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Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
TRAUMA TRAUMA HEPÁTICOHEPÁTICO
Dr. Raúl R. Rojas Abán
Cirujano Pedíatra
HOSPITAL DE NIÑOS “MARIO ORTIZ SUAREZ”
SANTA CRUZ DE LA SIERRA – BOLIVIA
2007
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Traumatismo hepático
• Hígado:- Órgano abdominal más voluminoso
• En traumatismo abdominal cerrado:- 2do. órgano más afectado
- 1ra. causa de muerte
- > secundario a accidente: vehículo motorizado
• Estudios imagenológicos: ↓ cirugía
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Historia• Mitología griega: Prometeo
• 1870 Bruns, herido por arma de fuego sobrevivió por desbridamiento hepático
• Resección hepática por tumores:– 1887 Carl Langenbuch (Europa)– 1891 William Keen (EEUU)
• 1902 Usó sutura absorbible en vez de seda
• 1908 Hogarth Pringle: Maniobra
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Historia• Madding y Kennedy: 2da. Guerra Mundial
– Características esenciales de tratamiento:• Laparotomía temprana• Evitar “taponamiento de gasa”, para evitar hemorragia• Drenaje adecuado
• Mejoría en anestesia, antibióticos, transporte y capacidad de transfusiones disminuyeron la mortalidad– 1ra. Guerra Mundial: 66.2%– 2da. Guerra Mundial: 27.7%– Guerra de Vietnam: 15 %
• Lesiones hepáticas civiles:– Leves 85-90%: Mortalidad: 10 %– Complejas: 5-10% >50 %
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Historia• Antes 1990:Tratamiento quirúrgico:
– Laparotomía 86%– No terapéutico 67%
• Adelantos imagenológicos: Rx, Ultrasonido, TAC, RM
• Tratamiento conservador– Adultos 80%– Niños 97%
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Anatomía
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Anatomía1. Vena cava inferior
2. Vena hepática derecha
3. Vena hepática media
4. Vena hepática izquierda
5. Vena porta
6. Rama derecha vena porta
7. Rama izquierda vena porta
8. Ligamento triangular
9. Ligamento coronario
10.Ligamento triangular izquierdo
11.Ligamento falciforme
12.Ligamento redondo
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Frecuencia
• 15-20% en trauma abdominal cerrado
• 50% de causa de muerte
• Sexo: > en varones
• Edad: > en adultos: accidentes automovilísticos– Neonatos: Probablemente es mayor
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FisiopatologíaFactores predisponentes:
• Órgano intraabdominal más voluminoso
• Parénquima friable
• Cápsula delgada
• Fijado en relación a columna vertebral
• Cubierto por porción inferior de caja torácica
• Lóbulo derecho es mas lesionado que el izquierdo
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Mecanismo de lesión• Comprensión simple (<85%):
– Por: costillas, columna, pared abdominal posterior– Afecta a segmentos 6,7,8
• Presión del hemitórax derecho propagado por el diafragma– Contusión de lóbulo derecho
• Desaceleración: fuerzas de cizalla causan:– Ruptura de ligamentos que fijan a diafragma y pared
posterior– Desgarro de lóbulos, vena cava inferior, vena hepáticas– Hematoma hepático central: bicicletas
• Transmisión de elevada presión venosa– Lesión a sitios remotos al impacto
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Mecanismo de lesión
Procedimientos radiológicos:• Biopsia percutánea• Colangiografía• Drenaje biliar• Shunt transyuguloportosistémico
intrahepático (TIPS)• Inyección alcohol percutánea
Causan:• Desgarro de cápsula• Hematoma• Fuga biliar• Bilioma• Fístula arteriobiliar• Fístula venobiliar• Hemoperitoneo
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Mecanismo de lesiónNiños:
• Las lesiones son más leves por:– Costillas más flexibles– Tejido conectivo inmaduro
Neonatos: Trauma no sospechadoAutopsia: Trauma hepático
9.6%> hematoma subcapsular
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Traumatismo hepático cerrado
Asociado a
• Lesión esplénica 45%
• Fractura de costillas 33%
• Lesión duodeno, páncreas, asociado a lesión de lóbulo derecho: 15%
• Lesión hepática aislada: < 50%
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Lesión en traumatismo abdominal abierto
• > Órgano lesionado
• Producido por: proyectil, balas, cuchillos, y otros
• Tratamiento quirúrgico:– Lesión interna muy sospechosa: >hospitales
(EU)
• Complicaciones (20%): Ruptura tardía (raro) Hemobilia Fístula arteriovenosa Pseudoaneurisma Bilioma Absceso
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Clasificación
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Clínica
• Antecedente de trauma
• Irritación peritoneal
• Dolor en cuadrante superior derecho
• ↓ sangre: ↓ Hcto. ↓TA, Shock
• Peritonismo
• Defensa muscular
• Laboratorio: ↑enzimas hepáticas
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En traumatismo abdominal se debe descartar lesiones en otros órganos
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Diagnóstico diferencial
• Trauma renal• Trauma esplénico• Ruptura hepática tardía (raro)• Ruptura hepática secundaria a:• Quiste o neoplasia• Hemólisis, ↑enzimas hepáticas,
trombocitopenia (HELLP)• Ruptura intrahepática de aneurisma a tensión,
Vasculitis• Infarto hepático por trombosis de vena porta
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Diagnóstico
• Lavado peritoneal• Radiografía• Ultrasonido• Tomografía computarizada• Gammagrafía• Resonancia magnética• Angiografía• Laparoscopia diagnóstica
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Lavado peritoneal
Ventajas• Sensibilidad >95%• Rapidez• Aplicabilidad• Pocas
contraindicaciones• Complicaciones 1-2%
Desventajas• Especificidad baja• Sensibilidad excesiva• Incapacidad para
detectar lesiones de diafragma y órganos retroperitoneales
• Es invasivo• No apropiado en
pacientes estables
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Radiografía
• Hallazgos no específicos
• Si hay asociación con trauma óseo
• Difícil obtener Rx óptima
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Ultrasonido
• Trauma abdominal abierto:– Sensibilidad 46%– Especificidad 94%
• Trauma abdominal cerrado:– Sensibilidad 72-98%
Hallazgos ecográficos negativos no excluye lesión hepática
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Tomografía computarizada
• TC helicoidal con contraste es ideal
• Rápida, fases de contraste y reconstrucción
• Localización y extensión de lesión (Clasificación AAST)
• Compromiso de otros órganos
Predice tratamiento quirúrgico:
Redujo laparatomía 70%
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Resonancia magnética
• Limitada su uso: Experiencia insuficiente
• Ideal para embarazadas, niños, fallo renal y alergia a contraste.
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Medicina nuclear
• Tc99 sulfuro coloide: fase angiográfica
• Tc99 ácido iminodiacético: fuga biliar
• Uso limitado
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Angiografía
• Evalua lesiones que son difíciles de localizar en la cirugía
• Se verifica complicaciones: pseudoaneurismas, hematoma subcapsular, hemobilia
Es terapéutica:
Embolización transcateter
Colocación de stent intravenoso
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Laparoscopia diagnóstica
• Útil para observar diafragma (rotura potencial vs. eventración)
• Es poco práctica
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Manejo inicial
• ABC
• Trauma abdominal cerrado o abierto
• Mecanismo de trauma
• Compromiso de otros órganos
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Decisión inicial
• Inestable: Hemorragia aguda
• Estable: Valoración abdominal
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TRATAMIENTO
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Tratamiento no quirúrgico
• Estabilidad hemodinámica• Ausencia de signos peritoneales• Grado de lesión (TC)• Ausencia de lesiones intra-retroperitoneales que
ameriten cirugía
Ventajas: < transfusiones
< estadía hospitalaria
Desventaja: Complicaciones potenciales
¿Cuando realizar control imagenológico?
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Tratamiento no quirúrgico
A: Paciente con lesión hepática grado IV después de accidente en vehículo a alta velocidad
B: TC control a las seis semanas
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Complicaciones en tratamiento no operatorio en lesiones hepáticas en 1011
pacientes adultos
Complicaciones Número Porcentaje
%
Hemorragia
Biloma
Absceso
Lesiones entéricas
Lesiones relacionadas con el hígado
33
30
7
3
3
3.3
3.0
0.7
0.3
0.3
Croce M, Fabian T, menke P. Ann Surg 1995; 221: 744Patcher H, Knudson M, et alt. J Trauma 1996; 40:31Patcher H, Hofstetter S. Am J Surg 1995; 169: 442
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Tratamiento quirúrgico
• Lesiones hepáticas III a V (10-20%)
• Inestabilidad hemodinámica– Directo a quirófano
• Verificar lesión abdominal
– Sangre disponible: infusión rápida
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Anestesia
• Crucial para el manejo
• Monitoreo hemodinámico
• Evitar “hiperresucitación cíclica”
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Objetivos de tratamiento quirúrgico
• Rápido control de hemorragia y contaminación entérica
• Inspección cuidadosa de lesiones
• Reparación definitiva de lesiones
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Indicaciones de severidad
• Imposibilidad de hemostasia por coagulopatía secundaria
• Tiempo de reanimación prolongado
• Lesiones extraabdominales severas
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TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
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Exposición adecuada
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Reanimación con comprensión bimanual de lesión grave de hígado
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Tratamiento quirúrgico
• Maniobra de Pringle
• Hepatotomía con el dedo, para exponer los vasos lacerados y conductos biliares para ligadura directa o la reparación
• Desbridamiento de tejido no viable
• Colocación de epiplón con su riego sanguíneo intacto, en el sitio de lesión
• Drenaje cerrado por aspiración
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•
Movilización del hígado para facilitar rotación anterior
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Oclusión de la tríada portal
(Maniobra de Pringle)
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Maniobra de Pringle
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Técnica de la fractura con dedo para lograr hemostasia intrahepática
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Colocación de pedículo epiploico, con su riego sanguíneo intacto, en el sitio de lesión
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
• Sutura profunda del hígado
• Desbridamiento
• Resección hepática
• Ligadura selectiva de arteria hepática
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
•Ligadura selectiva de arteria hepática
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Lobectomía
• Mejor si es semielectiva
• Amerita resucitación
• Falta de equipamiento o experiencia
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Lobectomía formal
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Taponamiento intraparenquimatoso con globo en una herida por arma de fuego
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Hepatorrafia con malla
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Técnica de empaque perihepático
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Lesiones de vena cava retrohepática y venas hepáticas
• Derivaciones dentro la cava– Derivación aurícula-cava– Derivación safenofemoral
• Derivación extracorporal– Derivación venovenosa
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Derivación aurícula-cava
Técnica de Schrock
Técnica de Mays
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Tratamiento de lesiones venosas yuxtahepatica sin derivaciones
vasculares
• Pinzado vascular secuencial
• Maniobra de Pringle y técnica de fractura con dedo
• Transplante hepático
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Complicaciones
• Hemorragia recurrente (2-7%)
• Hemobilia (1%)
• Hiperpirexia (50-70%)
• Absceso intraabdominal (2-9%)
• Fístulas biliares (1-5)
• Fístulas venosas arteriales-portales
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Angiografía: Aneurisma falso de una rama de arteria hepática derecha con hemobilia
Lesión embolizada con pegamento N-butil cianocrilato
Complicaciones: Hemobilia
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Complicaciones: Absceso
Absceso peri e intrahepático luego de lesión contusa grado IV
Drenaje percutáneo luego de una semana de fracaso de antibioterapia
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Rol de Angiografía
• Mejor en traumas graves
• Definir anatomía antes de cirugía
• Embolización en pacientes “estables”, bajo TC
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Angiografía
• Evaluación conjunta cirujano/radiologo
• Destreza de radiologo intervencionista
• Relevante tiempo de procedimiento
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Angiografía intraoperatorio
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Consideraciones importantes
• Mayor técnica y equipamiento
• Hipotermia:< 34ºC
• Hipocoagubilidad– Intrínseca– Extrínseca– Ca++
• Cuidado posoperatorio: UCI
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Conclusión• Estable vs. inestable• Lavado peritoneal vs TC vs
USG• No operatorio vs operatorio• Anestesia• Coagulación• Angiografía• Unidad de Cuidados Intensivos
Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007
Atardecer en el Río Piraí, Santa Cruz-Bolivia
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