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Tromboembolia pulmonar

Dr. Gregorio Mora OrozcoMédico InternistaFacultad de Medicina“Dr. Ignacio Chávez”

Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar

DefiniciónDefinición

Enfermedad aguda, grave, Enfermedad aguda, grave, frecuente, potencialmente mortal frecuente, potencialmente mortal

ocasionada por trombos ó ocasionada por trombos ó émbolos que ocluyen la émbolos que ocluyen la

circulación arterial pulmonarcirculación arterial pulmonar

EpidemiologíaEpidemiología

Ocasiona 200,000 muertes anuales en EE UUOcasiona 200,000 muertes anuales en EE UU 3a causa de muerte en pacientes hospitalizados3a causa de muerte en pacientes hospitalizados Más del 50% de los casos no se diagnostican Más del 50% de los casos no se diagnostican

antes de la muerteantes de la muerte Menos de 10% de casos letales reciben Menos de 10% de casos letales reciben

tratamiento específicotratamiento específico 50 a 50% de los casos están asociados a TVP50 a 50% de los casos están asociados a TVP

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Coágulos sanguíneosCoágulos sanguíneos Líquido amnióticoLíquido amniótico Aire, embolia gaseosaAire, embolia gaseosa Embolismo grasoEmbolismo graso Embolos sépticosEmbolos sépticos Cuerpo extraño: talco, drogas IVCuerpo extraño: talco, drogas IV Parásitos: esquistosomiasisParásitos: esquistosomiasis Células tumorales: adenocarcinoma renalCélulas tumorales: adenocarcinoma renal

Fisiopatología generalFisiopatología general

Estasis venosaEstasis venosaLesión del endotelio vascularLesión del endotelio vascularHipercoagulabilidadHipercoagulabilidad

Triada de VirchowTriada de Virchow

Estasis venosa

Lesión endotelial Hipercoagulabilidad

Triada de Rudolph Virchow

Trombos en la circulación venosa

Fisiopatología de la trombosis venosa Fisiopatología de la trombosis venosa

Estasis venosaEstasis venosa

Inmovilidad prolongadaInmovilidad prolongadaEnfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascularPostoperatorio prolongadoPostoperatorio prolongadoObesidadObesidadEmbarazoEmbarazo Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca

Fisiopatología de la trombosis venosaFisiopatología de la trombosis venosa

Daño vascularDaño vascular

Episodios previos de trombosisEpisodios previos de trombosisCirugías ortopédicasCirugías ortopédicasTraumatismos Traumatismos

Fisiopatología de la trombosis venosaFisiopatología de la trombosis venosa

Hipercoagulabilidad Hipercoagulabilidad

Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales Síndrome metabólicoSíndrome metabólico Neoplasia maligna subyacenteNeoplasia maligna subyacente Síndrome antifosfolípidosSíndrome antifosfolípidos Resistencia a proteína C activada, deficiencia de Resistencia a proteína C activada, deficiencia de

proteína C, proteína S, antitrombina IIIproteína C, proteína S, antitrombina III

Fisiopatología de la TEPFisiopatología de la TEP

FisiopatologíaFisiopatología

Aumento de resistencia vascular pulmonarAumento de resistencia vascular pulmonar Alteración del intercambio gaseoso alveolarAlteración del intercambio gaseoso alveolar Hiperventilación alveolarHiperventilación alveolar Aumento de resistencia de vías aéreasAumento de resistencia de vías aéreas Disminución de la distensibilidad pulmonarDisminución de la distensibilidad pulmonar

Cor pulmonale agudoCor pulmonale agudo

Insuficiencia respiratoria agudaInsuficiencia respiratoria aguda

Oclusión arterial pulmonar

Resistencia Vascular pulmonar

Desequilibrio V/Q alveolocapilar

BroncoconstricciónReducción de surfactante

Atelectasias

Hipertensión pulmonar

Insuficiencia cardiaca derechaCor pulmonale agudo

Cortocicuitos derecha a izquierdaHipoxemia

Hipoxemia

Muerte

Anatomía patológicaAnatomía patológica

Oclusión vascular troncular o segmentariaOclusión vascular troncular o segmentariaNecrosis coagulativaNecrosis coagulativa Infarto pulmonarInfarto pulmonarDilatación de cavidades cardiacas Dilatación de cavidades cardiacas

derechasderechas

Embolismo de arteria pulmonar principal

Embolosde fibrade algodón

Reaccióngranulomatosa

Embolos en pulmones de drogadictoGranuloma de cuerpo extraño

Embolismo en tronco de arteria pulmonar

Area deinfartopulmonar

Síntomas Síntomas UPETUPET PIOPED 2PIOPED 2

Disnea Disnea 84 %84 % 72%72%

Dolor torácico inspiratorioDolor torácico inspiratorio 74%74% 59%59%

Tos Tos 53%53% 36%36%

Dolor en la piernaDolor en la pierna NRNR 24%24%

Hemoptisis Hemoptisis 30%30% 8%8%

Palpitaciones Palpitaciones NRNR 18%18%

Sibilancias Sibilancias NRNR 11%11%

Dolor anginosoDolor anginoso 14%14% 6%6%

UPET urokinase.streptokinase pulmonary embolism trialPIOPED prospective investigacion of pulmonary embolism diagnosis

Signos Signos UPETUPET PIOPED 2PIOPED 2

Taquipnea >16 UPET, >20 Taquipnea >16 UPET, >20 PIOPEDPIOPED

92%92% 68%68%

Estertores crepitantesEstertores crepitantes 58%58% 40%40%

Taquicardia >100X´Taquicardia >100X´ 44%44% 24%24%

SS33 y/o S y/o S44 cardiacos cardiacos NRNR 13%13%

Acentuación SAcentuación S22PP 53%53% 23%23%

>37,5°C UPET, >38,5°C PIOPED>37,5°C UPET, >38,5°C PIOPED 43%43% 12%12%

Signo de HomansSigno de Homans NRNR 2%2%

Frote pleuralFrote pleural NRNR 2%2%

Cianosis Cianosis 19%19% 2%2%

UPET urokinase.streptokinase pulmonary embolism trialPIOPED prospective investigacion of pulmonary embolism diagnosis

LaboratorioLaboratorio

LeucocitosisLeucocitosisHipoxemia Hipoxemia Dímero D >500 ng/ml, ELISADímero D >500 ng/ml, ELISATroponina I, Troponina T, Péptido Troponina I, Troponina T, Péptido

natriurético beta plasmático elevadosnatriurético beta plasmático elevados

RadiologíaRadiología AtelectasiaAtelectasia Infiltrados parenquimatososInfiltrados parenquimatososDerrame pleuralDerrame pleuralArco pulmonar rectificado ó convexoArco pulmonar rectificado ó convexoSigno de Westermark (oligoemia)Signo de Westermark (oligoemia)Joroba de Hampton (infarto pulmonar)Joroba de Hampton (infarto pulmonar)

Elevación del hemidiafragma derecho

Derrame pleural derecho

Normalidad, 6 semanas después

Oligoemiapulmonarizquierda

Arco pulmonarrectificado

Cardiomegalia

Arteriografía pulmonarconvencional

•Oligoemia pulmonar izquierda•Arco pulmonar rectificado•Cardiomegalia

EmbolismoPulmonarCrónico

ArteriaspulmonaresProminentes

Cardiomegalia

Embolismograso posteriora fracturas de Huesos largos

Congestiónhiliar severa

Semejante aedema pulmonar

ExpectoracióngrasaLipiduria

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

Taquicardia sinusalTaquicardia sinusalCrecimiento auricular derechoCrecimiento auricular derechoCrecimiento ventricular derechoCrecimiento ventricular derechoSobrecarga sistólica de ventrículo derechoSobrecarga sistólica de ventrículo derechoBloqueo de rama derecha de haz de HisBloqueo de rama derecha de haz de HisMorfología S1Q3Morfología S1Q3

Taquicardiasinusal

CVI-SS

Gammagrama pulmonar V/QGammagrama pulmonar V/Q

Ventilatorio: inhalación de gas ó aerosol Ventilatorio: inhalación de gas ó aerosol radiactivo radiactivo

Perfusorio: albúmina microagregada Perfusorio: albúmina microagregada radiomarcada IVradiomarcada IV

Alta, mediana y baja probabilidadAlta, mediana y baja probabilidad

Gammagrama pulmonar

Otros estudios de imagenOtros estudios de imagen

Angiografia mediante TAC helicoidalAngiografia mediante TAC helicoidalArteriografia pulmonar convencionalArteriografia pulmonar convencional

Arteriografía pulmonar convencional

Arteriografía pulmonar convencionalEmbolismo pulmonar crónico

Areas dehipoperfusión

Estudios para trombosis venosa profundaEstudios para trombosis venosa profunda

USG dopplerUSG dopplerPletismografía de impedanciaPletismografía de impedanciaVenografía por contrasteVenografía por contrasteVenografía por RNMVenografía por RNM

Diagnóstico diferencial (Trombosis venosa Diagnóstico diferencial (Trombosis venosa profunda)profunda)

Desgarro de quiste de BakerDesgarro de quiste de BakerCelulitisCelulitis Insuficiencia venosaInsuficiencia venosaSíndrome postflebíticoSíndrome postflebítico

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial

Neumonía, asma, EPOCNeumonía, asma, EPOC Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva PericarditisPericarditis Pleuresía, costocondritisPleuresía, costocondritis Fractura costal, neumotóraxFractura costal, neumotórax Síndrome coronario agudoSíndrome coronario agudo Crisis de ansiedadCrisis de ansiedad

TratamientoTratamiento

Unidad de cuidados intensivosUnidad de cuidados intensivos Asistencia ventilatoriaAsistencia ventilatoria Asistencia hemodinámicaAsistencia hemodinámica AnticoagulaciónAnticoagulación Terapia trombolíticaTerapia trombolítica Embolectomía pulmonarEmbolectomía pulmonar Filtros en vena cava inferiorFiltros en vena cava inferior

Estabilización hemodinámicaEstabilización hemodinámica

Manejo de soluciones parenteralesManejo de soluciones parenterales Medición de PVCMedición de PVC Inotrópicos: DopaminaInotrópicos: Dopamina DobutaminaDobutamina NoradrenalinaNoradrenalina VasopresinaVasopresina FenilefrinaFenilefrina

Detección de falla ventricular derechaDetección de falla ventricular derecha

Tratamiento anticoagulanteTratamiento anticoagulante

Heparina no fraccionada ( actividad de Heparina no fraccionada ( actividad de AT-III)AT-III)

5,000-10,000 Us bolo inicial5,000-10,000 Us bolo inicial1,000-1,500 Us/hora 1,000-1,500 Us/hora TP-TTP 60-80”TP-TTP 60-80”Tratamiento en fase agudaTratamiento en fase aguda

Tratamiento anticoagulante (HBPM)Tratamiento anticoagulante (HBPM)

Enoxaparina 1 mg/Kg/cada 12 hsEnoxaparina 1 mg/Kg/cada 12 hs Tinzaparina 175 Us/kg/díaTinzaparina 175 Us/kg/día Fondaparinux (antifactor X)Fondaparinux (antifactor X)

<50 kg, 5 mg, 50-75 kg, 7.5 mg, >100, 10 mg<50 kg, 5 mg, 50-75 kg, 7.5 mg, >100, 10 mg

Ajustar de acuerdo a la función renalAjustar de acuerdo a la función renal

Tratamiento anticoagulante oralTratamiento anticoagulante oral

Warfarina (antagonista vit K) Warfarina (antagonista vit K) (Factores II, VII, IX, X)(Factores II, VII, IX, X) Iniciar junto con heparinasIniciar junto con heparinasDósis respuestaDósis respuestaControl con T de prot INR 2.5Control con T de prot INR 2.5Mantener 3 a 6 mesesMantener 3 a 6 meses

Terapia anticoagulante (Complicaciones)Terapia anticoagulante (Complicaciones)

HemorragiaHemorragiaTrombocitopeniaTrombocitopeniaAlopeciaAlopeciaNecrosis cutáneaNecrosis cutáneaEfectos teratogénicos (Warfarina)Efectos teratogénicos (Warfarina)

Tratamiento trombolíticoTratamiento trombolítico

UrocinasaUrocinasa EstreptocinasaEstreptocinasa Activador del plasminógeno tisular recombinante Activador del plasminógeno tisular recombinante

100 mg en 2 hs100 mg en 2 hs

Util hasta 14 días después del inicio del eventoUtil hasta 14 días después del inicio del evento

Tratamiento trombolítico (fibrinolisis)Tratamiento trombolítico (fibrinolisis)

Disolución del coágulo pulmonarDisolución del coágulo pulmonar liberación de serotonina y otros mediadores liberación de serotonina y otros mediadores

neurohumorales de HAPneurohumorales de HAP Disolución de trombos venosos profundosDisolución de trombos venosos profundos

TEP masivaTEP masiva Evitar el Cor pulmonaleEvitar el Cor pulmonale

Tratamiento trombolítico Tratamiento trombolítico (Contraindicaciones)(Contraindicaciones)

Hemorragia recienteHemorragia recienteCirugía recienteCirugía recienteTraumatismos recientesTraumatismos recientesEnfermedad intracranealEnfermedad intracranealEdad avanzadaEdad avanzada

PrevenciónPrevención

Identificación de factores de riesgoIdentificación de factores de riesgoUso de medias elásticasUso de medias elásticasTromboprofilaxis farmacológicaTromboprofilaxis farmacológica Heparinas de bajo peso molecularHeparinas de bajo peso molecular Rivaroxaban Rivaroxaban Movilización postoperatoria tempranaMovilización postoperatoria temprana

PronósticoPronóstico

Depende de la magnitud del tromboDepende de la magnitud del trombo Depende de la enfermedad subyacenteDepende de la enfermedad subyacente Depende de la recurrencia del problemaDepende de la recurrencia del problema Provoca 200,000 muertes anuales en EE UUProvoca 200,000 muertes anuales en EE UU Constituye la 3a causa de muerte en pacientes Constituye la 3a causa de muerte en pacientes

hospitalizadoshospitalizados Menos del 10% de pacientes fallecidos recibió Menos del 10% de pacientes fallecidos recibió

tromboprofilaxistromboprofilaxis

El futuro pertenece a quienes creeny luchan por sus sueños Agradezco su atención

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