Tumor de pancreas

TUMORES DE PANCREAS.

TUMORES DE PANCREAS.

• Son tumores malignos originados en las células del páncreas.

• En Estados Unidos y México, son la 4ta causa de muerte por cáncer.

• El mayor impacto del cáncer de páncreas lo constituye el hecho de que fallecen casi el mismo numero de casos que se diagnostican.

• Es mas común en hombres que en mujeres.

Factores de riesgo.Factores de riesgo.

• Factores hereditarios:

– Pancreatitis familiar cuando existen por lo menos 2 familiares de primer grado con diagnostico histológico o 3 o mas familiares de cualquier grado están afectados y uno de ellos se diagnostico antes de los 50 años. Sugiere patrón autosómico dominante. El riesgo puede ser incluso mayor cuando existe historia de tabaquismo. Mutacion del gen Palladin.

– Pancreatitis hereditaria.– Enfermedades y síndromes hereditarios de cáncer

con afección extrapancreática: síndrome de Peutz-Jegher; pólipos hamartomatosos gastrointestinales, puede desarrollar neoplasias gastrointestinales y cáncer de páncreas. Poliposis adenomatosa familiar, melanoma familiar, cáncer colorrectal hereditario no asociado a pólipos.

– Diabetes mellitus tipo 2.• Pancreatitis crónica.• Obesidad.• Colecistectomia y gastrectomía.

• Factores exógenos:

– Tabaquismo 25% de los canceres de páncreas podría atribuírsele al tabaco.

– Dieta consumo de grasas, carne y carbohidratos.

– Alcohol.– Exposición ambiental a químicos compuestos

organoclorados, solventes usados para desengrasar metales o en tintorerías y níquel.

Ubicación anatómica.Ubicación anatómica.

• Cáncer ampular.

• Cáncer de cabeza.

• Cáncer de cuerpo y/o cola.

No existe un cuadro característico o sugestivo en las etapas iniciales, se debe de sospechar en personas de las 7ma década de vida, con

cierto predominio en el sexo masculino.

• Cáncer ampular

– Sintomatología: dolor, ictericia intermitente, sangrado.

• Cáncer de cabeza

– Ictericia obstructiva silenciosa.– Prurito generalizado.– Vesícula palpable (Courvasier-Terrier).– El mas frecuente es el adenocarcinoma de células

ductuales (90%).– Es sólido, irregular, de color gris amarillento,

puede obstruir el Wirsung y el colédoco.

• Cáncer de cuerpo y/o cola

– Dolor intenso, persistente.– Perdida de peso.– Ausencia de ictericia.

Diarrea y esteatorrea; debido a la falta de la digestión de las grasas. Evacuaciones abundantes,

fétidas, grisáceas y brillantes.

Diagnostico.Diagnostico.

• Cuadro clínico.

• Datos de laboratorio

– BH que demostrara anemia ferropriva, sedimentación globular aumentada, hipoalbuminemia, elevación de las enzimas pancreáticas. Tiempo de coagulación alterado.

• Ultrasonografía transabdominal – Ventajas: mayor disponibilidad y menor costo.– Desventajas: se tiene que realizar por expertos;

dificultad para ver la parte distal del páncreas en muchos pacientes.

• Ultrasonido endoscópico – Ventajas: cercanía del transductor introducido en

el duodeno, a poca distancia del tejido pancreático. No tiene limitaciones por gas ni grasa abdominal.

– Desventajas: poca disponibilidad en México, costo elevado, sedación del paciente, personal entrenado.

Hipoecogenicidad de 2.5 cm en la cabeza del pancreas.

• Tomografía computada multicorte

– Ventajas: puede adquirir la imagen del conjunto del volumen del órgano. Los datos almacenados permiten reconstruir posteriormente imágenes en todos los planos deseados; se le llama reconstrucciones multiplanares (RMP).

– Desventajas: alto precio, radiación, uso de productos yodados se debe evitar en pacientes con insuficiencia renal o con alergia al yodo.

• Imagen por resonancia magnética

– Ventajas: permite tener una imagen colangiografica de los conductos biliares (colangiorresonancia magnética) y del conducto pancreático.

– Procedimiento mas lento con menor capacidad para el examen anatómico. Elementos metálicos ferromagnéticos, marcapasos y claustrofobia pueden limitar su empleo.

• Colangiografias por RM y TC

– Por RM tiene eficacia similar a la de la colangiografia óptica y permite el examen de las vías biliares de manera no invasiva. Su principal desventaja reside en no tener capacidad terapéutica.

– La Colangio-CT mejora la capacidad de la TCM al permitir reconstruir la imagen de las vías biliares cuando están dilatadas.

• Marcadores tumorales

– El Ca 19-9 es el único marcador tumoral en cáncer de páncreas con cierta utilidad clínica; valores mayores de 20 U/ml.

– El marcador tumoral M2-piruvato cinasa (Tu-M2-PK) se basa en el conocimiento de que la mayor parte de los canceres de pancreas expresan una enzima tumoral piruvato cinasa componente del ciclo aerobico de la glucogenolisas

Estadificacion.Estadificacion.

Tratamiento.Tratamiento.

• En estadio I y II

– Cirugía sola; cirugía con quimioterapia y radioterapia.

– Participación en un ensayo clínico de cirugía seguida por radioterapia, con quimioterapia. La quimioterapia se administra antes, durante y después de la radioterapia.

• En estadio III – Cirugía paliativa o colocación de cánulas para

evitar las áreas bloqueadas en los conductos o en el intestino delgado.

– Quimioterapia con gemcitabina.

• En estadio IV

– Quimioterapia con gemcitabina, con erlotinib o sin este.

– Tratamientos paliativos para el dolor, como bloqueo de los nervios y otros cuidados médicos de apoyo.

– Cirugía paliativa o colocación de cánula para evitar las áreas bloqueadas en los conductos o en el intestino delgado.

COLESTASIS

DOLOR

VOMITOS

ISUF. EXOCRINA

DEPRESION

CPRE / Percutánea

Colecisto-yeyunostomia

Hepático-yeyunostomia

Gastro-yeyunostomia

Procinéticos

Cirugía / prótesis si obstrucción duodenal

Enzimas pancreáticas

25000-40000 UI Lipasa x c/ comida

Esplanicectomía toracoscópica

Bloqueo plexo celíaco intraop/ percut/ Eco.

Opiáceos (Morfina de liberación prolongada)

Secundario a mal manejo del dolor.

Antidepresivo

Tratamiento paliativoTratamiento paliativo

Pronostico.Pronostico.

• Tiene el peor pronostico dentro del grupo de los tumores del aparato digestivo.

• El promedio de vida desde la sospecha diagnostica hasta la hospitalización es de 4 meses y entre la hospitalización y la muerte es de 8 meses.

• En pacientes con diabetes la sobrevida es menor.

Sospecha Clínica de Cáncer de Páncreas

Ultrasonido Abdominal

CPRM TC Helicoidal con contraste CPRE

Confirmación de Masa Pancreática

Sin Metástasis, ascitisni invasión vascular

Metástasis, ascitis o invasión vascular

PAAF Ecoendoscopia

Positivo Negativo

QuimioterapiaRadioterapia

Irresecable Resecable

Cirugía Conv. o Laparosc.

MetástasisInvasión vascular

Si NoBy-pass

quirúrgicoResección quirúrgica

Conducta a seguir en el Cáncer del Páncreas

TUMORES ENDOCRINOS DEL PANCREAS

TUMORES ENDOCRINOS DEL PANCREAS

Insulinomas.Insulinomas.

• Tumor pancreático, poco frecuente, productor de insulina.

• Solo el 10% es maligno.

• Su sintomatologia es consecuencia de la hipoglucemia en ayunas.

• Sintomatología – desorientación, debilidad, temblor, transpiración,

inquietud, hambre, cambios de personalidad, perdida de la conciencia.

• Diagnostico – Determinación de glucosa e insulina en sangre.– Glicemia insulinemia .– TAC abdominal.– Arteriografía selectiva.– Laparotomía exploradora.

Gastrinomas. (Sx de Zollinger-Ellison).

Gastrinomas. (Sx de Zollinger-Ellison).

• Tumor ubicado en páncreas y/o duodeno, productor de gastrina.

• Generalmente múltiple.

• Naturaleza maligna en el 60-90% de los casos.

• Sintomatología – Síndrome ulceroso: dolor intenso, persistente,

rebelde a tratamiento medico, complicaciones (perforación, hemorragia y obstrucción).

– Diarrea (25 a 40%).

• Diagnostico – Endoscopia: ulceras múltiples en estomago,

duodeno y yeyuno.– Gastrinemia basal > 1000 μg.– Sondeo gástrico: hipersecreción gástrica a

expensas de la secreción basal.

• Tratamiento

– IBP a dosis de 80 a 100 mg cada 24 horas.– Extirpación quirúrgica del tumor.– Gastrectomía total.

Glucagonoma.Glucagonoma.

• Tumor pancreático poco frecuente, productor de glucagon.

• Eleva niveles de azúcar en sangre y produce un rash cutáneo.

• Se presentan principalmente en mujeres adultas.

• Es de naturaleza maligna en 80%de crecimiento lento con sobrevida > de 15 años.

• Sintomatología

– Diabete mellitus.

– Rash cutaneo crónico, migratorio, descamativo.

– Lengua roja.

– Grietas en comisuras labiales.

• Diagnostico

– Glucagonemia elevada.– Resonancia nuclear magnetica.– Arteriografia selectiva.

• Tratamiento

– Resección quirúrgica del tumor.– Quimioterapia.