View
6
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
4 MINISTERIO, SECRETARÍA DE ESTADO, ETC. CALLE: FLORENCIO VARELA Nº 1903 EDUCACIÓN CIENCIA Y TECNOLOGÍA LOCALIDAD: SAN JUSTO PROVINCIA: BUENOS AIRES
4.1 REPARTICIÓN
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA MATANZA
FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA: _________________________________
FECHA DE INGRESO AL CARGO/DEDICACIÓN: _____/_____/______
4.2 DEPENDENCIAS, OFICINA, FACULTAD
4.3 CUMPLE HORARIO (COMPLETO / REDUCIDO) VER AL DORSO
CERTIFICO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS PRECEDENTEMENTE SON EXACTOS Y CORRECTOS.-
LUGAR: _____________________________ FECHA: ________/_______/_________ FIRMA Y SELLO DEL SUPERIOR: _________________________
5 MINISTERIO, SECRETARÍA DE ESTADO, ETC. CALLE: Nº LOCALIDAD: PROVINCIA:
5.1 REPARTICIÓN
5.2 DEPENDENCIAS, OFICINA, FACULTAD
5.3 CUMPLE HORARIO (COMPLETO / REDUCIDO) VER AL DORSO
CERTIFICO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS PRECEDENTEMENTE SON EXACTOS Y CORRECTOS.-
LUGAR: _____________________________ FECHA: ________/_______/_________ FIRMA Y SELLO DEL SUPERIOR: ___________________________
6 MINISTERIO, SECRETARÍA DE ESTADO, ETC. CALLE: Nº LOCALIDAD: PROVINCIA:
6.1 REPARTICIÓN
6.2 DEPENDENCIAS, OFICINA, FACULTAD
6.3 CUMPLE HORARIO (COMPLETO / REDUCIDO) VER AL DORSO
7 EMPLEADOR: LUGAR DONDE PRESTA SERVICIOS: 7.1 SUELDO O RETRIBUCIÓN: FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA: 7.2 HORARIO QUE CUMPLE: FECHA DE INGRESO:
8 EN CASO DE SER TITULAR DE ALGUNA PASIVIDAD ESTABLECER: RÉGIMEN: CAUSA: INSTITUCIÓN O CAJA QUE LO ABONA: DESDE QUE FECHA: IMPORTE: DETERMINAR SI PERCIBE EL BENEFICIO O SI HA SIDO SUSPENDIDO A PEDIDO DEL TITULAR
Universidad Nacional de La Matanza Dirección Gral.. de Recursos Humanos
DECLARACIÓN JURADA DE LOS CARGOS Y
ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑA EL DECLARANTE
Datos relacionados con las Funciones, Cargos y Ocupaciones Repartición dónde presta servicios Lugar donde desempeña sus funciones
En otra repartición Nacional, Provincial y/o Municipal
En otra repartición Nacional, Provincial y/o Municipal
CERTIFICO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS PRECEDENTEMENTE SON EXACTOS Y CORRECTOS.-
LUGAR: _____________________________ FECHA: ________/_______/_________ FIRMA Y SELLO DEL SUPERIOR: __________________________
Tareas o Actividades no oficiales
Percepción de Pasividades (Jubilaciones, Pensiones, Retiros, Etc.-)
1 D.N.I. – L.C. – L.E. Nº MATRICULA Nº D.M.
CÉDULA DE IDENTIDAD:
EXPEDIDA POR:
EN CASO DE NO POSEER ESTOS DOCUMENTOS ESPECIFIQUE SU DOCUMENTACIÓN:
FECHA DE NACIMIENTO ________/_________/_______________
2 APELLIDO NOMBRE
La mujer casada, viuda o separada primero el apellido de soltera Escribir todos los nombres sin abreviaturas
3 DOMICILIO y Nº PISO DPTO. C.P. LOCALIDAD- PROVINCIA TELÉFONO
CERTIFICO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS PRECEDENTEMENTE SON EXACTOS Y CORRECTOS.- FIRMA Y SELLO DEL SUPERIOR: __________________
FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA: _________________________________
FECHA DE INGRESO AL CARGO/DEDICACIÓN: _____/_____/______
FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA: _________________________________
FECHA DE INGRESO AL CARGO/DEDICACIÓN: _____/_____/______
CUADRO DEMOSTRATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES
MINISTERIO,SECRETARÍA DE
ESTADO ETC.- DOMINGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
FIRMA Y SELLO
DEL SUPERIOR
AUTORIZADO
4 UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA
MATANZA
5
6
7
8
San Justo, _________ de ___________________ de 20_____
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y
entender. Asimismo, me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión dará motivo a las más severas
sanciones disciplinarias, como así también que estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho (48) horas
las modificaciones que se produzcan en el futuro.-
____________________________________________________
Firma del Declarante
San Justo, _________ de _______________ de 20_____
Certifico la exactitud de las informaciones contenidas en los cuadros 1, 2 y 3 y la autenticidad de la firma que
antecede. Manifiesto que no tengo conocimiento que en la presente el declarante haya incurrido en ninguna falsedad,
ocultamiento u omisión.-
____________________________________________________
Firma del Superior
Recommended