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Trauma Vascular en Tórax. Ixchel Carranza-Martínez R1CG. INTRODUCCIÓN. Trauma 140 000 muertes anuales 1ra causa Muerte en
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Trauma Vascular en Tórax
Ixchel Carranza-Martínez R1CG
INTRODUCCIÓN
Trauma 140 000 muertes anuales 1ra causa Muerte en <40ª Trauma de Tórax
75% de las muertes (lesión 1ra o contribuyente) SEP 10-15% Reparación Qx
Inmediata toracotomía Emergencia Urgente Qx 1-4 hr Retrasada 24hr
Evaluación y manejo inicial
Revisión primaria Reanimación fx vitales Revisión 2ria Cuidados definitivos
Vía Aérea
Respiración
Neumotórax
Tórax Inestable
Contusión Pulmonar
CIRCULACIÓN
Hemotórax masivo Taponamiento Cardiaco
Evaluación y manejo inicial
Revisión primaria Reanimación de fx vitales Revisión 2ria Cuidados definitivos
•Neumotórax Simple
•Contusión Pulmonar
•Lesión del ATB
•Lesión Traumática del Diafragma
•Lesión Cerrada del Esófago
•Hemotórax•Lesión Cardiaca cerrada•Ruptura Traumática de Ao.
Circulación
Pulso T/A C. Periférica (Color de piel y °C) Monitor Cardiaco y oxímetro de pulso Verificar AEP
Taponamiento Cardiaco Hipovolemia Grave Ruptura Cardiaca Neumotórax a tensión
HEMOTORAX MÁSIVO
Resultado de la acumulación rápida de +1500ml de sangre o +1/3 de la volemia del px en cavidad torácica Herida penetrante con lesión de vasos sistémicos
o hiliares (laceración pulmonar, ruptura de vaso intercostal o AMI)
HipovolemiaVenas del cuello planasDistendidas*
Shock + ausencia de murmullo respiratorio + percusión mate
Manejo Inicial
Restitución de volumen: cristaloides>>sangre Autotransfusión
Descompresión: SEP 38Fr nivel del pezón línea axilar ½ anterior.
Antibióticos???
Complicación mayor >>>EMPIEMA
Practice Management Guidelines Workgroup of the Eastern Association for the Surgery of Trauma 11 ECC, 2 metaanalisis
Evidencia clase 1 -2 recomendar el uso de antibiótico Cefalosporina 1ra Gen 24 hr Incidencia de neumonía pero no de empiema
Hemotórax Residual Sangre residual >> contaminada >> Empiema o Fibrotórax Tac Tórax 3D evacuación Toracotomía / VATS Decorticación
Liberar el parénquima atrapado
Drenaje por VATS riesgo Formación progresiva de coágulos y de adherencias en un periodo
de ventana 3-5D, cuando los coágulos son semisólidos y el suero residual puede ser evacuado.
Ventilación selectiva (colapso del pulmón contundido/lesión)>> Reevaluación puede toma varios días
Respuesta local al trauma>> vasodilatación local y perfusión del pulmón no ventilado.>> gradiante alveolo – capilar>> hipoxemia relativa.
Hipoxemia persistente + Rx Torax PO aNL
Embolismo Aéreo Sistémico Px tiene hemorragia mayor >>
presiones y volumenes intravasculares
Lesiones se caraterizan por tener destruida mucha de la arquitectura del parénquima
Después intubación presión(+) de v. aéreas + Presión intravascular
Escape de aire de vía A. pequeñas a las venas bronquiales>> V. Pulmonares
Intubación reservada hasta el momento más cercano de hacer la incisión tiempo en que presiones V.A + sangrado
Durante Qx: Ocluir hilio pulmonar c/ pinzas vasculares o el dedo impedir el paso continuo de aire a A. coronarias, cerebrales o sistémicas.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Px que no responden a restitución de líquidos en edo. shock
Lesiones penetrantes Lesiones cerradas (corazón, G. vasos, vasos
pericardio) Triada de Beck:
presión venosa presión arterial Ruidos cardiacos apagados
Signo de Kussmaul: presión venosa durante inspiración en la respiración espontánea.
Ecocardiograma USG en px c/trauma cerrado
hemodinamicamente inestable, auxiliar en eval. Presencia de líquido.
Tx Pericardiocentesis qx o pércutanea
(subxifoidea)
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
90% mueren antes de llegar Urg. Si sobreviven:
24hr 50% 1 mes 90%, si no Tx
Muerte súbita en accidente vehicular o caídas de grandes alturas
Si sobrevive laceración incompleta de ligamento arterioso de la Ao.>> continuidad permanece gracias a adventicia/ hematoma en mediastino. Istmo Ao., distal a la raiz de A.Subc. Izq
Hallazgos radiológicos. Mediastino ensanchado Obliteración del botón Ao. Desviación de la traquea hacia la Der Depresión del bronquio 1pal Izq Elevación del Bronquio 1pal Der Obliteración del espacio entre la A.Pulmonar y la Ao
(oscurecimiento de la ventana Ao-P) Desviación del esófago a Der (SNG) Presencia de sombra atípica pleural Hemotórax Izq Fx 1ra, 2da costilla o escápula.
AngioTac (Dx) Aortografía (extensión de la lesión)
B Bloqueo F. eyeccion VI
Mayoria de veces Injerto 15-20% anastomosis primaria
LESION DE GRANDES VASOS A. Subclavia, Carótida C e Innominada Incidencia 4%
Anastomosis Termino - Terminal
A. Subclavia Tejidos friables por la ausencia de fibras elásticas
en la tunica media Anastomosis termino-terminal no aconsejable Tensión Dehiscencia INJERTOS
TRATAMIENTO SEP 32-40 Fr
Evacuación riesgo Coagulación determinar extensión.
90% trauma cerrado, 80% trauma penetrante AUTOLIMITA.
Incisión 5to- 6t0 EIC línea ½ axilar.
La localización precisa marcando: Extremidad escapular Margen costal Espina Iliaca Ant.
Toracotomía de emergencia
Supervivencia 7% Indicaciones
Control de hemorragia, compresión cardiaca efectiva, pinzar hilio pulmonar en EA, Fístula Bronco-pleural, Tamponade C., pinzar Ao. Desc.
Factores buen pronostico Mecanismo de daño (T. Penetrante, punzocortantes) Localización lesión mayor Signos Vitales (presentes al llegar o 10 min)
ATLS T. penetrante + Actividad eléctrica cardiaca
Toracotomia izq anterolateral Esternón (bajo el pezón) L ½
Axilar Entrar Espacio pleural
Retraer parénquima c/mano y con tijeras se abre EIC
Retractor Evacua sangre, buscar sitio de
sangrado Lesion GV compresión Hemopericardio lnsición
longitudinal raiz Ao.- Apex corazón (N.Frénico)
Toracotomía Urgente
Lesiones Cardiacas compensadas Lesiones no-exsanguinantes de GV de Ao. Gasto alto de SEP
Si 1500ml Si <1500ml pero continúa(200ml/hr x 2-4hr)
evaluar edo.Fisiológico Transfusiones continuas Coagulopatia Embolismo Aereo
Esternotomía Toracotomía posterolateral ½
Toracotomía Retrasada
Ruptura Traumática Ao. Lesiones Intracardiacas Hemotórax Residual Empiema Fibrotórax
VATS
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