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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSGRADO DE MEDICINA CRITICA PEDIATRICA
UNIDAD DOCENTE SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS CEREBRALES EN RECIÉN NACIDOS EN ESTADO CRÍTICO
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista
en Medicina Critica Pediátrica
AUTORA: NELLY MARGARITA MANRÍQUE C.I:5165712 ESPECIALISTA EN PUERICUTURA Y PEDIATRIA
TUTORA: DRA. ODIMAR HUERTA C.I: V.4993146 ESPECIALISTA EN MEDICINA CRÍTICA DRA EN CIENCIAS MÉDICAS PROFESORA TITULAR DE LUZ
MARACAIBO, MARZO DE 2012
4
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS CEREBRALES EN RECIÉN NACIDOS EN ESTADO CRÍTICO
5
DEDICATORIA
A María mi madre por ser mi norte
A Elisa mi segunda madre
A Mela por su incondicional apoyo
A todas muchas gracias….
6
AGRADECIMIENTO A mi tutora Dra. Odimar Huerta por su apoyo incondicional e invaluable aporte en la
formación de profesionales en el área de la medicina critica.
A la Dra. Amelia Sánchez por su constante estimulo.
A Karina, por su colaboración y paciencia.
A todos muchas gracias…
7
ÍNDICE
P.P.
FRONSTIPICIO 2
VEREDICTO 4
DEDICATORIA 5
AGRADECIMIENTO 6
INDICE GENERAL
INDICE DE GRAFICOS 8
RESUMEN 9
ABSTRACT 10
INTRODUCCION 11
CAPITULO I: EL PROBLEMA 14
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 15
1.2 OBJETIVOS 16
1.3 DELIMITACION DE LA INVESTIGACION 16
1.4 JUSTIFICACION 17
1.5 VIABILIDAD 17
CAPITULO III: MARCIO METODOLOGICO 18
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN 19
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACION 19
3.3 TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS 19
3.4 METODOS 20
3.5 TECNICA DE ANALISIS 20
CAPITULO IV: RESULTADOS 21
CAPITULO V: DISCUSION 32
CONCLUSIONES 38
RECOMENDACIONES 39
INDICE DE REFERENCIAS 40
ANEXOS 44
8
ÍNDICE DE GRAFICOS
P.P.
GRAFICO Nº 1 22
GRAFICO Nº 2 23
GRAFICO Nº 3 24
GRAFICO Nº 4 25
GRAFICO Nº 5 26
GRAFICO Nº 6 27
GRAFICO Nº 7 28
GRAFICO Nº 8 29
GRAFICO Nº 9 30
GRAFICO Nº 10 31
9
Manrique, Nelly Margarita. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS CEREBRALES EN RECIÉN NACIDOS EN ESTADO CRÍTICO. Trabajo de Grado para optar al título de Especialista en Medicina Critica Pediátrica. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Maracaibo, Venezuela. 2011. 44 p.
RESUMEN Los factores de riesgo asociado al soporte ventilatorio de los recién nacidos en estado crítico, condicionan daño cerebral y secuelas graves, es por ello, que se hace necesario la detección precoz de estas lesiones. OBJETIVO: Describir los hallazgos ecográficos cerebrales y su correlación con la clínica presentada en recién nacidos críticamente enfermos atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. MATERIALES Y METODOS: La investigación fue de tipo descriptiva, correlacional, prospectiva, longitudinal, no experimental. A cada paciente ingresado se le lleno una ficha con los datos de las características epidemiológicas, antecedentes y hallazgos positivos al examen neurológico, posteriormente se procedió a la realización de un ecograma transfontanelar al momento del ingreso y otro control. RESULTADOS: Al ecograma de ingreso 40% de neonatos con patología de los cuales 75% eran preterminos y el 35% con hemorragia intraventricular grado II, en el ecograma control 60% patológicos, 80% preterminos, 37% hemorragia grado I, al examen neurológico 46% hipotonía, las convulsiones se relacionaron con hemorragia grado III en un 54.5%, el 100% de las patologías encontradas fueron hemorragias intraventricular. CONCLUSION: Los resultados obtenidos concuerdan con los reportados en la literatura consultada se recomienda su uso rutinario en las unidades neonatales. Palabras Clave: Ecografía – Hallazgos cerebrales – Recién nacidos
10
Manrique, Nelly Margarita. BRAIN ULTRASOUND FINDINGS IN INFANTS IN CRITICAL CONDITION. Grade work for the degree of Specialist in Pediatric Critical Medicine. University of Zulia. Faculty of Medicine. Maracaibo, Venezuela. 2011. 44p.
SUMMARY
Risk factors associated with ventilatory support and the various situations they are subjected to critically ill newborns; alter the regulation of cerebral blood flow at risk of brain damage and severe sequelae, which is why, it is necessary to detect early lesions. To describe the sonographic brain and its correlation with the clinic filed in critically ill newborns treated in the Pediatric Intensive Care Unit Service University Hospital in Maracaibo. MATERIALS AND METHODS: The research was descriptive, correlational, prospective, longitudinal, and not experimental. Each patient was admitted to a page filled with data from the epidemiology, history and neurological examination findings positive, then proceeded to conduct a sonogram at admission transfontanelar and other control. RESULTS: At entry echogram 40% of infants with pathology of which 75% were preterm and 35% with grade II Intraventricular hemorrhage in the control 60% pathological echogram, 80% preterm, 37% grade I hemorrhage, the neurological examination 46% hypotonic, seizures were associated with hemorrhage grade III in 54.5%, 100% of the pathologies found were Intraventricular hemorrhage. CONCLUSION: The results agree with those reported in the literature recommended for routine use in neonatal units. Keywords: Ultrasonography - Findings brain - Newborns
11
INTRODUCCIÓN
12
INTRODUCCION
Los factores de riesgo y el soporte ventilatorio de recién nacidos en las unidades
de cuidados intensivos, podrían causar un eventual daño cerebral, lo que ha llevado a
un creciente interés en la detección de una disfunción cerebral en estos pacientes.
Dicho interés constituye una razón poderosa para explorar el sistema nervioso del
neonato, pues supone, además del diagnóstico y tratamiento de las afecciones propias
de esta edad, la posibilidad de establecer un pronóstico alejado a partir de los datos
postnatales inmediatos1, 3.
La supervivencia de los recién nacidos en estado crítico ha experimentado una
mejoría significativa en las últimas décadas, debido principalmente a los avances en la
medicina perinatal, al advenimiento de las unidades de cuidados intensivos neonatales,
la introducción y el desarrollo de la ventilación mecánica, la incorporación de técnicas
de monitoreo no invasivo, sin embargo, estos neonatos suelen estar sometidos a
diversas situaciones que alteran la regulación del flujo sanguíneo cerebral ; como por
ejemplo la infusion de soluciones hiperosmolares y a alta velocidad, inestabilidad
hemodinámica, dificultad respiratoria, apnea, trastornos de coagulación, presión positiva
en la vía aérea, neumotórax a tensión, traumatismo de parto que son factores de riesgo
de daño cerebral con secuelas graves; es por ello ,ue se hace necesario la detección
precoz de estas lesiones.
Con la limitante de que el cerebro a diferencia de otros órganos del cuerpo ,no
puede ser abordado de forma invasiva sin ocasionar iatrogenia importante, la
exploración complementaria del encéfalo del recién nacido ha sufrido un cambio
importante en los últimos 25 años, en la década de los 60, el estudio del sistema
nervioso central del recién nacido era solo indirecto y se basaba en los datos clínicos y
en pruebas como :la transiluminacion, punción lumbar, electroencefalografía, (33).Con
la introducción de la tomografía axial computarizada y la ecoencefalografía se obtuvo
imágenes en tiempo real de cerebro, lo que revoluciono el estudio de este órgano.
Los primeros estudios del encéfalo con ecografía fueron realizados después de
la 2da guerra mundial y finalizaron con las descripciones hechas por Leksell en 1956,
con el uso de ecógrafo unidimensionales en modo – A. Método que fue sustituido por la
13
introducción de la ecografía bidimensional en modo-B con Uleiger et al., en 1963 y
Brinker & Tavera en 1966, posteriormente Kossoff, Garrett et al., demostraron la
capacidad del ecograma en escala de grises para el estudio de cerebro neonatal y la
detección de hidrocefalia 29.
El perfeccionamiento técnico de los equipos de ecografía, la introducción de la
escala de grises, y la sonografía de tiempo real Con la utilización de una ventana
acústica (fontanela anterior) ha permitido con un elevado grado de exactitud el estudio
de las estructuras cerebrales del recién nacido. 27
Es por ello que la ecografía transfontanelar, es el método más utilizado en las
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales para el estudio de la patología cerebral,
debido a que ofrece seguridad, ya que puede ser realizado en la misma incubadora
del paciente, no necesita material de contraste endovenoso, no utiliza radiaciones
ionizantes, puede repetirse para ver la evolución en el tiempo de la patología
estudiada, especialmente útil en pacientes con hemorragias sub - ependimarias o
ventriculares ,por el riesgo de desarrollar obstrucción venosa e infarto hemorrágico o
hidrocefalia.
Por lo antes expuesto, y ante la necesidad de realizar un diagnóstico precoz de
lesiones cerebrales en recién nacidos en estado crítico, se uso este método diagnóstico
no invasivo de bajo costo, de alta especificidad y de fácil aplicación y debido a que se
cuenta en nuestro servicio con los recursos necesarios para llevar a cabo tal
investigación, donde se describieron los hallazgos ecográficos utilizando la fontanela
anterior, como ventana sonora en recién nacidos de ambos sexos, ingresados y
atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del SAHUM, ubicado en el Municipio
Maracaibo del Estado Zulia, esperando que los resultados de este estudio sirvan para
planificar, mejorar y ejecutar programas de atención al recién nacido.
14
CAPITULO I EL PROBLEMA
15
1.1. Planteamiento del problema La evaluación neurológica del recién nacido (RN) resulta compleja y se basa
fundamentalmente en el nivel de conciencia, el tono muscular y el desarrollo de reflejos.
Además, en el niño en estado crítico se añaden los inconvenientes derivados de los
cuidados intensivos neonatales: intubación prolongada, catéteres intravasculares y uso
de sedantes y relajantes musculares, que limitan la utilidad del examen físico. El
desarrollo y la utilización de técnicas de imágenes, han optimizado el diagnóstico de las
lesiones estructurales en el cerebro neonatal. La ecografía transfontanelar, la
tomografía axial computarizada, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de
positrones, son muy útiles para demostrar las alteraciones de las estructuras cerebrales
y su función metabólica.
La ecografía cerebral forma parte de la evaluación integral del cuidado del recién
nacido, principalmente en aquellos que se encuentran en estado crítico. La tecnología
actual permite una valoración ecográfica rápida en las unidades de cuidados intensivos
(UCI) sin ningún riesgo. Las ventajas de la ecografía, sobre la tomografía o resonancia
magnética incluyen, el ser portátil, de bajo costo, de rápida realización, ausencia de
radiaciones ionizantes y no necesitar sedación para realizar el estudio. La ecografía
además, resulta altamente sensible y especifica en la detección precoz de alteraciones
cerebrales en neonatos tales como hemorragias intracraneales.
Este método diagnóstico, fácil de usar y disponible a toda hora, es útil en el seguimiento de las alteraciones diagnosticadas en los recién nacidos y en la evaluación de la terapéutica administrada a los mismos. Se pueden obtener ventajas, como el uso de Doppler para determinar el flujo sanguíneo cerebral, cuando se plantea la posibilidad de lesiones vasculares o la determinación de posible daño vascular cerebral en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Esto sin dejar de lado, el estudio de las posibles alteraciones óseas o de partes blandas que también pueden ser evidentes en esta población infantil1-4. Cabe destacar que la ecografía en medicina, no sólo se utiliza con fines diagnósticos o terapéuticos, sino también como método de investigación. La ecografía transfontanelar, está basada especialmente en la utilización de estructuras anatómicas presentes en los primeros mese de vida, las fontanelas, como ventana acústica para el
16
Estudio del contenido del cráneo por ultrasonido, permitiendo una valoración rápida del cerebro del neonato y proporcionando una rápida imagen multiplanar de la anatomía del mismo. De igual manera las exploraciones regulares permiten la detección rápida de alteraciones como hemorragia intracraneal, malformaciones congénitas, quistes, atrofia y del tamaño ventricular 5,6. La realización de este estudio, se basa en determinar los hallazgos ecográficos encontrados a nivel cerebral en recién nacidos en estado crítico, hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM), ya que estos niños están sometidos a injurias derivadas de patologías propias, como las devengadas por el uso de la ventilación mecánica, procedimientos invasivos y el uso de drogas inotrópicas o vasopresoras, todos ellos factores de riesgo en la patogénesis de alteraciones cerebrales. 1.2. Objetivos de la Investigación
1.2.1 Objetivo General
Establecer los hallazgos ecográficos cerebrales en recién nacidos en estado crítico.
1.2.2 Objetivos específicos
⋅ Determinar: Las características clínicas y epidemiológicas de la población objeto de estudio. Describir: Los hallazgos ecográficos cerebrales encontrados al ingreso, 72 horas y al egreso de la UCIP en los neonatos estudiados.
⋅ Correlacionar los hallazgos encontrados por ecografía cerebral con el examen
neurológico del paciente.
1.3. Delimitación de la investigación
El presente estudio se realizo en neonatos, de ambos sexos, ingresados y
atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Servicio Autónomo
Hospital Universitario de Maracaibo, en el Estado Zulia, de julio a noviembre del 2011.
17
1.4. Justificación e importancia
La ecografía transfontanelar (ET) se presenta como un medio de imagen
accesible, de bajo costo y útil para el diagnóstico, evaluación y seguimiento de la
morfología cerebral en recién nacidos, ya que permite realizar el examen con suma
facilidad y al lado del paciente sin exponerlo a radicaciones ionizantes como es el caso
de la Tomografía Computarizada o ambientes cerrados como la Resonancia Magnética,
sin mencionar que la sedación anestésica no es necesaria en este procedimiento, y que
por ende disminuye las complicaciones que pueden derivase de los mismos.
La importancia de esta investigación radica en la identificación de las
alteraciones ecográficas presentadas por los recién nacidos en estado crítico, a fin de
aplicar medidas precoces que puedan evitar la mayor cantidad de secuelas. Se justifica
desde el punto de vista teórico, ya que no se encontraron estudios en nuestro país,
respecto este tema.
Es importante para el investigador, ya que permitirá evaluar y demostrar el uso
de métodos como el ecográfico, así mismo constituirá un aporte desde el punto de vista
académico a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, permitiendo establecer
pautas sobre este tópico. Este trabajo se justifica también por el hecho de que hasta el
momento, no se ha realizado ningún estudio en nuestra región, que corrobore lo
planteado en el mismo. De igual manera sirve como parámetro a otros investigadores
para la elaboración de estudios similares.
1.5. Factibilidad y viabilidad
Este estudio es factible puesto que la UCIP – SAHUM, constituye uno de los
principales centros de Referencia hospitalaria del Estado Zulia, atendiendo diariamente
a una gran población de recién nacidos en estado crítico. De igual manera se cuenta
con personal calificado médicos, enfermeras, técnicos, etc., y de todos aquellos
materiales necesarios para llevar a cabo este trabajo. Es viable, ya que cuenta con la
participación de todo el personal que trabaja dentro de la Unidad y está avalado por el
Jefe del Servicio.
18
CAPITULO III MARCO METODOLOGICO
19
3. Marco Metodológico 3.1. Tipo de Investigación
La investigación de este trabajo fue de tipo descriptivo, correlacional,
prospectivo, longitudinal con un diseño no experimental.
3.2. Población y muestra
El universo escogido estuvo representado por todos los recién nacidos, de
ambos sexos, ingresados y atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
del SAHUM, ubicado en el Municipio Maracaibo del Estado Zulia y la muestra
seleccionada fue de 50 recién nacidos, ingresados en dicha unidad en el período
comprendido entre junio a diciembre del año 2011. Fueron tomados los siguientes
criterios de selección:
Criterios de inclusión:
− Recién nacidos (< 29 días)
− Ambos sexos
− Críticamente enfermos
− Sometidos a ventilación mecánica
Criterios de exclusión
− Trastornos hematológicos, renales, hidroelectrolíticos, entre otros
3.3. Técnica de Recolección de Datos
3.3.1. Instrumento
En una ficha de recolección de datos diseñada por la investigadora se recogieron datos
tales como: características epidemiológicas (edad, sexo, antecedentes perinatales),
características clínicas (alteraciones hemodinámicas, alteraciones neurológicas, falla
cardiaca, falla respiratoria). Luego fueron descritos los hallazgos ecográficos
encontrados al momento del ingreso, 72 horas y al egreso del paciente de la UCI
(Anexo 1).
20
3.4. Método
1. A cada paciente incluido en el estudio, se le realizó ecograma cerebral
transfontanelar con equipo marca General Electric® con transductor de
7,5MHz, al momento del ingreso y un control cuando fue requerido.
Las hemorragias intraventriculares se clasificaron, según Papile et al, en Grado I:
hemorragia de la matriz germinal subependimaria; Grado II: hemorragia de la matriz
germinal más extensión intraventricular sin dilatación ventricular; Grado III: hemorragia
de la matriz germinal, hemorragia intraventricular y dilatación ventricular; Grado IV:
hemorragia intraparenquimatosa con hemorragia Intraventricular
Una vez obtenidos los resultados de los exámenes realizados, se procedió a
correlacionar los hallazgos ecográficos con el examen neurológico del paciente.
Estableciendo finalmente la relación entre las alteraciones cerebrales encontradas y el
estado crítico de los recién nacidos estudiados.
3.5. Técnica de Análisis
Los hallazgos fueron representados como valores absolutos y relativos. Todos
los análisis longitudinales se realizaron como análisis completos, usando estadística
descriptiva y analítica. Los datos se representaron en tablas y figuras. Fue considerado
p < 0,05 como estadísticamente significativo.
21
CAPITULO IV RESULTADOS
22
RESULTADOS
Seguidamente se presentan los resultados obtenidos de la investigación, la cual
estuvo dirigida a establecer los hallazgos ecográficos cerebrales en recién nacidos en
estado crítico.
GRAFICO 1
Hallazgos ecográficos cerebrales en recién nacidos en estado crítico.
Distribución según edad gestacional y sexo
Edad Gestacional
FUENTE: Historias Clínicas, Hospital Universitario de Maracaibo.
Se observa que de la totalidad de la muestra 50 neonatos, existe mayor
proporción del género femenino resultando 31 hembras (62%), y 19 varones (38%), la
edad gestacional que prevaleció fue entre 31-33 semanas con 15 casos (30%), el
segundo y tercer lugar fue para el grupo entre 34-36 semanas con 13 casos (26%), y
10 casos (20%) entre 27 y 30 semanas, hubo 6 (12%) neonatos entre 37 y 38 semanas,
5 (10%) neonatos entre 40 y 42 semanas, solo 1 neonato (2%) fue post-termino.
23
GRAFICO 2 Hallazgos ecográficos cerebrales en recién nacidos en estado crítico.
Distribución según Edad Gestacional y Peso.
FUENTE: Historias Clínicas, Hospital Universitario de Maracaibo.
Predominaron los recién nacidos pretérminos adecuados para la edad
gestacional 32 (64%), 11 (22%) eran a término adecuados para la edad gestacional, 4
(8%) eran pretérminos grandes para su edad gestacional, 2 (4%) eran pretérminos
pequeños para su edad gestacional, y 1 (2%) era postérmino adecuado para la edad
gestacional
%
24
GRAFICO 3
Hallazgos ecográficos cerebrales en recién nacidos en estado crítico. Distribución según antecedentes perinatales.
FUENTE: Historias Clínicas, Hospital Universitario de Maracaibo.
El antecedente materno más frecuente fue la infección urinaria, con 15 casos
(30%), seguido de el embarazo no controlado con 12 casos (24%); en tercer lugar, se
ubicaron la ruptura prematura de membranas y la leucorrea con 7 casos (14%)
respectivamente, liquido meconial espeso 5 casos (10%), fiebre materna 4 casos (8%),
por ultimo desprendimiento prematuro de placenta (DPP) e hipertensión materna 3
casos de cada uno para un (6%) respectivamente.
.
25
GRAFICO 4
Hallazgos ecográficos cerebrales en recién nacidos en estado crítico.
Distribución según patología presentada al ingreso.
FUENTE: Historias Clínicas, Hospital Universitario de Maracaibo.
La patología respiratoria constituyo la más frecuente 49 casos (98%), como causa de
ingreso, se presento patología asociada de la siguiente manera: alteraciones
hemodinámicas en 39 pacientes (78%) y afectación neurológica en tercer lugar, con 19
casos (38%).
26
GRAFICO 5
Hallazgos ecográficos cerebrales en recién nacidos en estado crítico.
Distribución según hallazgos ecográficos al ingreso
FUENTE: Historias Clínicas, Hospital Universitario de Maracaibo.
El (60%) 30 de los pacientes no presentaron patología cerebral al ingreso, los 20
(40%) neonatos restantes se distribuyeron de la siguiente manera: 7 neonatos
presentaron hemorragia grado I (14%), 7 pacientes con hemorragia grado II (14%), 4
pacientes presentaron hemorragia grado III (8%) y en 2 pacientes se encontró
hemorragia grado IV (4%).
27
GRAFICO 6
Hallazgos ecográficos cerebrales en recién nacidos en estado crítico.
Correlación de hallazgos de ecografía cerebral control y edad gestacional.
FUENTE: Historias Clínicas, Hospital Universitario de Maracaibo
Al relacionar los hallazgos por ecografía cerebral al ingreso, y la edad gestacional
se observo, que de los 20 neonatos con hemorragia intracraneana 15 (75%) eran
pretérminos, presentándose la hemorragia en un 25% grado I, 30% grado II, 15% grado
III y 5% grado IV, así mismo 5 (25%) eran a término, observándose la hemorragia en un
10% grado I, 5% grado II, 5% grado III y 5% grado IV.
28
GRAFICO 7
Hallazgos ecográficos cerebrales en recién nacidos en estado crítico.
Distribución según hallazgos ecográficos control.
FUENTE: Historias Clínicas, Hospital Universitario de Maracaibo
Al realizar ecograma cerebral control se observo, que solo el 40% continuaron
normales, 11 casos (22%) tenían hemorragia grado I, 7 casos (14%) tenían hemorragia
grado II y 6 casos (12%) tenían hemorragia grado III y IV respectivamente.
29
GRAFICO 8
Hallazgos ecográficos cerebrales en recién nacidos en estado crítico.
Correlación de hallazgos de ecografía cerebral control y edad gestacional.
FUENTE: Historias Clínicas, Hospital Universitario de Maracaibo
En el ecograma cerebral control, se observó que de los 30 (60%) neonatos que
presentaban hemorragia intracraneana 24 (80%) eran pretérminos, presentándose la
hemorragia en un 27% grado I, 23% grado II, 20% grado III y 10% grado IV, así mismo
6 (20%) eran a términos observándose la hemorragia en un 10% grado I y 10% grado
IV.
30
GRAFICO 9
Hallazgos ecográficos cerebrales en recién nacidos en estado crítico.
Distribución según hallazgos al examen neurológico.
FUENTE: Historias Clínicas, Hospital Universitario de Maracaibo.
Al examen físico neurológico, 23 neonatos (46%) se encontraron hipotónicos, 21
neonatos presentaron convulsiones (46%), 20 pacientes tenían examen físico
neurológico normal, 3 pacientes (6%) presentaron hipertonía y en 2 pacientes (4%) se
observó Arreflexia
31
GRAFICO 10
Hallazgos ecográficos cerebrales en recién nacidos en estado crítico.
Correlación de hallazgo de ecografía cerebral y examen neurológico del paciente.
FUENTE: Historias Clínicas, Hospital Universitario de Maracaibo
Al relacionar los hallazgos por ecografía cerebral, con el examen neurológico se
observo que, con reporte de ecografía cerebral normal, el 90% de los pacientes tenían
examen neurológico normal, al observar hemorragia grado I , el 53.8% de los neonatos
se encontraban hipotónicos, y el 30.8% convulsionaron, con respecto a la hemorragia
tipo II los pacientes presentaron convulsiones e hipotonía en un porcentaje similar de
45%, además en el 9% se observo Arreflexia, para la hemorragia grado III , el 45.5%
de los pacientes presentaron hipotonía, y el 54.5% convulsionaron, en la hemorragia
grado IV 43% de los pacientes convulsionaron, 29% se encontraron hipotónicos, 14%
con hipertonía y 14% arreflexicos.
%
32
CAPITULO V DISCUSIÓN
33
DISCUSIÓN
La evaluación neurológica del recién nacido (RN), resulta compleja y se basa
fundamentalmente en el nivel de conciencia, el tono muscular y el desarrollo de reflejos.
Además, en el niño en estado crítico se añaden los inconvenientes derivados de los
cuidados intensivos neonatales: intubación prolongada, catéteres intravasculares y uso
de sedantes y relajantes musculares, que limitan la utilidad del examen físico. El
desarrollo y la utilización de técnicas de imágenes, han optimizado el diagnóstico de las
lesiones estructurales en el cerebro neonatal.
El ultrasonido constituye un método sencillo, inocuo, económico, sensible, que
puede ser realizado sin trasladar al paciente para detectar la lesión cerebral en el recién
nacido críticamente enfermo, en la presente investigación se pudo demostrar que puede
detectar patología cerebral en el 72 % de los pacientes. Bazán y col. (2004),
describieron la evolución de las dilataciones ventriculares durante los primeros años de
vida y estimaron los cambios en las mediciones ventriculares de manera prospectiva,
mediante estudios de ecografía transfontanelar y estableciendo un modo de
seguimiento según la intensidad de la dilatación y de la evolución clínica y el desarrollo
psicomotor.
Dentro de las características epidemiológicas de la población estudiada (50
neonatos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital
Universitario de Maracaibo) se observo el predominio de neonatos pretérminos en un
76%, de los cuales un 67% eran menores de 34 semanas, comparado con lo
observado por Sánchez Y. (2009) en Cuba, el 92,9% de los pacientes fueron
pretérminos y de estos el 85,8% menores de 34 semanas.
Con respecto a los antecedentes perinatales, predomino la infección urinaria
materna en un 30%, comparado con Pirona R. (2011) quien observo que en el lapso de
Enero-Diciembre del 2010 ingresaron al Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos del
Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo 72 recién nacidos de los cuales
34
el 77% presentaban dicho antecedente, así mismo Carrasco (2006) en el trabajo
Hemorragia intraventricular diagnosticada por ultrasonido transfontanelar en los recién
nacidos ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Infantil
Manuel Jesús Rivera (H.I.M.J.R.) “ La Mascota “ febrero - diciembre 2005. Reporto que
un 72.72 % de las madres cursaron con infección de vías urinarias principalmente en el
tercer trimestre del embarazo
El 98% de los neonatos estudiados tenían alteraciones respiratorias al ingreso
comparado con García L. (2011) quien en su trabajo Morbimortalidad en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital Universitario de Maracaibo 1991-2010,
reporto un 58% de enfermedad respiratoria del recién nacido como causa de ingreso en
menores de 29 días. Redondo y col. (2003) en la investigación Hemorragia
intracraneana del prematuro. Frecuencia de presentación y factores de riesgo, halló una
fuerte asociación de hemorragias interventriculares con falta de administración de
corticoides prenatales, apneas, neumotórax, sepsis neonatal, vía de nacimiento vaginal,
depresión grave y necesidad de asistencia respiratoria y surfactante.
Ayala (2007) en el trabajo Evaluación de la incidencia y los factores de riesgo
para hemorragia intraventricular en la cohorte de recién nacidos prematuros atendidos
en la unidad neonatal del Hospital Universitario San Vicente de Paul (HUSVP), de
Medellín, reporto que como factores protectores de la hemorragia intraventricular se
encontraron: el parto por cesárea, parto en un centro de tercer nivel y maduración
pulmonar. Como factores que aumentaron el riesgo de HIV se encontraron: parto
vaginal, edad gestacional menor de 28 semanas, uso de surfactante, ventilación
mecánica, cateterismo umbilical, acidosis e hipercapnia
Al ingresar los pacientes en la UCIP se observo 60% de ecografías cerebrales
normales y 40% con hemorragia intracraneal los cual se distribuyo de la siguiente
manera: 14% hemorragia grado I, 14% hemorragia grado II, 8% hemorragia grado III y
4% hemorragia grado IV, Carrasco (2006) reporto que en un 64.7 % se identificó la
hemorragia intraventricular grado II al contrario que Sánchez Y. (2009) quién reporto
hemorragia intraventricular grado I en un 71,5 % de los pacientes y solo un recién
35
nacido presentó HIV grado III. Se observo que de los 20 neonatos con hemorragia
intracraneal el 75% eran pretérminos, al realizar ecograma cerebral control de 30 (60%)
de los 50 pacientes tenían hemorragia cerebral, 22% grado I, 14% grado II, 12%
grado III y 12% grado IV, el 80% eran pretérminos.
Campos Castelló considera que la hemorragia intraventricular afecta al 0,5% de
los recién nacidos a término y a un 9% de los pretérminos, Gould plantea que de 338
recién nacidos menores de 34 semanas, el 37% presenta hemorragia intraventricular,
las doctoras Viamontes y Aguilera en el servicio de neonatología del Hospital Lenin
encontraron la hemorragia intraventricular en los neonatos pretérminos menores de 34
semanas, resultados similares a los encontrados en nuestra investigación.
La hemorragia intraventricular es más frecuente en recién nacidos pretérminos y
fundamentalmente en menores de 34 semanas de edad gestacional debido al
insuficiente desarrollo anatómico (mielinización, diferenciación y muerte de neuronas).
En estos niños está presente la matriz germinal que es un área con apoyo débil,
altamente vascularizada sumamente laxa que ofrece un sostén deficiente a las
pequeños vasos que por ella discurren haciendo más susceptible a los cambios
circulatorios, además la actividad fibrinolítica de esta región desempeña un papel
importante en la extensión de la hemorragia.
Debido a su frecuencia y severidad, la hemorragia intraventricular es la lesión
neurológica más importante en prematuros. Se han realizado varias clasificaciones para
agrupar en grados los hallazgos por ecografía de ésta. Algunas clasificaciones toman
en cuenta la extensión topográfica; otros la relacionan con factores etiopatogénicos. La
incidencia de dicha patología está relacionada con el grado de prematurez y por lo tanto
con la edad gestacional, a menor edad gestacional mayor frecuencia de hemorragia
intraventricular.
En los neonatos con hemorragia grado I al examen neurológico se observo 54%
de convulsiones y 31% de hipotonía, con hemorragia grado II se observo 45.5%
convulsiones, 45.5% hipotonía y 9% arreflexia, con hemorragia grado III, 45.5%
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hipotonía y 54.5% convulsiones, con hemorragia grado IV, 29% hipotonía, 43%
convulsiones, 14% hipertonía y 14% arreflexia, la mayoría de los autores consultado
coinciden en que la hemorragia ventricular se presenta por lo general con un inicio
súbito, a las 24-48 horas del nacimiento.
Puede aparecer en un prematuro con una evolución clínica postparto normal y
lógicamente debe esperarse su aparición en los que tienen cuadros respiratorios
asociados, en los nacidos de madres muy jóvenes, en aquellos de muy bajo peso y
cuando el período gestacional es más corto. Recuérdese que 90% de los recién nacidos
con una edad gestacional de menos 32 semanas presentan hemorragia ventricular.
El cuadro habitual es la aparición de convulsiones, paro cardíaco o apnea
prolongada, con toma del sensorio, fontanela abombada y caída del hematocrito; pero
hay pacientes que pueden tener poca o ninguna sintomatología y por esto es importante
descartar una hemorragia intraventricular ante la presencia de una caída del
hematocrito sin explicación aparente, una fontanela normotensa no excluye la presencia
de una hemorragia intraventricular.
La hemorragia intracraneal neonatal representa una patología importante por su
alta incidencia, por la mortalidad que provoca y por su capacidad de dejar secuelas
neurológicas permanentes. Dentro del grupo de hemorragias intracraneales, la más
frecuente e importante es la hemorragia intraventricular, que se presentan
fundamentalmente en prematuros. En el estudio de Lazo y col. (2004) encontramos que
la hemorragia intraventricular es la más frecuente de las hemorragias intracraneales,
presentándose en aproximadamente el 92% de todas las hemorragias intracraneales,
frecuencia similar a la comunicada por diferentes autores, en esta investigación se
encontró en el 100% de hemorragias interventriculares en los recién nacidos con
ecografía cerebral patológica, no encontrando otro tipo de hemorragia cerebral ni
ninguna otra patología como malformaciones del sistema nervioso central, etc.
37
Lazo y col. encontraron que, sumadas las hemorragias interventriculares Grado I
y Grado II alcanzan más del 80% de las hemorragias, que coincide con lo reportado por
otros autores, en este trabajo se encontró un 60% de hemorragia grado I sumadas a las
grado II. Así mismo reporto que las hemorragias interventriculares Grado III se
presentaron en el 10,3% de los neonatos, en esta investigación se encontraron en un
20% al igual que las hemorragia interventriculares grado IV, las cuales Lazo reporto en
un 7,3% de los casos.
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CONCLUSIONES
1.- La Ecografía transfontanelar es un método útil, inocuo sencillo, no invasivo,
económico para la detección de la patología cerebral en el recién nacido crítico.
2.- Existe una incidencia significativa (60%) de patología cerebral susceptible de ser
determinada por el método ecográfico.
3.- La Hemorragia de la matriz germinal y la dilatación ventricular son las patologías
más frecuentes
4.- Los factores perinatales al igual que los métodos invasivos en las unidades
neonatales son un factor contribuyente para la lesión cerebral
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RECOMENDACIONES
1.- El ultrasonido debe convertirse en una herramienta complementaria del examen
físico neonatal
2.- Incentivar la utilización del ultrasonido cerebral en las aéreas de atención de los
recién nacidos incluso sanos.
3.- Promover una mejor atención del trabajo de parto y del control prenatal.
40
INDICE DE REFERENCIA
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ANEXOS
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HALLAZGOS ECOGRÁFICOS CEREBRALES EN RECIÉN NACIDOS EN ESTADO CRÍTICO
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
CASO Nº______ Nº Historia: __________________ Fecha de Ingreso: ___________________________ Fecha de Egreso: ____________________________ Nombre: _______________________________________________________________ Edad: ______________________ Antecedentes perinatales: _________________________________________________ ______________________________________________________________________ Características clínicas: Motivo de ingreso: _______________________________________________________ Causa de sepsis: ________________________________________________________
• Alteraciones hemodinámicas _________________________________________ • Alteraciones neurológicas ___________________________________________ • Falla cardíaca _____________________________________________________ • Falla respiratoria ___________________________________________________
Hallazgos Ingreso Control
• Normal • Hemorragias • Masas • Desviaciones • Otros
Correlación de Hallazgos • Hipotonía • Hipertonía • Arreflexia • Convulsiones • Otros
Comentarios: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
INVESTIGADOR RESPONSABLE _______________________________
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