controversiesWilliam F. Young, MD VOL 109 / NO 3 / MARCH 2001 / POSTGRADUATE MEDICINE

http://lpig.doereport.com

http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm

http://emguidemaps.homestead.com/files/spinalcord.html#Brown-Séquard%20syndrome

http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm

American Family Physician: Vol59 No2 January 15,1999

Tintinalli, Judith. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 2004. 6th Ed. Pp. 1569-1582, 1590-1595.

http://anatomy.med.umich.edu/nervous_system/antneck_ans.html#2o

http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pen-neck-trauma-9901/Pen-neck-trauma-9901.html

http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article107.html

R í o P i e d r a s , P u e r t o R i c o

Trauma al Cuello

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