Tuberculosis pulmonar

Tuberculosis

GARCIA VARELA JORGE

DEFINICION

Enfermedad infecto-

contagiosa causada por

mycobacterium

Puede causar incapacidad de por vida o

la muerte.

Principales caracteristicas

Causada por M. tuberculosis y

raramente por M. bovis

Forma gránulos en los tejidos

Principalmente en pulmón

Curso crónico y si no se trata hay muerte.

ETIOLOGIAMYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Es el mas frecuente en el hombre (95 a 99%)

mide 1 a 4 milimicras de longitud y .3 a .6 milimicras de diámetro.

Su pared celular esta constituida por lípidos ac. grasos α-alquilicos y β-hidroxilicos.Se tiñe con ZN(carbolfucina).

Es aerobia, acido-alcohol resistente sin motilidad.

No produce endoesporas,

Son gram-positivos, no aceptan coloración gram.

De crecimiento lento.

GRANULOMA

GANGLIOS REGIONALES

GRANULOMA

GANGLIOS REGIONALES

VÍA LINFÁTICA, HEMATOGENA, BRONCOGENA

VÍA HEMATOGENA

Foco de Ghon

Complejo Primario de Ranke o Ghon

Invasión del torrente sanguíneo y linfáticos

Lesión de Simon

Tuberculosis de Reactivación

Licuefacción del caseum

Patogénesis de la tuberculosis

Tuberculosis Primaria Progresión

LimitadaTuberculosis

Post-Primaria o de Reactivación

Clínica de la tuberculosis

Depende de la localización:

• Pulmonar.• Pleural, linfática, urogenital,

osteoarticular, meníngeas• Diseminada o miliar: Más

frecuente en SIDA y otras inmunodeficiencias.

CLASIFICACION• Clase 0.- Sin exposición a tuberculosis.-no infectados – no historia de exposición PPD negativo.

• Clase I.- Exposición a la tuberculosis.- sin señal de infección – PPD.

• Clase II.- Infección tuberculosa sin enfermedad.- Estudios bacteriológicos, no evidencia clínica ni radiológica de tuberculosis negativos. PPD positivo.

• Clase III.- Tuberculosis.-Infección con enfermedad. Evidencia clínica y radiológica. Estudios bacteriológicos positivos (BAAR y cultivo). PPD positivo.

CLASIFICACION

• Clase IV: Enfermedad previa.-historia clínica de haber padecido tuberculosis pulmonar o hallazgos radiológicos anormales, estudios bacteriológicos negativos y PPD positivo.

• Clase V: Sospecha de tuberculosis.-en estudio, pendiente diagnostico; en esta clase no debe de estar mas de tres meses sin diagnostico ni tratamiento.

A.- PRIMOINFECCIÓN TUBERCULOSA

Se produce muchas veces sin dar signos o síntomas de enfermedad o en forma tan ligera que pasa inadvertida

(sólo es presumible por la positividad de la reacción tuberculínica).

Sin embargo, en una proporción variable de casos, se presentan las manifestaciones clinicorradiológicas

de la infección primaria con su componente bipolar:

PARENQUIMATOSO GANGLIONAR

El complejo primario se observa sobre todo en los niños. Se manifiesta como un síndrome

infeccioso inespecífico, en general solapado

FIEBRE ANOREXIA ADELGAZAMIENTO SUDORACIÓN

En ocasiones, la existencia de tos, disnea ligera o signos físicos de afectación pulmonar hacen sospechar el diagnóstico de neumonitis inespecífica

En el adulto y adolescente el complejo primario

descrito se presenta pocas veces y, cuando lo hace,

el componente ganglionar es menos pronunciado o incluso

invisible radiológicamente, siendo por tanto difícil de

distinguir de la TBC de reactivación.

Una notable excepción la constituyen los

pacientes VIH-positivos, en los que son frecuentes

las adenopatías hiliares y mediastínicas.

Inicio de los síntomas

PrimoinfecciónSuele ser subclínica, o síntomas inespecíficos

(tos, febrícula, etc.)

Persistencia de síntomas respiratorios en el niño durante más de 15 días aconseja practicar Rx de tórax,

especialmente si se acompaña de clínica extrapulmonar o sistémica (hiporexia, pérdida de peso, eritema).

La TBC pulmonar crónica de tipo adulto es la forma más prevalente de la enfermedad.

Se debe a una reactivación de la forma hematógena producida en el período primario.

B.- TUBERCULOSIS POSPRIMARIAS

En sentido estricto, todas las formas clínicas de la TBC son posteriores a la primoinfección

TUBERCULOSIS PULMONAR DE TIPO ADULTO

Los síntomas que llevan al paciente a consultar al médico pueden ser muy diversos, predominando los respiratorios

Muchas veces hay fiebre y síndrome

tóxico, aunque ambos pueden estar ausentes

TOS EXPECTORACIÓN HEMOPTISIS

Inicio de los síntomas

TB del adulto o postprimaria

Frecuente inicio solapado (tos, expectoración mucopurulenta, sudoración nocturna, astenia,

etc.)

A veces inicio agudo (fiebre alta, expectoración hemoptoica o hemoptisis franca). Dx precoz.

Forma especial de inicio: Neumonía TB (similar al síndrome clínico-Rx de neumonía bacteriana).

Frecuencia de la sintomatología

PLEURITIS TUBERCULOSA

A veces tiene un comienzo más solapado, con un

síndrome tóxico o febricular que predomina sobre

los síntomas respiratorios, los cuales, como la

disnea de esfuerzo, aparecen más tarde.

Es una complicación frecuente de la TBC

primaria. Puede presentarse de con dolor en punta

de costado intenso, disnea y fiebre, cuadro que

recuerda el de una neumonía aguda.

TB miliar. Si inicialmente no

se aprecia el patrón miliar radiográfico.

Diseminaciones pulmonares extensas (disnea e insuficiencia

respiratoria, hasta distress respiratorio).

TUBERCULOSIS MILIAR

Es curioso que una invasión tan masiva pueda producir un cuadro clínico tan variable. El síntoma frecuente

es fiebre (TBC miliar debe tenerse siempre presente en el síndrome de “fiebre de origen desconocido”.

Es una de las manifestaciones más graves de las diseminaciones hematógenas

posprimarias, precoces o tardías.

Después de unos pródromos solapados y poco definidos, con fiebre, sudación, anorexia, palidez

y astenia, el estado general del paciente se agrava y a menudo aparecen hipertermia, polipnea y, a veces,

hepatomegalia y/o esplenomegalia.

Tipos de tuberculosisTuberculosis Primaria

Sin previo contacto Pulmones Foco Ghon (Subpleural, 1-1.5 cm)

Foco Granulomatoso necrosis blanda gaseoso (central)

2 semanas

Bacilos libresganglios linfáticos traqueo bronquial Granulomas

Calcificantes.

+=Complejo

Ghon

No evoluciona

-Inactivación con fibrosis

-Osificación

-Cicatrización fibrosa de pleural.

Tipos de tuberculosis

Tuberculosis Primaria,

Complejo primario de Gohn

Tuberculosis Secundaria

Imagen cavitada

MANIFESTACIONES RADIOLOGICASTUBERCULOSIS CAVITADA:

Es una lesión de rarefacción que queda posterior a la expulsión del material necrótico con paredes de espesor variable.

TUBERCULOSIS MILIAR: Se manifiesta por el desarrollo de focos diseminados en ambos parénquimas pulmonares, distribuidos de manera amplia y uniforme. (micronodulos)

Exploración Física

Signos de valor

orientativo:

• Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona interescápulo-vertebral por lesiones exudativas y cavitarias.

• Estertores bronquiales uni o bilaterales en las diseminaciones broncógenas.

• Afectación pleural: matidez a la percusión.

Signos de localización extratorácicas: Eritema nodoso, adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares, disfonía, fístulas anales, afectación osteoarticular.

Si se sospecha diseminación hematógena, explorar SNC y Fondo de Ojo.

DiagnósticoHistoria clínica (sensible).•Antecedente de exposición.•Antecedentes personales y familiares.

•Examen clínico.

Bacteriología (Especifica).

Radiología (más sensible).

Prueba de tuberculina (Poco sensible y poco

especifica).

Biopsia (solo en casos especiales).

Diagnóstico Radiografia

• Infilatracion multinodular en segmentos superiores de lobulos superiores e inferiores

• Cicatrices calcificadas

• Perdida de vol. de lobulos superiores

• Cavitacion

Broncoscopia

Cultivo

Especimen: Esputo

Tres muestras(consecutivas)

Lowensstein y Agar Middlebrook

Incubado a 37C y 5%CO2

Sensibilidad del 80%; Aislamiento selectivo de micobacterias

Tiempo promedio: 3-6 semanas• Recomendable en pacientes no tan deteriorados

Costoso

PORCENTAJE DE RECUPERACION DE MICOBACTERIAS

TIPO DE MUESTRAS

L J BACTEC 460

BACTEC 9000

Especimenes respiratorios

75.5% 93.3% 100%

Especimenes NO

respiratorios

52.9% 88.2% 82.3%

TOTAL

DIAS +

69.3%

27.3

91.9%

10.0

95.1%

10.3

Microscopia

Tincion: Ziehl Neelsen y Zinyoun

Identificacion de bacilos acidorresistentes mediante microscopio optico

• Sensibilidad del 95%; pacientes con evidencia radiologica de cavitacion

BACILOSCOPIA CON TINCIONES ACIDORRESISTENTES

Se utilizan dos tipos de coloraciones para microorganismos

acidorresistentes:

Coloraciones con carbolfuscina:

Ziehl-Neelsen

Kinyoun

Coloración con fluorocromo: Auramina O, con o sin un segundo

fluorocromo, la Rodamina.

COLORACION DE ZIEHL-NEELSEN

COLORACIÓN AURAMINA-RODAMINA

Serologia• Elisa, Aglutinacion de Latex

• Insensibles

• Solo en casos donde no se puede recoger esputo(T. Extrapulmonar)

Sondas de Acidos Nucleicos• PCR

• Detecta secuencias de acidos nucleicos especificos de las micobacterias

• Resultados en horas; muy costosa

Prueba de la tuberculina

PPD (+) Ayuda sólo en:• Niños < 5-10 años.• Inmunodeficiencias

severas.

PPD (-) Ayuda sólo en:• Descartar TB en

alta sospecha con otros posibles Dxs.

Prueba diagnósticaTest de Mantoux (PPD)

PPD inyectado en antebrazo, y es examinado 2-3 días

después.

Ribete enrojecido alrededor de la inyección indica infección.

Examinar historia médica, radiografía de Tórax y esputo.

Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.

Diagnóstico y profilaxis

Reactividad al DPP (mm de induración)

Poblaciones

> o igual a 5mm Personas con riesgo alto riesgo: pacientes con VIH, personas con radiografías de tórax anormal, contactos recientes de pacientes con tuberculosis.

> o igual a 10mm Otras personas con muy alto riesgo: Inmigrantes, adictos a drogas intravenosas, VIH.

> o igual a 15mm Todas las demás personas.

Prueba cutanea(Intradermoreaccion)• Permite diferenciar entre individuos con o sin infeccion

• Inyeccion de Antigeno Tuberculino(DPP)

• Reactividad cutanea se mide 48 hrs despues de inyeccion intradermica de 5 unidades de Tuberculina

• Reaccion positiva suele aparecer 3-4 semanas despues del contagio

Reacción ≥ 5mm de induración

Reacción ≥ 10 mm de induración

Reacción ≥ 15 mm de induración

Infección por VIH Niños ≤ 5 años.

Pacientes sin ninguno de los criterios anteriores.

Conductas riesgo VIH y Rechazo analítica de detección de VIH.

DM, IRC, silicosis, neoplasias, baja de peso, Sd. Mala absorción.

Tratamiento corticoides o inmunosupresor prolongado

Inmigración reciente de países de alta prevalencia.

Contacto reciente TBC bacilífera.

Residentes y empleados de centros de salud.

Transplante de órgano sólido.

Personal laboratorio microbacteriología

TBC: Diagnóstico: PPD

RadiologíaLocalizada en partes altas del pulmón.

Infiltrados acino–nodosos.

Nódulos pequeños localizados.

Cavidades de paredes limpias.

Fibrosis y retracciones localizadas.

Calcificaciones.

Nunca se debe admitirEl diagnóstico de TB

Sólo en base aTécnicas de Imagen

TBC avanzada

Efusión pleural

Tuberculoma calcificado y bronquiectasias masivas

TBC miliar y tuberculoma

Caverna apical

Tratamiento

Objetivos:• Curar al paciente y evitar que muera de tuberculosis

activa• Evitar las recaídas y bloquear la transmisión• Necesario supervisar personalmente la ingesta de las

dosis prescritas

Tratamiento de la TBCPrincipios

• Asociación de drogas bactericidas y bacteriostáticas.

• Primera fase intensiva y diaria, con 3 ó 4 drogas.

• Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas.

• Tratamientos supervisados.

• Tiempo de terapia suficiente.

TBC: Tratamiento:Drogas

• Isoniazida.• Rifampicina.• Estreptomicina.• Destruyen de forma rápida las micobacterias en

crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres fármacos.

Bactericidas

• Etambutol.Bacteriostático

TBC: Tratamiento:Drogas

* Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos

intracelulares persistentes y que están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el porcentaje de recaídas.

Esterilizante:

Pirazinamida.

Rifampicina.

Isoniazida

Fármacos:Primera Línea: Se utilizan en pacientes nuevos, recaídas y

abandonos. De buena tolerancia.

Segunda Línea: Se utilizan en pacientes con TBC resistentes a ATBs. Son de menor tolerancia.

Fases del Tratamiento:Primera Fase, de inducción o

bactericida: reduce rápidamente la población bacilar de crecimiento y

multiplicación rápida.

Segunda Fase, de mantenimiento o esterilizante, para eliminación de

bacilos persistentes y evitar así las recaídas.

TBC: Tratamiento (1º Línea)

Fármaco Dosis Diaria Adulto

(mg/Kg)

Dosis Diaria

Máxima (mg)

Efectos Secundarios.

Isoniazida 5 300 Neuritis periférica, hepatitis, hipersensibilidad.

Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.

Pirazinamida

15- 30 2.000 Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutáneo, molestias G-I.

Estreptomicina

10- 15 750- 1.000

Afectación VIII par, nefrotoxicidad.

Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rash cutáneo, ceguera

Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de primera línea

FÁRMACO ACTIVIDAD CONTRA TB

ABSORCIÓN METABOLISMO EXCRECIÓN

Rifampicina ( R )

Bactericida Absorción retardada por alimentos

Hepático Mayor parte en heces20-30% por riñón

Isoniacida ( I ) Altamente bactericida

Mayor absorción en ayunas

Hepático Renal

Pirazinamida ( P )

Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo

Hepático 70% por riñón

Etambutol ( E ) Bacteriostático Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo

Renal y Hepático

80% por riñón

Estreptomicina ( S )

Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales

50-60% por riñón y pequeña cantidad por bilis

TBC: Tratamiento

Fármacos 2ª Línea:

Mayor toxicidad.

Capreomicina. Kanamicina.

Etionamida. Ácido- Aminosalicílico.

Cicloserina.

Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de segunda línea

MEDICAMENTO ACTIVIDAD CONTRA TB

ABSORCION METABOLISMO EXCRECION

Kanamicina (Kn) Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales

Renal

Capreomicina (Cm)

Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales

Renal

Ethionamida (Eth) Débilmente bactericida

Absorción enteral

Hepático Renal

Ciprofloxacino (Cx)

Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo. Lácteos reducen absorción.

Hepático 80 % Renal

Moxifloxacino (Mx)

Altamente bactericida

Su absorción es casi total tras la administración oral, no se altera por ingesta de alimentos

Hepático Bilis y Renal

Cicloserina ( Cs) Bacteriostática Oral Buena penetración en SNC

Renal

Acido paraminosalicilico (Pas)

Bacteriostática 60-85% absorción oral

Hepático Renal

Nomenclatura de un esquema

2 RHZE / 4 R2H2

Las letras (H,R,Z,E) corresponden a las siglas de los fármacos.

Los números delante de las siglas de los fármacos indican los meses que durara el tratamiento con esos fármacos.

La línea oblicua (/) nos indica el cambio de fase.

El subíndice indica el número de veces por semana que recibirá dicho fármaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario.

Esquema UNOTRATAMIENTO ESQUEMA – UNO2HREZ/4H2R2

Duración 6 meses (82 dosis)

Fases

Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses(50 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

 R x 300 mg. = 164 cap.H x 100 mg. = 406 tab.Z x 500 mg. = 150 tab.E x 400 mg. = 150 tab.

2da 4 meses(32 dosis)

Dos veces por semana

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

Indicaciones (esquema UNO)

Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo

a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).

Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo

a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.

Esquema-DOS2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2

Duración 8 meses (115 dosis) Fase

sDuración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses(50 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletasEstreptomicina x 1 g.

R x 300 mg. = 230 cap.H x 100 mg. = 545 tab.Z x 500 mg. = 225 tab.E x 400 mg. = 465 tab.S x 1g. = 50 amp.

1 mes(25 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

Esquema-DOS

2da. 5 meses(40 dosis)

Dos veces por semana. Rifampicina x 300 mg. 2 capsulasIsoniacida x 100 mg. 8 tabletasEtambutol x 400 mg. 6 tabletas

Indicaciones (esquema DOS)

Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).

Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.

Caso de tuberculosis Multidrogo-resistente (TB MDR)

Es aquella tuberculosis

ocasionada por bacilos

multidrogorresistentes.

Bacilos multidrogorresistentes

: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y

Rifampicina.

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE4KccEtEZ/14CxEtEZ

Duración 18 meses (450 dosis) Fase

sDuración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 4 meses(100 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Kanamicina x 1 g. 2 ampollaCiprofloxacina x 500 mg. 2

comprimEtionamida x 250 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

   K x 1 g. = 100 amp.Cx x 500 mg = 900 comEt x 250 mg. = 1350 tab.Z x 500 mg. = 1350 tab.E x 400 mg. = 1350 tab.2da 14 meses

(350 dosis)Diario, excepto

domingos y feriados

Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim

Etionamida x 250 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIÓN VIH/SIDA – TBC (NUEVOS)

2RHZE/7R2H2

Duración 9 meses (106 dosis) Fase

sDuración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses(50 dosis)

Diario, excepto domingos

Etambutol x 400 mg. 3 tabletasIsoniacida x 100 mg. 3 tabletasRifampicina x 300 mg. 2

capsulasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletas

  E x 400 mg. = 150 tab.H x 100 mg. = 598 tab.R x 300 mg. = 212 cap.Z x 500 mg. = 150 tab.

2da 7 meses(56 dosis)

Dos veces por semana

Isoniacida x 100 mg. 8 tabletasRifampicina x 300 mg. 2

capsulas

TBC TratamientoConceptos

Abandono: inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al volver se le practica baciloscopía.

Si BK(+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si BK (-), se continúa el tratamiento como estaba.

Fracaso: Si BK(+) después del 4to mes.

2 meses sucesivos BK(+) después de haber negativizado por dos meses.

Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la eliminación puede ser de bacilos muertos.

Recaída: después de terminar el tratamiento en cualquier control aparecen 2 BK(+) sucesivos. Debe confirmarse con cultivo.

A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con sensibilidad a drogas.

TRATAMIENTO PROFILACTICO

Si se proporciona tratamiento profiláctico con isoniacida por 12 meses le confiere una protección de un 75% y por lo menos 20 años.

Si se da tratamiento profiláctico por 6 meses le confiere protección por 5 años.

RIESGO

AL ESTAR EN CONTACTO ESTRECHO

CON ENFERMOS.

De infectarse es de un 30% en termino de

un año.

Del 1 al 5% de enfermarse,

del 30% de los infectados.

El 10% de los lactantes infectados tienen un riesgo de

contraer la enfermedad en cualquier momento de

su vida.

En pacientes con HIV tienen

un riesgo anual de

contraer la enfermedad de un 7%.

GRACIAS!!!