View
9
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Una Nueva Era en la Dermatitis Atópica Grave
Conflicto de intereses
Esta ponencia ha sido financiada por Sanofi.
La elaboración de su contenido es responsabilidad exclusiva del autor.
DERMATITIS ATÓPICA. GENERALIDADES
1. Conceptos clásicos y actuales
2. ¿Por qué es importante la DA?
3. Evaluación global del paciente atópico
4. Tratamiento de la DA
5. Nuevo horizonte terapéutico en la DA: Dupilumab
Dermatitis atópica
“Es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, de etiología multifactorial, que combina lesiones eccematosas con una distribución característica, piel seca e intenso prurito y que, habitualmente, tiene lugar en personas con una historia personal o familiar de atopia”.
• Predominio en la infancia, posible persistencia en adultos
• Curso en brotes
Eichenfield LF, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;70:338-51.
La DA es compleja y heterogénea
AD, atopic dermatitis. 1. Leung DYM, Guttman-Yassky E. J Allergy Clin Immunol 2014;134:769–779. 2. Kim BE, Leung DY, Boguniewicz M, Howell MDl. Clin Immunol 2008;126:332–337.
3. Hoffjan S, Stemmer S. Arch Dermatol Res 2015;307:659–670. 4. Darsow U et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:317–328. 5. Williams MR, Gallo RL. Curr Allergy Asthma Rep 2015;15:65. 6
Immune System and
Skin Barrier1,2
Genetic1,3 Environmental4,5
Multifactorial etiology of AD
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?
1. Prevalencia y manifestaciones clínicas: las edades de la dermatitis atópica
Spergel JM. Epidemiology of atopic dermatitis and atopic march in children Inmunology Allergy Clin North Am 2010;30:269-280 Zeppa L. Bellini V, Lisi P. Atopic dermatitis in adults.Dermatitis 2011;22:40-46
• 90% debut en la infancia
• 16% de niños (0-16 años) con DA
• 10% siguen con DA después de los 18 años
Un círculo vicioso: ciclo picor-rascado
El paciente se rasca
Picor crónico
Liberación de citoquinas desde los queratinocitos
Aumenta la inflamación
Leung DYM & Soter NA. J Am Acad Dermatol 2001; 44 (Suppl.):S1–12.
Alteración barrera
infección
infección infección
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?
• Al menos el 50% de los niños atópicos mantendrán alguna manifestación de la enfermedad durante la adolescencia.
• 20% mantienen alguna manifestación en la vida adulta
• La DA también puede aparecer por primera vez en adultos (DA de inicio tardío, estimada en el 1-3% de los casos totales de DA).
– Con frecuencia, estos adultos con DA no presentan antecedentes de sensibilización mediada por IgE ni historia familiar de atopia
– Pueden ser de especial gravedad y refractarios a tratamiento.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?
Prevalencia de la dermatitis atópica grave en pacientes adultos en España: 0´08%
Forma Adulto
Prurigo y liquenificación
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?
2. Comorbilidades de la DA
COMPLICACIONES EN DERMATITIS ATÓPICA
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?
• Marcha atópica
• Afectación psiquiátrica (calidad de vida, afectación acumulativa)
• Comorbilidades
• Oculares, renales, gastrointestinales, síndrome metabólico
• Afectación cardiovascular (?)
MARCHA ATÓPICA
Modificado de Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:1376–9
Edad (años)
El eccema atópico es en la mayoría de los casos la primera
manifestación de la diatesis atópica
0 5 10 15
Eccema atópico
Alergia alimentaria
Asma
Rinitis
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?
Mayor prevalencia de factores de riesgo CDV:
Mayor riesgo de obesidad y sobrepeso
Mayores tasas de HTA, no asociada a obesidad
Mayor exposición a humo tabaco, activo y pasivo
Disminución de la actividad física
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?
Mayor riesgo de enfermedades neuropsiquiátricas:
Depresión, déficit de atención, alteraciones en el habla en niños, cefaleas y convulsiones
Alteraciones del sueño tanto en niños como en adultos
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?
Comorbilidad neuropsiquiátrica en adultos
• Prurito e interferencia con el descanso nocturno. alteraciones del sueño (insomnio: duración acortada, dificultad de conciliación, despertar precoz)
fatiga y somnolencia diurna. Afectación de actividades cotidianas (elección de vestido, maquillaje y cuidado personal, vida social), las relaciones interpersonales y la vida sexual. Y en un nivel superior de gravedad, el impacto de la DA grave en la
salud mental confirma un riesgo elevado de depresión, ansiedad e ideación suicida.
Diagnóstico y evaluación de gravedad
Diagnóstico y valoración de gravedad de la dermatitis atópica
Diagnóstico y evaluación de gravedad
Guias clínicas, Consensos, grupos de expertos…
No existen biomarcadores aplicables al diagnóstico o evaluación de la gravedad de la DA
Valoración gravedad de la DA
• 28 escalas de valoración, 22 de calidad de vida
• Eccema Area Severity Index (EASI)
• Valoración objetiva facultativo
• 0-72
• Scoring atopic dermatitis (SCORAD)
• Valoración objetiva del facultativo (área / intensidad)
• Valoración subjetiva paciente (picor / sueño)
• 0-103
• DLQI, Children DLQI
• Dermatitis Family Impact (DFI)
“Dudosa eficacia en práctica clínica...!!!!”
Diagnóstico y evaluación de gravedad
¿CÓMO EVALUAR LA GRAVEDAD EN PRÁCTICA CLÍNICA?
• Evaluación del eccema orientada al paciente • Cuestionario sobre calidad de vida en Dermatología • Escala de ansiedad y depresión hospitalaria HADS • Cuestionario de salud EP-5D-3L, • Evaluación global del paciente del estado de su
enfermedad • Cuestionario de la evaluación nasosinusal • Ocular symptoms screening • IGA • EASI • SCORAD • VAS PRURITO
¿CÓMO EVALUAR EL IMPACTO ECONÓMICO Y SOCIAL DE LA DA?
• La DA supone gastos económicos muy elevados, tanto directos (visitas médicas, coste farmacológico) como indirectos (pérdida de horas lectivas y productividad), tanto a nivel personal como para los sistemas sanitarios 1
• Necesidad de evaluar el impacto de la DA grave en el entorno familiar y los cuidadores de los pacientes
• Es necesario reconocer que se trata de una enfermedad “familiar” más que individual, y como tal debe ser valorada.
1. Sicras et al. (2017) Economic impact of Atopic Dermatitis. Actas Dermosifiliogr.
1. Schmitt J, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:1389-1398; 2. Schmitt J, et al. Allergy. 2012;67:1111-1117; 3. Chalmers JR, et al. Br J Dermatol. 2016;175;69-79;
4. Rehal B, Armstrong A. PLoS One. 2011;6:e17520; 5. Hill MK, et al. J Am Acad Dermatol. 2016;75:906-917.
3
Signos clínicos
Síntomas Calidad de vida
Control a largo plazo
Tratamiento de la DA
Control a largo
plazo de la DA
Tratamiento farmacológico de los
brotes
- Corticoides, TCIs, AINE...
Educación (cuidadores / pacientes):
- Cuidado adecuado de la piel
- Evitar desencadenantes
Tratamiento reactivo
Tratamiento proactivo
Luelmo & Moreno. Rev Esp Pediatr. 2011; 67(5): 274-277.
Abordaje multifactorial del tratamiento de la DA
Reparar la barrera = control a largo plazo y ¿prevención de la marcha atópica?
37 <
TRATAMIENTO TÓPICO DE LA D ATÓPICA
Título
• Corticoides tópicos
• Una / dos veces al día
• Terapia de mantenimiento
• Corticofobia
• Inhibidores calcineurina
• Ahorrador de corticoide
• Valorar su empleo en piel lesional
• Terapia de mantenimiento (proactiva)
• Antibióticos tópicos • Sólo si infección activa
• Baños de lejía / mupirocina nasal
TRATAMIENTO TÓPICO DE LA D ATÓPICA
• En España, gran parte de los pacientes atópicos adultos (41,6%) admiten un mal control de la enfermedad y sus desencadenantes, a pesar de intentar cumplir las indicaciones médicas.
• Sólo una cuarta parte de los pacientes se sienten confiados y seguros con el manejo tópico de los brotes de atopia.
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA D ATÓPICA GRAVE
• Las evidencias objetivas sobre la eficacia de los corticoides sistémicos en la DA grave son muy escasas
– Mejorías temporales con recidivas rápidas.
– “corticofobia” por parte de médicos y pacientes,
– Gran parte de los pacientes no cumplen el tratamiento, especialmente en adultos (14,9-27%).
Los tratamientos farmacológicos sistémicos están indicados en los casos más graves y persistentes de la enfermedad.
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA D ATÓPICA
Los tratamientos farmacológicos sistémicos están indicados en los casos más graves y persistentes de la enfermedad.
1. Ciclosporina único fármaco con indicación autorizada en España Primera elección para tratamientos cortos. 2. fototerapia (UV-BE y UVA1) desplazamientos, dificultades horarias y compromete el rendimiento académico o laboral. 3. azatioprina o metotrexato, ambos off-label en la DA grave. Eficacia similar 4. Alternativas:(micofenolato mofetilo, inmunoglobulinas
endovenosas, rituximab, omalizumab, ustekinumab...). sin indicación tampoco aprobada para DA; respuestas escasas o variables.
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA D ATÓPICA
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA D ATÓPICA
Globalmente, se estima que la duración acumulativa de los tratamientos sistémicos en DA es menor a 2-3 años, con una duración media de 6 meses.
El paciente atópico
“verdaderamente
grave” queda huérfano
de alternativas
terapéuticas
(Hamilton JD et al: Immunotherapy 2015;7:1043-58)
Antimicrobial peptides
+/- +/-
Patogenia de la Dermatitis atópica
1. Suárez-Fariñas M et al. J Allergy Clin Immunol 2011;127:954-964.e1–e4. 2. Weidinger S, Novak N. Lancet 2016; 387:1109–1122. 3. Leung DYM et al. J Clin Invest 2004;113:651–657. 4. De Benedetto A et al. J Allergy Clin Immunol 2011;127:773–786.
In patients with AD, all skin has abnormalities1,2
• Nonlesional skin is not normal Nonlesional skin has up to 17% more cutaneous T cell infiltrate than normal skin1
Nonlesional skin has increased expression of Th1, Th2, and Th22 cytokines2
Nonlesional skin has increased dryness and a greater irritant skin response3
Nonlesional skin exhibits tight junction defects4
20
Abnormal Cytokine Profiles Exist Even in Nonlesional Skin With AD
AD nonlesional A
AD lesional B
Normal C
DA
Alergia y respuesta
TH2
Infecciones
Disbiosis cutánea
Piel seca y alteración
de la barrera
Compound Mechanism of action Route of administration
Currently in or completed phase III trials
Crisaborole PDE-4 inhibition Topical
Dupilumab IL-4/IL-13 receptor alfa-chain antagonism
SC injection
Currently in or completed phase II trials
Apremilast PDE-4 inhibition Oral
Fevipiprant (QAW039) CRTH2 antagonism Oral
ILV-094 IL-22 antagonism IV infusion
Lebrikizumab IL-13 antagonism SC injection
Ligelizumab (QGE031) IgE antagonism SC injection
Nemolizumab (CIM331) IL-31 receptor antagonism SC injection
OPA-15046 PDE-4 inhibition Topical
Q301 CRTH2 antagonism Topical
Tezepelumab (AMG157) TSLP antagonism IV infusion
Tralokinumab IL-13 antagonism SC injection
Ustekinumab IL-23 p40 antagonism SC injection
New and emerging treatments for atopic dermatitis: agents in phase II or phase III clinical trials
50 <
INTERLEUCINA 4 Y 13 COMO OBJETIVO TERAPÉUTICO
Título
51 <
INTERLEUCINA 4 Y 13 COMO OBJETIVO TERAPÉUTICO
INTERLEUCINA 4 y 13 regulan la inflamación crónica y la
disfunción de la barrera cutánea en DA
52 <
DUPILUMAB
INHIBIDOR DEL RECEPTOR α DE INTERLEUCINA 4
53 <
IL-4 e IL-13 intervienen en la inflamación y las alteraciones de la barrera cutánea en la DA
TSLP de QC8–
10
Reclutamiento
de quimiocinas,
linfocitos T y
eosinófilos1–3
Tráfico de células
inflamatorias2,3
Activación y sensibilización de los mastocitos1,4
IL-4/
IL-13
Proteínas de la
barrera
epidérmica (FLG,
LOR, INV)2,9,11
Diferenciación
terminal de los
QC5–7
54 <
APROBACIÓN DE DUPILUMAB
Título
55 <
DUPILUMAB. ESTUDIO CHRONOS
Ensayo clínico randomizado, controlado con placebo, doble
ciego, grupos paralelos multicéntrico
161 participantes en EUA, Europa, Asia
Eficacia y seguridad de dupilumab en pacientes con DA
moderada a severa en combinación con corticoides
tópicos.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Mayores de 18 años, DA criterios AAD
• Historia de >6 meses de respuesta inadecuada a corticoides
tópicos de potencia media – alta
• Necesidad de tratamiento sistémico en los últimos 6 meses.
*600-mg loading dose of dupilumab on day 1, placebo groups received matching placebo. †Patients were required to apply moisturizers at least twice daily for at least the 7 consecutive days immediately before randomization and
throughout the study. TCI could be used in body locations considered inadvisable for TCS. After week 2, patients could receive rescue treatment with any locally approved AD treatments at the investigator’s discretion. ‡LIBERTY AD-OLE
(NCT01949311). Patients who flared during the 12-week follow-up period were eligible to enter OLE at week 56.
1. Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303
2. Blauvelt A et al. Lancet 2017, supplementary appendix.
Placebo qw: Placebo SC qw plus TCS† (n=264 at cutoff)
Dup 300 mg qw: Dupilumab 300 mg SC qw plus TCS† (n=270 at cutoff)
Post-treatment
options:
• Open-label
extension‡
• Or safety
follow-up
through
week 64
Screening Dup 300 mg q2w: Dupilumab 300 mg SC q2w plus TCS†
(n=89 at cutoff)
Initial treatment period
(16 weeks, weekly visits)
R
Day –35 to –1 Baseline Week
64 Week 52
12
weeks
Week 16
Long-term treatment
period
(36 weeks, monthly visits)
Loading
dose
on day 1*
Last dose
at week 51
Diseño del estudio CHRONOS1,2
• 740 patients randomized
• At the cutoff (April 27, 2016), 623 patients completed treatment and were included in the week 52 efficacy analysis
57 <
Los paciente de CHRONOS presentaban una alta carga de morbilidades al inicio del tratamiento1
Título Placebo
+ TCS
Dup
300 mg
q2w + TCS
Dup
300 mg
qw +TCS
Enrollment
Criteria
n (FAS) 315 106 319
Median duration of AD, years 26.0 28.0 26.0 ≥3
EASI score (0–72), median 29.6 30.9 29.0 ≥16
IGA (0–4) score = 4, % 47% 50% 46% ≥3
Median BSA involvement, % 55.0 58.8 52.0 ≥10
Peak pruritus NRS (0–10),
median 7.6 7.7 7.4
SCORAD total score (0–103),
median 64.1 69.7 65.3
POEM score (0–28), median 20.0 21.0 20.0
DLQI score (0–30), median 14.0 13.5 14.0
HADS total score (0–42),
mean 11.0 12.5 12.0
HADS-A or HADS-D score ≥8,
% 47% 56% 48%
58 <
Muchos pacientes de CHRONOS presentaban afecciones alérgicas/atópicas de manera simultánea en el inicio
Título Placebo
+ TCS
Dup
300 mg
q2w + TCS
Dup
300 mg
qw +TCS
n (FAS) 315 106 319
Patients with any concurrent conditions, %
Allergic rhinitis 43% 48% 41%
Asthma 41% 41% 37%
Food allergy 30% 35% 36%
Allergic conjunctivitis/atopic
keratoconjunctivitis 22% 28% 23%
Hives 11% 13% 11%
Chronic rhinosinusitis 8% 6% 4%
Nasal polyps 2% 2% 2%
Eosinophilic esophagitis 0 1% 0
Allergies (other than food allergy) 63% 62% 67%
59 <
CHRONOS: Se cumplieron los dos criterios de valoración principales (sem. 16)
Global: IGA (0,1) and ≥2-Point Improvement From Baseline at Week 16
*P<0.0001
EA
SI-
75 P
ati
en
ts (
%)
* *
EASI-75 at Week 16
Patients were categorized as nonresponders after rescue treatment initiation or study
withdrawal.
Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303
IGA
(0
,1)
Pa
tie
nts
(%
)
60 <
CHRONOS: objetivo secundario (Mejora ≥4 puntos) en DLQI en las semanas 16 y 52 de tratamiento con Dupilumab
43,0
30,3
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 Pro
po
rció
n d
e p
ac
ien
tes
qu
e a
lca
nza
ron
MC
ID (
Me
jora
≥ 4
pu
nto
s) e
n D
LQ
I (%
) *Nominal
p <0,0001
*Nominal
p <0,0001
81,0
* 74,3
*
80,0
* 63,3
*
Semana 161
Placebo cs + CET
(n=300)
Dup 300 mg c2s +
CET (n=100) Dup
300 mg cs + CET
(n=311)
Semana 52 1
Placebo cs + CET
(n=254) Dup 300 mg
c2s + CET (n=85)
Dup 300 mg cs +
CET (n=264)
Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303
61 <
Pacientes con dupilumab.
Experiencia en HU La Paz
• Estudio CHRONOS: 5 pacientes
• OLE CHRONOS: 7 pacientes (4+3)
• Programa de acceso precoz: 4
pacientes
• Uso compasivo (2018): 3 pacientes
62 <
Estudio Chronos (2015) HU La Paz
Título
N E /S EDAD INICIO AP TRATAMIENTOS
PREVIOS
1 V 34 Infancia, Asma Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina,
micofenolato, IVIG
2 V49 adolescencia Rinitis. Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina,
micofenolato, mtx, efalizumab,
omalizumab, IVIG
3 V28 lactante Asma, rinitis Corticoides, csa, PUVA, uvb-be,
azatioprina, micofenolato, mtx,
efalizumab, Omalizumab,
ustekinumab, IVIG
4 V32 lactante Rinitis, asma,
conjuntivitis
Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina,
5 M 28 lactancia Asma
Corticoides, csa, fototerapia,
• Mejoría clínica rápida en todos los pacientes • Reducción del prurito desde semana 1 • Respuesta clínica en 2-4 semanas • Buena tolerancia, escasos efectos adversos
Respuesta EASI 50 Respuesta EASI 75
Rapidez de acción
66 <
CHRONOS: Eventos adversos reportados durante las 52 semanas de tratamiento (Safety Analysis Set)
Título Placebo qw
+ TCS (n=315)
Dupilumab
300 mg q2w
+ TCS (n=110)
Dupilumab
300 mg
qw + TCS (n=315)
Placebo qw
+ TCS (n=315)
Dupilumab
300 mg q2w
+ TCS (n=110)
Dupilumab
300 mg
qw + TCS (n=315)
Patients with AEs, %(n)
Number of patients with AEs per 100 PY
Infections and infestations (SOC) 58 (182) 57 (63) 53 (166) 108.08 101.50 94.33
Nasopharyngitis (PT) 19 (61) 23 (25) 19 (60) 24.80 29.23 23.67
Upper respiratory tract infection (PT) 10 (32) 10 (11) 14 (43) 12.27 11.89 16.17
Sinusitis (PT) 3 (9) 2 (2) 6 (18) 3.26 2.00 6.43
Influenza (SOC) 5 (17) 4 (4) 3 (9) 6.24 4.06 3.13
Eye disorders (SOC) 15 (46) 31 (34) 32 (102) 17.99 43.63 44.85
Conjunctivitis (HLT)* 8 (25) 14 (15) 19 (61) 9.42 16.36 23.81
Skin and subcutaneous tissue disorders
(SOC)
53 (167) 28 (31) 33 (103) 96.50 38.27 45.84
atopic dermatitis (PT) 46 (144) 18 (20) 17 (52) 73.37 22.61 19.96
General disorders and administration
site conditions (SOC)
16 (50) 26 (29) 26 (81) 20.32 36.24 35.20
injection site reaction (PT) 8 (24) 15 (16) 19 (60) 9.19 17.94 24.45
Respiratory, thoracic and mediastinal
disorders (SOC)
17 (53) 12 (13) 14 (45) 21.35 14.20 16.94
Asthma (PT) 6 (19) 5 (5) 1 (2) 7.06 5.15 0.69
*Includes the PTs conjunctivitis allergic, conjunctivitis bacterial, atopic keratoconjunctivitis, and conjunctivitis.
Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303
Open Label Extension (2016-18) HU La Paz
N E /S EDAD INICIO AP TRATAMIENTOS PREVIOS
COMENTARIOS
1 V 34 Infancia, Asma Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina, micofenolato, IVIG
Osteoporisis Cataratas
2 V49 adolescencia Rinitis. Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina, micofenolato, mtx, efalizumab, omalizumab, IVIG
Absceso estafilococico Ectropion semana 12 a s 24
3 V28 lactante Asma, rinitis Corticoides, csa, PUVA, uvb-be, azatioprina, micofenolato, mtx, efalizumab, Omalizumab, ustekinumab, IVIG
Dolor puntos inyeccion (s8), eccema párpado, ectropion s 12 a s 20
4 V32 lactante Rinitis, asma, conjuntivitis
Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina,
5 M 28 lactancia Asma
Corticoides, csa, fototerapia, Urticaria/ angioedema sem 32, 1 h. simple Otitis media Brote en semana 28
6 V 24 lactante Alergia prot vaca Corticoides, csa, uvb-be, Empeoramiento por mal almacenamiento
7 M47 lactante Asma Herpes labial
Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina
8 V38 infancia Corticoides, csa,
• Recuperación rápida de respuesta en periodo de transición (suspensión temporal del tratamiento)
• Respuesta clínica mantenida. • Todos los pacientes en IGA 0-1 • Ausencia de nuevos efectos adversos
CHRONOS: Mejoras sostenidas en las respuestas de EASI-50/75/90 tras 52 semanas de tratamiento con Dupilumab
EASI-90 Responder Rate EASI-75 Responder Rate EASI-50 Responder Rate
EA
SI-
90
Pa
tie
nts
(%
)
EA
SI-
75
Pa
tie
nts
(%
)
Placebo + TCS (n=264)
Dupilumab 300 mg q2w + TCS (n=89)
Dupilumab 300 mg qw + TCS (n=270)
Placebo + TCS (n=264)
Dupilumab 300 mg q2w + TCS (n=89)
Dupilumab 300 mg qw + TCS (n=270)
Placebo + TCS (n=264)
Dupilumab 300 mg q2w + TCS (n=89)
Dupilumab 300 mg qw + TCS (n=270)
EA
SI-
50
Pa
tie
nts
(%
) *
*
*
*
*
*
*
*
*Nominal
P<0.0001
*
* *P<0.0001
*
*
*Nominal
P<0.0001
Patients were categorized as nonresponders after rescue treatment initiation or study withdrawal.
Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303
.
DUPILUMAB: EFICACIA A LARGO PLAZO
“El cisne negro”
1. Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303 2. Simpson EL, et al. N Engl J Med. 2016;375:2335-48
Conjuntivitis
La mayoría de los efectos adversos fueron leves o moderados, muy pocos motivaron discontinuación y la mayoría se resolvieron durante el mantenimiento del tratamiento con dupilumab1-2
1. Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303 2. Simpson EL, et al. N Engl J Med. 2016;375:2335-48
PAC 2: experiencia propia CHRONOS
Pretratamiento
PAC 2: experiencia propia CHRONOS
Pretratamiento S-16
PAC 2: experiencia propia CHRONOS
•PAC 2: experiencia HU La Paz CHRONOS
+3 años Pretratamiento
•PAC 2: experiencia HU La Paz CHRONOS
+3 años Pretratamiento
Afectación oftalmológica pacientes HU La Paz
• Título Chronos: • Dos casos de eccema palpebral y ectropion autolimitados. • Un caso de conjuntivitis grave y ectropion persistente. En todos los casos: respuesta cutánea satisfactoria Todos los casos en los primeros meses de tratamiento No nuevos casos en los años 2 y 3.
OLE, NPP y uso compasivo • Ningún caso de conjuntivitis significativa
EFECTOS ADVERSOS DUPILUMAB
CONJUNTIVITIS: • Tratamiento de ojo seco: lubricantes • Colirios de corticoides, tacrolimus,
ciclosporina.
Según la ficha técnica no se requiere ninguna monitorización
clínica específica ni cribado previo al inicio de tratamiento, salvo, en caso de sospecha de infección por helmintos, tratar la infección antes de iniciar.
PROGRAMA DE ACCESO PRECOZ A DUPILUMAB (2018) H U LA PAZ
¿Para qué tipo de pacientes “queremos” dupilumab?
Programa de acceso precoz (2018)
• Título N E/S EDAD INICIO
AP
FORMAS CLÍNICAS
1 M 34 Lactante Actividad continua. BSA 70%
2 V 33 lactante Asma Actividad continua. BSA 70%
3 V 42 lactante Asma Herpes labial
Eritrodermia
4 V 29 lactante Asma Eritrodermia con brotes frecuentes 10 ingresos hospitalarios
Programa de acceso precoz (2018)
• Título N E/S
EDAD INICIO
AP
TRATAMIENTOS SISTÉMICOS PREVIOS
1 M 34 Lactante Corticoides
2 V 33 lactante Asma conjuntivitis
Corticoides, csa, uvb-be,
3 V 42 lactante Asma Herpes labial
Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina, mtx, IVIG, rituximab, apremilast
4 V 29 lactante Asma Corticoides, csa 10 ingresos hospitalarios
Programa de acceso precoz (2018)
• TítulN
• E/S
• EDAD INICIO
• AP
• COMORBILIDADES
• 1
• M 34
• Lactante
• S ansioso-depresivo
• 2
• V 33
• lactante
• Asma
• Conjuntivitis
• Ansiedad
• 3
• V 42
• lactante
• Asma
• Herpes labial
• Estrés emocional. Depresión
• 4
• V 29
• lactante
• Asma
• S. ansioso depresivo
• o
N E/S EDAD INICIO
AP
COMORBILIDADES
1 M 34 Lactante S ansioso-depresivo
2 V 33 lactante Asma Conjuntivitis
Ansiedad
3 V 42 lactante Asma Herpes labial
Estrés emocional. Depresión
4 V 29 lactante Asma S. ansioso depresivo
Programa de acceso precoz (2018)
• N
• E/S
• EDAD INICIO
• AP
• SITUACIÓN SOCIAL Y FAMILIAR
• 1
• M 34
• Lactante
• Posición acomodada.
• Vive con sus padres.
• Sin vida social desde hace 6 años
• 2
• V 33
• lactante
• Asma
• Conjuntivitis
• Madre y hermano con DA grave
• Conflictividad familiar
• 3
• V 42
• lactante
• Asma
• Herpes labial
• Posición acomodada. Invierte y viaja buscando todo tipo de tratamientos
• 4
• V 29
• lactante
• Asma
• Tratamiento psiquiátrico. Nunca pareja. Precariedad económica y laboral
• Título
N E/S EDAD INICIO
AP
SITUACIÓN SOCIAL Y FAMILIAR
1 M 34 Lactante Posición acomodada. Vive con sus padres. Sin vida social desde hace 6 años
2 V 33 lactante Asma Conjuntivitis
Madre y hermano con DA grave Conflictividad familiar
3 V 42 lactante Asma Herpes labial
Posición acomodada. Invierte y viaja buscando todo tipo de tratamientos
4 V 29 lactante Asma Tratamiento psiquiátrico. Nunca pareja. Precariedad económica y laboral
Programa de acceso precoz (2018) a dupilumab Índice EASI
D-0 S-4 S-24
1 31´85 7´8
(-76%) 1´8
(-95%)
2 28´8 13´3
(-55%) 2´2
(-89%)
3 27´7 9´9
(-65%) 1´7
(-94%)
4 44´9 4´8
(-90%) 7´2
(-84%)
Programa de acceso precoz (2018) a dupilumab Índice SCORAD
D-0 S-4 S-24
1 70´3 7´8 (-76%) 21´2 (-70%)
2 69´9 13´3 (-55%) 20´1 (-72%)
3 75´2 9´9 (-65%) 23´9 (-69%)
4 78´1 26´9 (-65%) 32´7 (-59%)
Oportunidades en Dermatitis Atópica
Dupilumab es una alternativa terapéutica muy útil en la DA del adulto.
Reeducación de los dermatólogos: aprender a medir la DA, no “vivir” sólo de sensaciones o percepciones.
Mejorar los resultados de los ensayos, en práctica habitual.
Evaluar perfil de efectos secundarios en clínica diaria.
Necesidad de registros desde minuto 0
Oportunidades en Dermatitis Atópica
Dupilumab es una alternativa terapéutica muy útil en la DA del adulto.
Evaluación farmacoeconómica continua del tratamiento de la DA grave:
Gastos directos
Gastos indirectos
La aprobación de dupilumab como el primer fármaco biológico para el tratamiento de la DA moderada a grave en adultos es el primer paso de un camino de descubrimientos en la comprensión de la inmunopatogenia y comorbilidades de la DA, y la aparición continuada de nuevos tratamientos.
Abordaje multidisciplinario de la Dermatitis Atópica Grave
D A
grave
Dermatologia
Alergia
Pediatria
MF y C
Microbiología
Inmunología
Farmacia hospitalaria
Psiquiatria
pedro.herranz@salud.madrid.org
Recommended