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URGENCIAS EN URGENCIAS EN MEDICINA MEDICINA INTERNAINTERNA
Oscar Osorio B., MDOscar Osorio B., MD
InternistaInternista
Clinica General del NorteClinica General del Norte
Clinica MurilloClinica Murillo
Clinica La MercedClinica La Merced
DIPLOMADO DE URGENCIAS Y DIPLOMADO DE URGENCIAS Y CUIDADOS INTENSIVOSCUIDADOS INTENSIVOS
URGENCIAS URGENCIAS CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
ESES1.1. Reanimacion Reanimacion
CardiocerebropulmonarCardiocerebropulmonar
2.2. Sindromes coronarios agudosSindromes coronarios agudos
3.3. Crisis hipertensivaCrisis hipertensiva
4.4. Arritmias cardiacasArritmias cardiacas
REANIMACION REANIMACION CARDIOCEREBROPULMOCARDIOCEREBROPULMO
NARNARSoporte Vital Basico y Soporte Vital Basico y
AvanzadoAvanzado
OBJETIVOSOBJETIVOS
APRENDER LA APRENDER LA SECUENCIA LÓGICASECUENCIA LÓGICA DE DE ACCIÓN EN ARRITMIAS LETALESACCIÓN EN ARRITMIAS LETALES
CONOCER LOS CONOCER LOS MECANISMOSMECANISMOS ETIOLÓGICOSETIOLÓGICOS INVOLUCRADOS INVOLUCRADOS
INTERPRETARINTERPRETAR HALLAZGOS EKG EN HALLAZGOS EKG EN CADA CASOCADA CASO
APLICAR NORMAS CORRECTAS APLICAR NORMAS CORRECTAS SEGÚN LA EVIDENCIA DE ACLS SEGÚN LA EVIDENCIA DE ACLS
RCCP BásicaRCCP Básica
Cualquiera, en Cualquiera, en cualquier lugar, cualquier lugar, puede iniciar la puede iniciar la
reanimación, lo que reanimación, lo que se necesita, son las se necesita, son las
dos manos.dos manos. Kouwenhoven, 1960Kouwenhoven, 1960
JAMA 1.960.JAMA 1.960.
Diagnóstico de Paro Diagnóstico de Paro CardiorrespiratorioCardiorrespiratorio
PERDIDA PERDIDA DE DE CONCIENCICONCIENCIAA
APNEAAPNEA AUSENCIA AUSENCIA
DE PULSOSDE PULSOS
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
PARO CARDÍACO NO PARO CARDÍACO NO TRAUMÁTICOTRAUMÁTICO
FV/TV INESTABLE FV/TV INESTABLE EL TIEMPO ES DETERMINANTE DE EL TIEMPO ES DETERMINANTE DE
SOBREVIDASOBREVIDA DECLINA 7-10% X MINUTO SIN DECLINA 7-10% X MINUTO SIN
DEADEA >12 MIN>12 MIN % SOBREVIDA = 2 - 5% % SOBREVIDA = 2 - 5%
PARO CARDÍACOPARO CARDÍACO FIBRILACIÓN FIBRILACIÓN
VENTRICULARVENTRICULAR TAQUICARDIA TAQUICARDIA
VENTRICULAR VENTRICULAR INESTABLEINESTABLE
ACTIVIDAD ACTIVIDAD ELECTRICA ELECTRICA SIN PULSOSSIN PULSOS
ASISTOLIAASISTOLIA
ACLSACLS
ADULTOS/NIÑOS > 8 AÑOSADULTOS/NIÑOS > 8 AÑOS
PRIMERO LLAMAR POR AYUDAPRIMERO LLAMAR POR AYUDA NIÑOS < 8 AÑOSNIÑOS < 8 AÑOS
PRIMERO RESUCITAR POR UN PRIMERO RESUCITAR POR UN MINUTO Y DESPUES LLAMARMINUTO Y DESPUES LLAMAR
PRIMERO LLAMARPRIMERO LLAMAR(TODAS LAS EDADES)(TODAS LAS EDADES)
INMERSIÓN/CASI AHOGAMIENTOINMERSIÓN/CASI AHOGAMIENTO PCR ASOCIADO A TRAUMAPCR ASOCIADO A TRAUMA SOBREDOSIS POR DROGASSOBREDOSIS POR DROGAS PCR EN NIÑO CON ALTO RIESGO DE PCR EN NIÑO CON ALTO RIESGO DE
ARRITMIASARRITMIAS
TELÉFONOS - SMETELÉFONOS - SME
EUA EUA 911 911 EUROPAEUROPA 112 112 JAPÓN JAPÓN 119 119
BOGOTÁBOGOTÁ 125 125 BARRANQUILLBARRANQUILLA A *911(AMI) *911(AMI)
125 125 DistrisaludDistrisalud
INFORMACIÓN INFORMACIÓN A A
SUMINISTRARSUMINISTRAR LUGAR DE LA EMERGENCIALUGAR DE LA EMERGENCIA NÚMERO DE TELÉFONONÚMERO DE TELÉFONO ¿QUÉ SUCEDE?¿QUÉ SUCEDE? NUMERO DE PERSONAS QUE NUMERO DE PERSONAS QUE
NECESITAN AYUDANECESITAN AYUDA CONDICIÓN DE LA VÍCTIMACONDICIÓN DE LA VÍCTIMA QUÉ SE HA HECHOQUÉ SE HA HECHO NO COLGAR - ESPERAR NO COLGAR - ESPERAR
INSTRUCCIONES…..INSTRUCCIONES…..
Cadena de VidaCadena de Vida
Acceso rápido RCP precòz Defibrilación Precòz RCP Avazada precòz Acceso rápido RCP precòz Defibrilación Precòz RCP Avazada precòz
Fases de la ReanimaciónFases de la Reanimación
Soporte Básico de la Vida (RCP Básico)Soporte Básico de la Vida (RCP Básico) Ventilación y Oxigenación de UrgenciaVentilación y Oxigenación de Urgencia Preservar Circulación no invasivaPreservar Circulación no invasiva
Soporte Avanzado de la VidaSoporte Avanzado de la Vida Restaurar la respiración y circulación espontáneaRestaurar la respiración y circulación espontánea Estabilizar el sistema cardiovascularEstabilizar el sistema cardiovascular
Soporte Prolongado de la VidaSoporte Prolongado de la Vida Recuperar y preservar el CerebroRecuperar y preservar el Cerebro Manejo de SDOM postreperfusiónManejo de SDOM postreperfusión
EJECUTAREJECUTAR
AABRIR LA VÍA BRIR LA VÍA AÉREAAÉREA
BBOCA A BOCAOCA A BOCA CCOMPRESIONOMPRESION
ES ES TORÁCICASTORÁCICAS
DDESFIBRILARESFIBRILAR
Causa más común: lengua y/o Causa más común: lengua y/o epiglótisepiglótis
Obstrucción de la Vía Obstrucción de la Vía RespiratoriaRespiratoria
Obstrucción de la Vía Obstrucción de la Vía RespiratoriaRespiratoria
Apertura de la Vía Apertura de la Vía RespiratoriaRespiratoria
Apertura de la Vía Apertura de la Vía RespiratoriaRespiratoria
Tracción mandibularTracción mandibular Inclinación de
cabeza / elevación de mentón
Alineando los Ángulos de la Vía Alineando los Ángulos de la Vía AéreaAérea
Alineando los Ángulos de la Vía Alineando los Ángulos de la Vía AéreaAérea
Extender la cabeza sobre el cuello (“mirar hacia arriba”): alinear eje A relacionado con B
Flexionar el cuello sobre los hombros (“mirar hacia abajo”): alinear eje B relacionado con C
C
AABA
B
C
TráqueaFarínge
Boca
Mala Posición de la Vía Mala Posición de la Vía OrofaríngeaOrofaríngea
Mala Posición de la Vía Mala Posición de la Vía OrofaríngeaOrofaríngea
Muy corta
Vía Aérea NasofaríngeaVía Aérea NasofaríngeaVía Aérea NasofaríngeaVía Aérea Nasofaríngea
Técnica de InserciónTécnica de Inserción
Dispositivos de BarreraDispositivos de BarreraDispositivos de BarreraDispositivos de Barrera
Vía orofaríngea: se inserta al paciente
Ventilación Boca a MáscaraVentilación Boca a MáscaraVentilación Boca a MáscaraVentilación Boca a Máscara
VentajasVentajas Elimina contacto directoElimina contacto directo Permite la ventilation con Permite la ventilation con
presión positivapresión positiva Oxigena bien sí se conecta al Oxigena bien sí se conecta al
OO22
Más fácil de ejecutar que Más fácil de ejecutar que ventilación bolsa-máscara ventilación bolsa-máscara
Mejor para rescatadores de Mejor para rescatadores de
mano pequeñamano pequeña
• Ténica de 1 rescatador; ejecutada de lado
• El rescatador se desplaza de lado para hacer las compresiones
• Dedos: inclinación cabeza, elevación de mentón
Ventilación Boca a MáscaraVentilación Boca a MáscaraVentilación Boca a MáscaraVentilación Boca a Máscara
Dedos: desplazamiento
mandibular hacia arriba
Dedos: inclinación cabeza y elevación de mentón
Ventilación Bolsa - MáscaraVentilación Bolsa - MáscaraVentilación Bolsa - MáscaraVentilación Bolsa - Máscara ClaveClave——volúmen de ventilación: “volúmen de ventilación: “suficiente para suficiente para
producir elevación obvia del tóraxproducir elevación obvia del tórax””
1 persona: menos eficiente
2 personas:más fácil y eficiente
ACLSACLS CHEQUEO DEL PULSO:CHEQUEO DEL PULSO: NO MAYOR A 10 SEGUNDOSNO MAYOR A 10 SEGUNDOS Lego Lego No tose, No respira, No se No tose, No respira, No se
mueve mueve Iniciar RCP – Desfibrilación(DEA)Iniciar RCP – Desfibrilación(DEA)
ACLSACLS
COMPRESIONES TORÁCICASCOMPRESIONES TORÁCICAS1.1. Frecuencia > 100 x 1´ (Clase IIb)Frecuencia > 100 x 1´ (Clase IIb)
2.2. Relación 15 Compresiones/Relación 15 Compresiones/2 Ventilaciones para 1-2 2 Ventilaciones para 1-2
rescatadores, en paciente no rescatadores, en paciente no intubado( Clase IIb)intubado( Clase IIb)
DESFIBRILACIÓN ELÉCTRICA DESFIBRILACIÓN ELÉCTRICA PRECOZPRECOZ
PCR prehospitalario: 85% son taquiarritmias PCR prehospitalario: 85% son taquiarritmias ventriculares en los primeros minutos tras el ventriculares en los primeros minutos tras el colapso. colapso.
Tratamiento más efectivo de la FV.Tratamiento más efectivo de la FV. La probabilidad de éxito con la desfibrilación La probabilidad de éxito con la desfibrilación
disminuye con el tiempo.disminuye con el tiempo. La FV tiende a convertirse en asistolia tras La FV tiende a convertirse en asistolia tras
unos minutosunos minutos
TÉCNICA DE TÉCNICA DE DESFIBRILACIÓNDESFIBRILACIÓN
Despejar tórax y retirar cadenas y parches de nitroglicerina.Despejar tórax y retirar cadenas y parches de nitroglicerina. Aplicar pasta conductora o gasas empapadas en suero fisiológicoAplicar pasta conductora o gasas empapadas en suero fisiológico Evitar colocar las palas directamente sobre generadores de Evitar colocar las palas directamente sobre generadores de
marcapasos implantados.marcapasos implantados. SELECCIONE la carga: 200 J (niños 2 julios/kg peso)SELECCIONE la carga: 200 J (niños 2 julios/kg peso) Colocar palas: Colocar palas: PRESIONAR las palas sobre el torax con una fuerza de 10kgPRESIONAR las palas sobre el torax con una fuerza de 10kg
CONFIRMAR el diagnòstico de FV en el monitorCONFIRMAR el diagnòstico de FV en el monitor AVISAR DE DESCARGA y comprobar el área alrededor del AVISAR DE DESCARGA y comprobar el área alrededor del
pacientepaciente OPRIMIR simultáneamente los dos interruptores de descarga de OPRIMIR simultáneamente los dos interruptores de descarga de
ambas palasambas palas Comprobar que la descarga se ha producido a través de la Comprobar que la descarga se ha producido a través de la
contracción musculoesquelética en el pacientecontracción musculoesquelética en el paciente CONFIRMAR EL RITMO en el monitor y continuar protocoloCONFIRMAR EL RITMO en el monitor y continuar protocolo
DESFIBRILACIÓN – PRIMER DESFIBRILACIÓN – PRIMER CICLOCICLO
• Administración de la primera serie de tres Administración de la primera serie de tres desfibrilaciones de 200, 200, y 360 J sin desfibrilaciones de 200, 200, y 360 J sin interrupción para interponer SV Básico. interrupción para interponer SV Básico.
• CONTROL DEL PULSO ENTRE CONTROL DEL PULSO ENTRE DESCARGA Y DESCARGA para determinar DESCARGA Y DESCARGA para determinar la eficaciala eficacia
RCP BasicaRCP Basica
Modificaciones recientesModificaciones recientes
Autorización para el uso de AEDAutorización para el uso de AED 1 minuto de RCP en adultos por sumersión, 1 minuto de RCP en adultos por sumersión,
envenenamiento, trauma o paro respiratorio envenenamiento, trauma o paro respiratorio antes de llamarantes de llamar
Ventilación con Ambú: debe ser dominada por Ventilación con Ambú: debe ser dominada por todo personal de Salud.todo personal de Salud.
No se enseña a tomar pulso carotídeo al No se enseña a tomar pulso carotídeo al públicopúblico
Se simplifican maniobras en caso de posible Se simplifican maniobras en caso de posible obstrucción de vías aéreasobstrucción de vías aéreas
PARO CARDIACO EN ADULTOS
Algoritmo de SVB
Puño precordial si es apropiado
Conectar desfibrilador/monitor
Valorar Ritmo
Valorar Pulso +/-No VF/VTVF/VT
Durante la RCP• Verificar electrodos/palas posiciones y contactos• Confirmar vía aérea segura•Confirmar y verificar acceso venoso• Pacientes con VF/VT refractaria a choques iniciales:
* Epinefrina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos* Vasopresina 40 U IV una sola dosis
•Pacientes con ritmo no VF/VT:• Epinefrina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos
•Considerar: Buffers, antiarrítmicos, marcapasos•Buscar causas y corregir las reversibles
RCP por más de 3 minutos
Desfibrilar
x 3
Si es necesario
PCR
1 minuto
CONSIDERAR CAUSAS QUE SON POTENCIALMENTE REVERSIBLES
Hipovolemia Tabletas
Hipoxia Taponamiento
Hidrógenos/Ion Tensión Neumotórax
Hipo/ Hiperkalemia Trombosis coronaria
Hipotermia Trombosis Pulmonar
Asistolia/AESP
ASISTOLIAASISTOLIA AUSENCIA TOTAL DE AUSENCIA TOTAL DE
ACTIVIDAD ACTIVIDAD ELÉCTRICA ELÉCTRICA CARDÍACA, POR CARDÍACA, POR AGOTAMIENTO DE AGOTAMIENTO DE LAS RESERVAS LAS RESERVAS ENERGÉTICAS, QUE ENERGÉTICAS, QUE LE IMPIDEN UNA LE IMPIDEN UNA CONTRACCIÓN CONTRACCIÓN ÓPTIMAÓPTIMA
AsistoliaAsistolia
Responsable en 25% Responsable en 25%
intrahospitalariointrahospitalario 5-10% extrahospiatalario.5-10% extrahospiatalario. Sobrevida < al 5%-Sobrevida < al 5%-OminosoOminoso Mejor PX: Mejor PX: Hipotermia, intoxicación Hipotermia, intoxicación
medicamentosa,ahogamientmedicamentosa,ahogamient
o, 2o a BAV(Trifascicular), o o, 2o a BAV(Trifascicular), o
FV de inicio reciente. FV de inicio reciente.
AsistoliaAsistolia Ausencia de ondas Ausencia de ondas
PP Ausencia de Ausencia de
complejos QRScomplejos QRS Linea isoeléctrica Linea isoeléctrica
continuacontinua
Corroborar Corroborar ausencia de Pulsoausencia de Pulso
Recoloque electrodosRecoloque electrodos Corrobore ganancia del Corrobore ganancia del
trazo en monitortrazo en monitor Cambio de derivadaCambio de derivada Corregir desconexiónCorregir desconexión
ASISTOLIA
ABCD Primario ( Metas: RCP básica y desfibrilación)• Verificar respuesta• Activar sistemas de respuesta de emergencia• Solicitar desfibrilador
A. Vía aerea : permeabilizar vía aérea
B. Respiración: proveer ventilación de presión positiva
C. Circulacón: dar compresiones torácicas
D. Desfibrilación: asegurarse de FV/ TV sin pulso; dar choque
ABCD Secundario (Metas: medidas y tratamientos mas avanzados)
A. Vía aerea : colocar dispositivo de vía aerea tan pronto como sea posible
B. Respiración: confirmar la colocación del dispositivo
B. Respiración: asegurar el dispositivo
B. Respiración: confirmar ventilación y oxigenación efectivos
C. Circulación: confirmar verdadera asistolia
C. Circulación: establecer acceso intravenoso
C. Circulación: identificar el ritmo: monitor
C. Circulación: dar medicación apropiada para el ritmo y condición
D. Diagnóstico diferencial: buscar y tratar causas reversibles
Marcapaso transcutáneoSi se considera, colacarlo inmediatamente
Epinefrina 1 mg IV en boloRepetir cada 3 a 5 minutos
Atropina 1 mg IV,Repetir cada 3 a 5 minutosDosis máxima .04 mg/kg
Asistole persisteMantener o cesar los esfuerzos de resucitación
• Considerar calidad de resucitación•Presencia de características clínicas atípicas•Apoyarse en los protocols de cese
A.E.S.PA.E.S.P Presencia de Presencia de
actividad actividad eléctrica, sin eléctrica, sin traducción en una traducción en una contractilidad contractilidad efectiva.efectiva.
Condición patológica Condición patológica de base, de base, POTENCIALMENTE POTENCIALMENTE REVERSIBLE.REVERSIBLE.
A.E.S.P.A.E.S.P.
Pseudo-disociación Pseudo-disociación electro-mecánicaelectro-mecánica
Ritmo IdioventricularRitmo Idioventricular
Ritmos de escapeRitmos de escape Ritmos bradiasistólicosRitmos bradiasistólicos
Ritmo idioventricular Ritmo idioventricular posdesfibrilaciónposdesfibrilación
CAUSASCAUSAS
Cinco “ H “Cinco “ H “ HipovolemiaHipovolemia HipoxiaHipoxia Hipo/HipertermiaHipo/Hipertermia Hipo/HiperkalemiaHipo/Hiperkalemia Hidrogenión/Hidrogenión/
MetabólicoMetabólico
Cinco “ T “Cinco “ T “ Tabletas/ToxicosTabletas/Toxicos Taponamiento Taponamiento
CardíacoCardíaco Trombosis Trombosis
CoronariaCoronaria Tromboembolismo Tromboembolismo
PulmonarPulmonar Tensión Tensión
NeumotoraxNeumotorax
HipovolemiaHipovolemia Causa más frecuenteCausa más frecuente SDA, Deshidratación, SDA, Deshidratación,
Politrauma, Politrauma, diuréticos.diuréticos.
PVC bajaPVC baja LEV: Cristaloides-3:1LEV: Cristaloides-3:1
Taponamiento CardíacoTaponamiento Cardíaco
Neoplasia, IRC, Neoplasia, IRC, Trauma, Cirugía Trauma, Cirugía de tórax, Bypass.de tórax, Bypass.
PVC alta, PCP PVC alta, PCP normal, normal,
PericardiocentesiPericardiocentesis, ventana s, ventana pericárdica.pericárdica.
Trombosis CoronariaTrombosis Coronaria
Angor, EKG, Angor, EKG, Biomarcadores.Biomarcadores.
Trombolisis, Trombolisis, Angioplastia.Angioplastia.
Anticoagulación, Anticoagulación, antiplaquetarios, antiplaquetarios, betabloqueadores, betabloqueadores, inotrópicos.inotrópicos.
POTASIOPOTASIO Falla renal, Falla renal,
diuréticos, IECA, diuréticos, IECA, aporte , aporte , rabdomiolisis, DM rabdomiolisis, DM descompensada, descompensada, dialisis.dialisis.
Trastornos Trastornos neuromusculares, neuromusculares, EKG, ileus.EKG, ileus.
Tto según casoTto según caso
HIPOTERMIAHIPOTERMIA
Exposición, Exposición, PosQx. PosQx. Cardiovascular, Cardiovascular, Shock Shock Circulatorio Circulatorio hipodinámico.hipodinámico.
T < 35oC T < 35oC Frazadas, calor Frazadas, calor
local, colchón local, colchón térmico.térmico.
TABLETATABLETASS
Tricíclicos,digoxina, Tricíclicos,digoxina, anticálcicos,betabloqueaanticálcicos,betabloqueadores, opiodes.dores, opiodes.
Arritmias de baja/alta Arritmias de baja/alta respuesta, depresión respuesta, depresión respiratoria, pupilas, respiratoria, pupilas, cromatografía de drogas, cromatografía de drogas, niveles séricos.niveles séricos.
Lavado gástrico, carbón Lavado gástrico, carbón activado, protocolo según activado, protocolo según tóxico.tóxico.
Actividad eléctrica sin pulso (AEP)(Ritmo en el monitor sin pulso detectable)
ABCD Primario Metas: RCP básica y desfibrilación
• Verificar respuesta• Activar sistemas de respuesta de emergencia• Solicitar desfibrilador
A. Vía aerea : permeabilizar vía aéreaB. Respiración: proveer ventilación de presión positivaC. Circulacón: dar compresiones torácicasD. Desfibrilación: asegurarse de FV/ TV sin pulso; dar choque
ABCD SecundarioMetas: medidas y tratamientos mas avanzados
A. Vía aerea : colocar dispositivo de vía aerea tan pronto como sea posibleB. Respiración: confirmar la colocación del dispositivoB. Respiración: asegurar el dispositivoB. Respiración: confirmar ventilación y oxigenación efectivosC. Circulación: establecer acceso intravenoso• Circulación: identificar el ritmo: monitorC. Circulación: dar medicación apropiada para el ritmo y condiciónC. Circulación: verificar flujo oculto (pseudo DEM)D. Diagnóstico diferencial: buscar y tratar causas reversibles
Revisar las causas mas frecuentes
• Hipovolemia * Tabletas• Hipoxia * Taponamiento cardíaco• Acidosis * Neumotórax a tensión• Hiper/hipokalemia * Síndrome coronario agudo• Hipotermia * Embolismo pulmonar
Epinefrina 1 mg IV boloRepetir cada 3 a 5 minutos
Atropina 1 mg IV (si AEP es lenta)Repetir cada 3 a 5 minutos dosis total de 0.04 mg/kg
FV/TVSPFV/TVSP Ritmo inicial más frecuente en Ritmo inicial más frecuente en
Muerte Súbita.Muerte Súbita. Causa más frecuente es IAM.Causa más frecuente es IAM. Unico tratamiento eficáz es Unico tratamiento eficáz es
Desfibrilación temprana.Desfibrilación temprana. Posibilidad de supervivencia Posibilidad de supervivencia
decresecen en 7-10% por minuto.decresecen en 7-10% por minuto.
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICACARDIOPATÍA ISQUÉMICA 85% 85% HIPO: K+, Ca++, Mg++HIPO: K+, Ca++, Mg++ HIPOXIAHIPOXIA QT PROLONGADOQT PROLONGADO COCAÍNACOCAÍNA VASOPRESORESVASOPRESORES AMINOFILINAAMINOFILINA
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
AMINOFILINAAMINOFILINA ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS, DIGITALTRICÍCLICOS, DIGITAL CATÉTERES CATÉTERES
INTRAVASCULARESINTRAVASCULARES MALPOSICIÓN DE MALPOSICIÓN DE
MARCAPASOS, SWAN GANZ.MARCAPASOS, SWAN GANZ.
ABDC primarioMetas: RCP y desfibrilación
Verificar respuesta• Activar sistemas de emergencia• Solicitar desfibrilador
A. Vía aérea: despejar vía aéreaB. Respiración: dar ventilación con presión positivaC. Circulación: dar compresiones toráxicasD. Desfibrilación: evaluar y dar shock en FV/ TV sin pulso, 3 veces (200 J,
200 a 300 J, 360 J o equivalentes) si es necesario
Ritmo después de los primeros 3 choques?
Persistente o recurrente TV/FV
ABCD SecundarioMetas: medidas y tratamientos mas avanzados
A. Vía aerea : colocar dispositivo de vía aerea tan pronto como sea posibleB. Respiración: confirmar la colocación del dispositivoB. Respiración: asegurar el dispositivoB. Respiración: confirmar ventilación y oxigenación efectivosC. Circulación: establecer acceso intravenoso• Circulación: identificar el ritmo: monitorC. Circulación: dar medicación apropiada para el ritmo y condiciónD. Diagnóstico diferencial: buscar y tratar causas reversibles
Epinefrina 1 mg IV pulso, repetir cada 3 a 5 minutoso
Vasopresina 40 U IV dosis única
Reintentar desfibrilación1 X 360 J (o equivalente bifásico) dentro de 30 a 60 seg
Considerar antiarritmicosAmiodarona, lidocaina, magnesio (hipo), procainamida (para intermitente o recurrente VF/VT)
Considerar buffers
Reintentar desfibrilación
BRADIARRITMIASBRADIARRITMIAS
BRADICARDIA EXTREMABRADICARDIA EXTREMA TRATORNOS DE LA CONDUCCIÓN TRATORNOS DE LA CONDUCCIÓN
AVAV BLOQUEO AV 1o GRADOBLOQUEO AV 1o GRADO BLOQUEO AV WENCKEBACKBLOQUEO AV WENCKEBACK BLOQUEO MOBITZ IIBLOQUEO MOBITZ II BLOQUEO COMPLETOBLOQUEO COMPLETO
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICACARDIOPATÍA ISQUÉMICA FÁRMACOSFÁRMACOS VAGOTONÍAVAGOTONÍA ENDOCARDITIS INFECCIOSAENDOCARDITIS INFECCIOSA MIOCARDITISMIOCARDITIS ENDOCRINOPATÍASENDOCRINOPATÍAS PROCESOS DEGENERATIVOSPROCESOS DEGENERATIVOS
BradicardiaBradicardia•Lenta (bradicardia absoluta = FC < 60 lpm
* Relativa
ABCD primario•Realizar ABCs•Asegurar via aérea no invasiva• Asegurar disponibilidad desfibrilador/monitor
ABCD secundario• Realizar ABCD secundario• O2 – Acceso IV- LEV – Monitor•Signos vitales, Oximetria – Monitor TA•Obtener y revisar ECG 12 derivadas•Radiografía de tórax•Enfoque de problemas por historia• Enfocar problema por examen físico• Diagnóstico diferencial
Signos y síntomas serios ?
Debido a la bradicardia?
Signos y síntomas serios ?
Debido a la bradicardia?
Secuencia de intervención•Atropina de 0.5 a 1 mg• Marcapaso transcutáneo si esta disponible•Dopamina 5 a 20 ug/kg/min•Epinefrina 2 a 10 ug/min
Bloqueo AV Tipo II de segundo grado
Bloqueo AV Completo
•Prepare para marcapaso transvenoso
• Si los síntomas avanzan, use marcapaso transcutáneo hasta que se coloque el transvenoso
Observe
SINO
NO SI
OBJETIVOS DE LA OBJETIVOS DE LA SESIÓNSESIÓN
Aprender una sistemática de Aprender una sistemática de valoración del dolor torácico en el valoración del dolor torácico en el Servicio de Urgencias.Servicio de Urgencias.
Realizar diagnóstico diferencial Realizar diagnóstico diferencial entre dolor torácico de origen entre dolor torácico de origen coronario y dolor torácico de coronario y dolor torácico de cualquier otro origen.cualquier otro origen.
Diferenciar los distintos tipos de Diferenciar los distintos tipos de cardiopatía isquémica.cardiopatía isquémica.
DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO TIPOSTIPOS
VISCERALVISCERAL Por estimulación de Por estimulación de
músculos, fascias, músculos, fascias, articulaciones, articulaciones, vasos, vísceras...vasos, vísceras...
Localización difusa, Localización difusa, poco definida.poco definida.
Provoca respuesta Provoca respuesta autonómica.autonómica.
Graves respuestas Graves respuestas emocionales.emocionales.
SUPERFICIALSUPERFICIAL Por estimulación de Por estimulación de
estructuras cutáneas.estructuras cutáneas. Localización bien Localización bien
definida.definida. Provoca respuestas Provoca respuestas
como reflejo de como reflejo de flexión.flexión.
Ligera respuesta Ligera respuesta emocional.emocional.
DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO CAUSASCAUSAS
COMUNESCOMUNES IAMIAM Angor Angor
pectoris.pectoris. PericarditisPericarditis EsofagitisEsofagitis T.E.P.A.T.E.P.A. CostocondritiCostocondriti
ss
MENOS COMUNES
•Neumotorax espontáneo.
•Disección aórtica.
•Herpes Zoster.
•Dolor de origen abdominal.
•Mastodinia
DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICOISQUÉMICO
CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS De De tipotipo constrictivo, opresivo, como constrictivo, opresivo, como
sensación de peso y progresivo.sensación de peso y progresivo. De De localizaciónlocalización retroesternal, retroesternal,
hemitorax izquierdo, irradiado a hemitorax izquierdo, irradiado a brazos y cuello.brazos y cuello.
DesencadenadoDesencadenado por el ejercicio, el por el ejercicio, el stress, o tras la ingesta.stress, o tras la ingesta.
De De duraciónduración de minutos a horas. de minutos a horas.
Probabilidad de que signos y síntomas represente un SCA secundario a EAC (ACC/AHA)
Alta probabilidad Probabilidad Moderada
Baja probabilidad
Historia Dolor o molestia precordial o en brazo izquierdo como síntoma principal, similar a episodios previos de anginaHistoria conocida de EAC, incluyendo IAM
Dolor o molestia precordial o en brazo izquierdo como síntoma principal. Edad > 70 añosSexo masculinoDiabetes mellitas
Probables síntomas isquemicos en ausencia de caracteristicas de probabilidad intermedia
Examen fisico Ins. mitral transitoria, hipotension, diaforesis, EAP o crepitos
Enfermedad vascular extracardiaca
Dolor toracico que se reproduce con la palpacion
ECG Desviación del ST > 0.05 mV o inversion de T ≥ 0.2 mV, de novo, asociada a síntomas
Ondas Q fijas.Anormalidad del ST o T no demostrada como nueva
Inversion o aplanamiento de T en derivaciones con R dominante.ECG normal
Enzimas cardiacas Elevación de la troponina T o I o CK-MB
normal Normal
ACC/AHA guidelines update for the management of patients with instable angina and NSTEMI. J Am Coll Cardiol 2002;38: 2-78
DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICODOLOR TORÁCICO ISQUÉMICOANAMNESISANAMNESIS
Factores de riesgo cardiovascular: Factores de riesgo cardiovascular: Obesidad, HTA, hipercolesterolemia, Obesidad, HTA, hipercolesterolemia, fumador,DM, Arteriopatía periférica.fumador,DM, Arteriopatía periférica.
Antecedentes personales.Antecedentes personales. Antecedentes familiares.Antecedentes familiares. Tipo de dolor: Inicio, Calidad, Localización, Tipo de dolor: Inicio, Calidad, Localización,
Duración, Irradiación,Clínica acompañante.Duración, Irradiación,Clínica acompañante.NOTA: Se debe indagar si ha tenido ingresos NOTA: Se debe indagar si ha tenido ingresos
hospitalarios previos y reclamar a hospitalarios previos y reclamar a documentación la historia clínica previa para documentación la historia clínica previa para comparar pruebas complementarias.comparar pruebas complementarias.
DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICOISQUÉMICO
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA Estado general.Estado general. Constantes ( T.A; T; F.C; F.R.).Constantes ( T.A; T; F.C; F.R.). Inspección cutánea-mucosa.Inspección cutánea-mucosa. Auscultación cardiaca.Auscultación cardiaca. Auscultación respiratoria.Auscultación respiratoria. Palpación abdominalPalpación abdominal E.I.E.I.
DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO ISQUÉMICO PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
E.C.G.E.C.G. Rx de torax.Rx de torax. Bioquímica incluyendo enzimas Bioquímica incluyendo enzimas
cardíacas: CK; CKMb; GOT; LDH; cardíacas: CK; CKMb; GOT; LDH; Mioglobina y Tpn-I.Mioglobina y Tpn-I.
Hemograma.Hemograma. Gasometria (opcional).Gasometria (opcional).
DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICOISQUÉMICO
CAMBIOS EN E.C.GCAMBIOS EN E.C.G
SUBENDO CÁRDICAO n d a T alta, p icu d a y s im étrica
SUBEPICÁRDICAO n d as T n eg ativas y s im étricas
o ap lan ad as
IS Q U E M IA
SUBENDO CÁRDICADep resión h orizon tal y d escen d en te
d el seg m en to ST.
SUBEPICÁRDICAAscen so localizad o d el
seg m en to ST
L E S IÓ N M IO C Á R D IC A
INF ARTO TRANSMURAL (Q )O n d a Q p atológ icas
>0,04 seg>25% on d a R
INF ARTO NO QAlteracion es en ST-T
Movim ien to b ioq u ím ico.
N E C R O S IS M IO C Á R D IC A
C A M B IO S E .C .G .
DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICOISQUÉMICO
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
SINDROME CORONARIO AGUDO
STEMI ANGINA INESTABLE NO STEMI MUERTE SUBITA
ANGINA ESTABLEANGINA ESTABLE
Dolor de características cardiacas.Dolor de características cardiacas. Duración entre 5-30 minutos.Duración entre 5-30 minutos. Cede con reposo o con NTG.Cede con reposo o con NTG. Sin cambios en la frecuencia, Sin cambios en la frecuencia,
duración, factores precipitantes o duración, factores precipitantes o facilidad de alivio de las crisis de facilidad de alivio de las crisis de angina en los últimos 60 días.angina en los últimos 60 días.
ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLE
Angina inicial o Angina inicial o PPrimera angina.rimera angina. Angina Angina PProgresiva.rogresiva. Angina Angina PProlongada (>20-30 rolongada (>20-30
minutos).minutos). Angina Angina PPostinfarto.ostinfarto. Angina de Angina de PPrinzmetal.rinzmetal. Anginas especiales: Anginas especiales:
postangioplastia y en pacientes con postangioplastia y en pacientes con cirugía de bypass previa.cirugía de bypass previa.
Enfoque de la AI en Enfoque de la AI en UrgenciaUrgencia
AnamnesisAnamnesis Examen físicoExamen físico Electrocardiograma Electrocardiograma Enzimas CardiacasEnzimas Cardiacas
Historia Clínica: Historia Clínica: anamnesisanamnesis EdadEdad
Características de la anginaCaracterísticas de la angina Tiempo de evolución Tiempo de evolución Duración de los síntomasDuración de los síntomas Intensidad dando valor en la escala análogaIntensidad dando valor en la escala análoga Relación con actividad física o reposoRelación con actividad física o reposo Factores precipitantes: Fiebre, taquicardia, Factores precipitantes: Fiebre, taquicardia,
anemia, HTA severa, hipertiroidismo o anemia, HTA severa, hipertiroidismo o causa primaria.causa primaria.
Factores modificantes: Reposo tratamiento Factores modificantes: Reposo tratamiento farmacológicofarmacológico
Historia Clínica: Historia Clínica: anamnesisanamnesis
Determinar síntomas que sugieran Determinar síntomas que sugieran disfunción del ventrículo izquierdodisfunción del ventrículo izquierdo
Disnea, ortopnea o disnea paroxística Disnea, ortopnea o disnea paroxística nocturnanocturna
Tos, sudoración, palpitaciones.Tos, sudoración, palpitaciones. Antecedentes:Antecedentes: Factores de riesgo para enfermedad Factores de riesgo para enfermedad
coronariacoronaria Eventos coronarios previosEventos coronarios previos Tratamiento previo para anginaTratamiento previo para angina Revascularización previaRevascularización previa
Determinantes de Determinantes de pronóstico al examen físico pronóstico al examen físico
del paciente con AIdel paciente con AI Signos de disfunción del ventrículo Signos de disfunción del ventrículo
izquierdo:izquierdo: Taquicardia Taquicardia HipotensiónHipotensión Galope por S3Galope por S3 Insuficiencia mitral nueva o Insuficiencia mitral nueva o
empeoramiento de una existenteempeoramiento de una existente Edema pulmonarEdema pulmonar
Riesgo a corto plazo de muerte o Riesgo a corto plazo de muerte o infarto no fatal en pacientes con infarto no fatal en pacientes con
AIAIRiesgo altoRiesgo alto Riesgo intermedioRiesgo intermedio Riesgo bajoRiesgo bajoMás de 20 min. de Más de 20 min. de dolor en reposodolor en reposoAngina que persista a Angina que persista a pesar de nitratospesar de nitratosEdema PulmonarEdema PulmonarAngina en reposo con Angina en reposo con cambios dinámicos del cambios dinámicos del ST>0.5 ST>0.5 Signos de falla vent Signos de falla vent izquierda: S3izquierda: S3HipotensiónHipotensiónInsuficiencia mitralInsuficiencia mitralAngina post IAM con Angina post IAM con cambios en EKGcambios en EKGBRI AgudoBRI AgudoTroponina T o I +Troponina T o I +
Dolor prolongado Dolor prolongado resuelto o alta pro-resuelto o alta pro-babilidad de enfer babilidad de enfer coronariacoronariaAngina de reposo > de Angina de reposo > de 20 min. que mejora con 20 min. que mejora con nitratosnitratosAngina nocturnaAngina nocturnaDepresión del ST < 0.5 Depresión del ST < 0.5 mmmmAngina con cambios en Angina con cambios en la T la T Post IAM sin cambios Post IAM sin cambios en EKGen EKGAngina de reciente Angina de reciente comienzo clase III o IV comienzo clase III o IV de la CCSC.de la CCSC.Antecedente de CP Antecedente de CP isquemiaisquemia> de 65 años> de 65 años
Angina Angina progresiva en progresiva en frecuencia frecuencia severidad o duraseveridad o duraAngina provocada Angina provocada a bajo umbrala bajo umbralAngina de Angina de reciente reciente comienzo: 2 sem a comienzo: 2 sem a 2 meses2 mesesEKG normalEKG normalAngina sin Angina sin antecedentes de antecedentes de CP isquemica.CP isquemica.
Tratamiento en pacientes Tratamiento en pacientes con riesgo medio o altocon riesgo medio o alto
Hospitalizarse Hospitalizarse Reposo en cama (IIIA)Reposo en cama (IIIA) Oxigeno (IIIA)Oxigeno (IIIA) Monitoria electrocardiográfica (IIIB)Monitoria electrocardiográfica (IIIB) Utilizar escala análoga de intensidad Utilizar escala análoga de intensidad
del dolordel dolor Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
Tratamiento Tratamiento
Aspirina: 160 a 324mg y dosis de Aspirina: 160 a 324mg y dosis de mantenimiento de 80 a 324mg (IA) mantenimiento de 80 a 324mg (IA)
Clopidogrel: 300mg dosis de carga y Clopidogrel: 300mg dosis de carga y mantenimiento 75mg c/24hmantenimiento 75mg c/24h
Ticlopidina: 250 mg c/12hTiclopidina: 250 mg c/12h
TratamientoTratamiento
Anticoagulación:Anticoagulación: Heparina: (IA) 60-80u/Kg. en bolo. Heparina: (IA) 60-80u/Kg. en bolo.
Infusión de 12 a 18 u/Kg./h. Mantener Infusión de 12 a 18 u/Kg./h. Mantener PTT entre 50-75segPTT entre 50-75seg
Enoxaparina: (IA) 1mg/Kg. c/12hEnoxaparina: (IA) 1mg/Kg. c/12h
TratamientoTratamiento
Nitratos: Nitratos: Sublinguales: Hasta 3 tab. (IIIA)Sublinguales: Hasta 3 tab. (IIIA) Intravenosa: dosis inicial de 5 a 10 Intravenosa: dosis inicial de 5 a 10
mcg, aumentar de 5 a 10 mcg cada 5 mcg, aumentar de 5 a 10 mcg cada 5 a 10 min. Pasar a vía oral a las a 10 min. Pasar a vía oral a las 24h, si el paciente esta asintomático 24h, si el paciente esta asintomático (IIIA)(IIIA)
BetabloqueadoresBetabloqueadores
Todo paciente debe recibirlos y mantener FC Todo paciente debe recibirlos y mantener FC entre 50-60x’entre 50-60x’
Metoprolol: 5mg IV c/1 a 2 min. hasta 15mg. Metoprolol: 5mg IV c/1 a 2 min. hasta 15mg. Luego 25 a 50 mg VO c/6-12hLuego 25 a 50 mg VO c/6-12h
Propranolol: 0.5-1mg IV. 40 a 80mg VO c/6-8hPropranolol: 0.5-1mg IV. 40 a 80mg VO c/6-8h Esmolol: 0.1mg/Kg./min. inicial. Incrementar Esmolol: 0.1mg/Kg./min. inicial. Incrementar
cada 10-15min.Dosis máxima 0.20mg/Kg./min.cada 10-15min.Dosis máxima 0.20mg/Kg./min. Atenolol: 5mg c/min. Hasta 10mg IV, 50-Atenolol: 5mg c/min. Hasta 10mg IV, 50-
100mg/d100mg/d
Calcioantagonistas Calcioantagonistas
Pueden ser usados para el control de Pueden ser usados para el control de síntomassíntomas
de isquemia recurrente en:de isquemia recurrente en: Persistencia de sintomatología a pesar Persistencia de sintomatología a pesar
de dosis máximas de nitrato y de dosis máximas de nitrato y betabloqueadores.betabloqueadores.
Contraindicación de nitratos y/o BBContraindicación de nitratos y/o BB Angina VarianteAngina Variante No se recomienda el uso de nifedipinaNo se recomienda el uso de nifedipina
TratamientoTratamiento
Morfina: se debe recomendar en Morfina: se debe recomendar en todo paciente que no mejore sus todo paciente que no mejore sus síntomas a pesar del nitratosíntomas a pesar del nitrato
Dosis: 2 a 5 mg IV repetir cada 5 a Dosis: 2 a 5 mg IV repetir cada 5 a 30 min. (IIIA) 30 min. (IIIA)
Trombólisis: no se recomienda en Trombólisis: no se recomienda en angina inestable.angina inestable.
Cateterismo y angioplastia Cateterismo y angioplastia coronaria en la anginacoronaria en la angina
Tratamiento invasivo temprano:Tratamiento invasivo temprano: se se realiza cateterismo rutinario en las realiza cateterismo rutinario en las primeras 48 horas a todo paciente primeras 48 horas a todo paciente sin contraindicación, que presente sin contraindicación, que presente angina inestable de cualquier tipo y angina inestable de cualquier tipo y se recomienda revascularización si se recomienda revascularización si la anatomía así lo indica, lo antes la anatomía así lo indica, lo antes posible.posible.
SINONIMOS:SINONIMOS: Ataque cardiacoAtaque cardiaco Trombosis coronariaTrombosis coronaria Oclusión coronariaOclusión coronaria
EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA: Mas de 500 casos/ 100,000 Mas de 500 casos/ 100,000
habitantes.habitantes. Mas frecuentes en varones de 40 a Mas frecuentes en varones de 40 a
65 años65 años
SIGNOS FISICOSSIGNOS FISICOS Dolor toráxico opresivo > 30 min..Dolor toráxico opresivo > 30 min.. No se alivia con nitratos sublingualesNo se alivia con nitratos sublinguales Se irradia a brazo, cuello, mandíbulaSe irradia a brazo, cuello, mandíbula Se asocia a nausea, vomito,diaforesis Se asocia a nausea, vomito,diaforesis
disnea.disnea. El 20% cursan sin dolorEl 20% cursan sin dolor Pueden existir estertores en bases Pueden existir estertores en bases
pulmonarespulmonares Pueden auscultarse soplos apicalesPueden auscultarse soplos apicales Fibrilación auricularFibrilación auricular Signo de Kussmaul (elevación paradójica Signo de Kussmaul (elevación paradójica
de la PVY con la inspiración)de la PVY con la inspiración) Síncope, mareo, bradicardia.Síncope, mareo, bradicardia.
ETIOLOGIAETIOLOGIA Ateroesclerosis coronariaAteroesclerosis coronaria Espasmo arterial coronario.Espasmo arterial coronario. Embolismo coronarioEmbolismo coronario
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa Trombo intracavitarioTrombo intracavitario Enfermedad cardiaca reumáticaEnfermedad cardiaca reumática
Disección de arteria coronaria.Disección de arteria coronaria. Anomalías congénitasAnomalías congénitas IAM con arteria coronaria IAM con arteria coronaria
normalesnormales
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
Enfermedades pulmonares.Enfermedades pulmonares. HT arterial, embolismo , neumotórax, HT arterial, embolismo , neumotórax,
neumonía.neumonía. Enfermedades gastrointestinales.Enfermedades gastrointestinales.
Ulcera péptica, pancreatitis, espasmo Ulcera péptica, pancreatitis, espasmo esofágico, reflujo, colecistitis, colelitiasis.esofágico, reflujo, colecistitis, colelitiasis.
Anomalías músculo esqueléticas.Anomalías músculo esqueléticas. Condritis, miositis, trauma de pared,Condritis, miositis, trauma de pared,
Disección aortica.Disección aortica. Herpes zoster. Herpes zoster.
PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO..
CREATIN -KINASACREATIN -KINASA. Es inespecífica, se eleva en las . Es inespecífica, se eleva en las primeras 6 horas - pico a las18-36 horas y disminuye a primeras 6 horas - pico a las18-36 horas y disminuye a los días.los días.
CK MBCK MB. Es especifica se eleva en las primeras 3 – 4 . Es especifica se eleva en las primeras 3 – 4 horas pico a las 12 – 24 horashoras pico a las 12 – 24 horas
LDH1.LDH1. Isoenzima especifica que se eleva a las 12 – 18 Isoenzima especifica que se eleva a las 12 – 18 horas disminuye a las 7 días.horas disminuye a las 7 días.
GOTGOT: se eleva a las 12 horas pico a 24- 48 horas se : se eleva a las 12 horas pico a 24- 48 horas se normaliza a los 4 díasnormaliza a los 4 días
TROPONINA T: TROPONINA T: se eleva a las 3 horas disminuye a los 5 se eleva a las 3 horas disminuye a los 5 días, tiene sensibilidad del 98% no sirve en preinfarto.días, tiene sensibilidad del 98% no sirve en preinfarto.
MIOGLOBINAMIOGLOBINA. Aumenta al 10% en las primeras horas se . Aumenta al 10% en las primeras horas se normaliza a las 24- 36 horas sirve en reinfartonormaliza a las 24- 36 horas sirve en reinfarto
CLASIFICACION DE KILLIP CLASIFICACION DE KILLIP KIMBALLKIMBALL
GRADO I:GRADO I: sin congestión pulmonar sin congestión pulmonar
GRADO II:GRADO II: con crepitos en ambas bases con crepitos en ambas bases pulmonares.pulmonares.
GRADO III:GRADO III: con edema pulmonar franco con edema pulmonar franco
GRADO IV:GRADO IV: con shock cardiogenico con shock cardiogenico
ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMA
CAMBIOS EN LA REPOLARIZACIONCAMBIOS EN LA REPOLARIZACION Elevación o depresión del segmento S-T Elevación o depresión del segmento S-T
compatible con área de lesión.compatible con área de lesión. Inversión de la onda T indica área de Inversión de la onda T indica área de
isquemiaisquemia Onda Q indican infarto aparece a las 12 a Onda Q indican infarto aparece a las 12 a
36 horas.36 horas. Bloqueo de rama derecha. ( cara anterior )Bloqueo de rama derecha. ( cara anterior ) Bloqueo A-V completos. (cara anterior e Bloqueo A-V completos. (cara anterior e
infer.)infer.)
IMAGENOLOGIAIMAGENOLOGIA
ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA: útil cuando : útil cuando existen dudas diagnosticas se puede existen dudas diagnosticas se puede observar:observar: Área hipoquinetica.Área hipoquinetica. Área aquinetica.Área aquinetica. Área disquinetica.Área disquinetica. Se calcula Fracción de eyección.Se calcula Fracción de eyección.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
NO FARMACOLOGICONO FARMACOLOGICO: : Cambios de hábitos.Cambios de hábitos.
FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO:: OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA a 2 lt/min. Por 6 hora a 2 lt/min. Por 6 hora OPIODESOPIODES. 3-5 mg IV cada 5 a 10 min. . 3-5 mg IV cada 5 a 10 min. TROMBOLISISTROMBOLISIS : Uroquinasa, Estreptoquinasa. : Uroquinasa, Estreptoquinasa.
tPa 1500000 UI / 100 liq. 100cc/h.tPa 1500000 UI / 100 liq. 100cc/h. ANTIAGREGANTEANTIAGREGANTE: ASA de 160 – 320mg: ASA de 160 – 320mg BETABLOQUEANTBETABLOQUEANTE: E:
Metoprolol 5 mg IV c/ 5 – 10 min. Hasta 15mgMetoprolol 5 mg IV c/ 5 – 10 min. Hasta 15mg Atenolol. 2.5mg IV c/ 5 –10 min. Hasta 10 mgAtenolol. 2.5mg IV c/ 5 –10 min. Hasta 10 mg Propanolo 0.5 – 1 mg c/ 2 min.Propanolo 0.5 – 1 mg c/ 2 min.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO NITRATOSNITRATOS De 3 – 5 mg/Kg.. Disminuye la De 3 – 5 mg/Kg.. Disminuye la
pre y post cargapre y post carga IECAIECA. Captopril 12,5 mg ; Enalapril 2,5 mg . Captopril 12,5 mg ; Enalapril 2,5 mg
sirven de remodelador cardíaco.sirven de remodelador cardíaco. ALPRAZOLANALPRAZOLAN. Dosis de 0,25 – 0,5 cada 12 h. Dosis de 0,25 – 0,5 cada 12 h BISACODILOBISACODILO. 5 mg cada 24 h.. 5 mg cada 24 h. ANTAGONISTAS DEL CALCIOANTAGONISTAS DEL CALCIO. Disminuyen . Disminuyen
el tamaño del infarto el tamaño del infarto ANTIARRITMICOSANTIARRITMICOS. Discutida su . Discutida su
recomendación.recomendación.
CRITERIOS PARA CRITERIOS PARA TROMBOLISISTROMBOLISIS
Edad menor de 75 años.Edad menor de 75 años.
Comienzo de los síntomas antes de 6 Comienzo de los síntomas antes de 6 h.h.
Evidencia definida de progreso del Evidencia definida de progreso del IAM con elevación del ST.IAM con elevación del ST.
Ausencia de contraindicacionesAusencia de contraindicaciones
ObjetivosObjetivos
El médico de Urgencias debe ser capaz de:El médico de Urgencias debe ser capaz de: Evaluar adecuadamente a los pacientes Evaluar adecuadamente a los pacientes
con TA elevada.con TA elevada. Clasificar correctamente la hipertensión.Clasificar correctamente la hipertensión. Determinar la agresividad y secuencia en Determinar la agresividad y secuencia en
el tiempo de las intervenciones el tiempo de las intervenciones terapéuticas.terapéuticas.
Tomar decisiones sobre disposiciónTomar decisiones sobre disposición..
La HTA en urgenciasLa HTA en urgenciasClasificaciónClasificación
Cuatro categorías, basándose en Cuatro categorías, basándose en presentación y en el grado de presentación y en el grado de agresividad terapéutica requerida:agresividad terapéutica requerida:
Emergencia HipertensivaEmergencia Hipertensiva Urgencia HipertensivaUrgencia Hipertensiva Hipertensión no complicadaHipertensión no complicada Hipertensión transitoriaHipertensión transitoria
La HTA en UrgenciasLa HTA en UrgenciasEmergencia HipertensivaEmergencia Hipertensiva
Presión arterial elevada (no importan las Presión arterial elevada (no importan las cifras)cifras)
Evidencia de Evidencia de Daño a Órgano BlancoDaño a Órgano Blanco Cerebro-Corazón-RiñonesCerebro-Corazón-Riñones Síntomas que se desarrollan en horas o Síntomas que se desarrollan en horas o
días.días. Meta terapéutica: “Control” de la TA en Meta terapéutica: “Control” de la TA en
30-60 minutos.30-60 minutos. Detener daño. Detener daño. Tal vez un 30% de disminución sea Tal vez un 30% de disminución sea
razonablerazonable
La HTA en urgenciasLa HTA en urgenciasUrgencia HipertensivaUrgencia Hipertensiva
Elevación de la TA a un nivel Elevación de la TA a un nivel potencialmente dañino, sin evidencia potencialmente dañino, sin evidencia de disfunción de órgano blanco.de disfunción de órgano blanco.
Generalmente diastólica de 115 o Generalmente diastólica de 115 o mayor, sostenida.mayor, sostenida.
Frecuentemente por incumplimiento Frecuentemente por incumplimiento terapéutico.terapéutico.
Meta: reducir la presión en 24-48 hrsMeta: reducir la presión en 24-48 hrs La reducción rápida puede ser nociva.La reducción rápida puede ser nociva.
La HTA en UrgenciasLa HTA en Urgencias Hipertensión no Hipertensión no
complicadacomplicada
Diastólica menor de 115, sin Diastólica menor de 115, sin evidencia de daño a órgano blanco.evidencia de daño a órgano blanco.
NoNo debe ser tratada agudamente. debe ser tratada agudamente. Requiere seguimiento.Requiere seguimiento. No basar Dx de HTA en tomas No basar Dx de HTA en tomas
aisladas en urgencias.aisladas en urgencias.
La HTA en UrgenciasLa HTA en UrgenciasHipertensión transitoriaHipertensión transitoria
Paciente que acude por otra causa y Paciente que acude por otra causa y se le detecta HTA.se le detecta HTA.
Ocasionada por: Ansiedad, Ocasionada por: Ansiedad, pancreatitis, AVC, deshidratación, pancreatitis, AVC, deshidratación, supresión de alcohol, epistaxis, supresión de alcohol, epistaxis, drogas, etcetcetcetc...drogas, etcetcetcetc...
Tratar el padecimiento que le hizo Tratar el padecimiento que le hizo llegar a urgencias.llegar a urgencias.
Trate al paciente, no al MERCURIOTrate al paciente, no al MERCURIO
Abordaje del hipertenso Abordaje del hipertenso en urgenciasen urgencias
1. Antiquísimo y raro método 1. Antiquísimo y raro método diagnóstico conocido por nuestros diagnóstico conocido por nuestros ancestros como “Historia Clínica”ancestros como “Historia Clínica”
2. Otra remembranza de la medicina 2. Otra remembranza de la medicina arcaica llamada “Examen Físico”arcaica llamada “Examen Físico”
3. Paraclínicos obligados: CH, perfil 3. Paraclínicos obligados: CH, perfil bioquímico, PFR, ECG, Rx de tórbioquímico, PFR, ECG, Rx de tóraxax..
4. Optativo todo lo demás que permit4. Optativo todo lo demás que permitaa establecer “daño a órgano blanco”establecer “daño a órgano blanco”
SNC como órgano blanco:SNC como órgano blanco:Encefalopátía hipertensivaEncefalopátía hipertensiva
Secundaria a hiperperfusión con Secundaria a hiperperfusión con pérdida de integridad de la barrera pérdida de integridad de la barrera hemato-encefálica, por exceder los hemato-encefálica, por exceder los límites de auto-regulación.límites de auto-regulación.
Alteraciones de membrana endotelial y Alteraciones de membrana endotelial y exudación hacia tejido cerebral.exudación hacia tejido cerebral.
Tardíamente y sin tratar: vasodilatación Tardíamente y sin tratar: vasodilatación generalizada, necrosis de la capa media generalizada, necrosis de la capa media y edema cerebral severo.y edema cerebral severo.
Emergencies hipertensivas
Origen cardiaco Sindrome coronario agudoDisfuncion ventricular izquierdaEdema pulmonar
Origen renal Enfermedad renal parenquimatosaEnfermedad vascular renalGlomerulonefritis aguda
Origen vascular Diseccion aorticaCirugia vascular reciente
Origen neurologico Encefalopatia hipertensivaECV hemorragicoECV tromboticaHemorragia subaracnoideaEmbolia cerebralTrauma cerebral
Exceso de catecolaminas FeocromocitomaInteraccion farmacologicaUso de cocaineSuspensión de clonidina
Asociadas a embarazo Pre-eclamspiaEclampsia
Kitiyakara C, Guzman NJ. Malignant hypertension and hypertensive emergencies
Hipertensión y embarazoHipertensión y embarazo
Límite máximo de TA en el 3er trimestre es de Límite máximo de TA en el 3er trimestre es de 125/75125/75
140/90 ó mayor, con hiperreflexia, confusión, 140/90 ó mayor, con hiperreflexia, confusión, cefalea, coma o convulsiones, debe ser cefalea, coma o convulsiones, debe ser considerada Emergencia.considerada Emergencia.
Tratamiento inicial: Sulfato de Magnesio e Tratamiento inicial: Sulfato de Magnesio e Hidralazina. Otra opción: Labetalol.Hidralazina. Otra opción: Labetalol.
Contraindicados Diazóxido, Diuréticos, IECA’sContraindicados Diazóxido, Diuréticos, IECA’s TX definitivo: fin del embarazoTX definitivo: fin del embarazo
Antihipertensivos en Antihipertensivos en EmergenciasEmergencias
Medicamento ideal:Medicamento ideal: Acción rápidaAcción rápida Efecto predecible y controlableEfecto predecible y controlable Pocos efectos colateralesPocos efectos colaterales Sin efectos adversos en gasto cardíaco, Sin efectos adversos en gasto cardíaco,
flujo cerebral y renalflujo cerebral y renalEl mecanismo común de acción es El mecanismo común de acción es
vasodilatación por alteración de vasodilatación por alteración de receptores de membrana o mensajeros receptores de membrana o mensajeros intracelulares.intracelulares.
Agentes antihipertensivos recomendados para el manejo de las crisis hipertensivas
Edema agudo de pulmonNitroglicerina IVFurosemida IVMorfina IV
Isquemia miocardica aguda Nitroglicerina IVBetabloqueadores IVIECA IV
Encefalopatia hipertensiva Nitroprusiato IVLabetalol IV
Diseccion aortica aguda TrimetafanNitroprusiato + labetalol
Eclampsia Hidralazina IVLabetalol IVMagnesio IV
Insuficiencia renal aguda/ anemia microangipatica
Labetalol IV
Crisis simpatico Fentolamina IVNitroprusiato IVLabetalol IV
Abdelwahab W, Frishman W. Management of Hypertensive Urgencies and Emergencies. J Clin Pharmacol. 1995; 35: 747 -762
RITMOS SIN PULSORITMOS SIN PULSO
Fibrilación Ventricular Fibrilación Ventricular Taquicardia Ventricular sin PulsoTaquicardia Ventricular sin Pulso Asístole Asístole AESP – Cualquier ritmo (excepto FV, AESP – Cualquier ritmo (excepto FV,
TVSP, Asístole) que debiera tener TVSP, Asístole) que debiera tener pulso y no lo tiene.pulso y no lo tiene.
TAQUICARDIA SINUSALTAQUICARDIA SINUSAL
CriteriosCriterios Ritmo:Ritmo: QRS y P regulares QRS y P regulares Frecuencia:Frecuencia: QRS y P de 101 a 150 QRS y P de 101 a 150 QRS: QRS: Angosto <0.12 seg; todos con Angosto <0.12 seg; todos con
la misma formala misma forma Ondas P:Ondas P: Preceden cada QRS (Ver Preceden cada QRS (Ver
ritmo y frecuencia)ritmo y frecuencia) Intérvalo PR:Intérvalo PR: Hay un QRS por Hay un QRS por
cada P, constante, 0.12-.20 seg.cada P, constante, 0.12-.20 seg.
TAQUICARDIA SINUSALTAQUICARDIA SINUSAL Tratamiento: Tratamiento: El clínico astuto buscaría los El clínico astuto buscaría los
factores causativos, especialmente si la factores causativos, especialmente si la frecuencia es >130. Ejemplos: Fiebre, FCC, frecuencia es >130. Ejemplos: Fiebre, FCC, hipoxia, hipovolemia, dolor, ansiedad, estrés, hipoxia, hipovolemia, dolor, ansiedad, estrés, medicamentos (Atropina, Aminofilina, medicamentos (Atropina, Aminofilina, Dopamina, etc.)Dopamina, etc.)
En pacienyes seriamente sintomáticos En pacienyes seriamente sintomáticos (inestables) considere estas intervenciones:(inestables) considere estas intervenciones:
Revertir Factores CausativosRevertir Factores Causativos OxígenoOxígeno AnalgésicosAnalgésicos DescansoDescanso
ARRITMIAS ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARESSUPRAVENTRICULARES
Aleteo / Flutter AuricularAleteo / Flutter Auricular Fibrilación AuricularFibrilación Auricular Taquicardia Supraventricular Taquicardia Supraventricular
Paroxística (TSVP)Paroxística (TSVP) Ritmo de Unión, Taquicardia de Ritmo de Unión, Taquicardia de
UniónUnión
FLUTTER / ALETEO FLUTTER / ALETEO AURICULARAURICULAR
CriteriosCriterios Ritmo: Ritmo: QRS Irregular o regular (si el pasaje AV QRS Irregular o regular (si el pasaje AV
es fijo).es fijo). Frecuencia: Frecuencia: QRS variable con las P entre 250 QRS variable con las P entre 250
– 350 (promedio de 300)– 350 (promedio de 300) QRS: QRS: Angosto <0.12 sec; misma formaAngosto <0.12 sec; misma forma Ondas P:Ondas P: Pueden tener patron de “dientes de Pueden tener patron de “dientes de
serrucho;” preceden los QRS pero típicamente serrucho;” preceden los QRS pero típicamente no hay conducción de 1:1 (ver Frecuencia)no hay conducción de 1:1 (ver Frecuencia)
Intérvalo PR:Intérvalo PR: Varía; No hay un QRS por cada Varía; No hay un QRS por cada PP
FLUTTER / ALETEO FLUTTER / ALETEO AURICULARAURICULAR
Tratamiento: Tratamiento: En pacientes En pacientes seriamente sintomáticos (inestables) seriamente sintomáticos (inestables) considere las siguientes considere las siguientes intervenciones:intervenciones:
Causas Causas • Corazón Bueno / Corazón • Corazón Bueno / Corazón Malo • Control de FrecuenciaMalo • Control de Frecuencia
AnticoagulantesAnticoagulantes
FIBRILACIÓN FIBRILACIÓN AURICULAR AURICULAR
CriteriosCriterios Ritmo:Ritmo: Irregularmente IrregularIrregularmente Irregular Frecuencia:Frecuencia: QRS Variable; no se QRS Variable; no se
distinguen ondas Pdistinguen ondas P QRS:QRS: Angosto <0.12 seg; misma Angosto <0.12 seg; misma
formaforma Ondas P: Ondas P: IndiscernibleIndiscernible Intérvalo PR:Intérvalo PR: AusenteAusente
FIBRILACIÓN FIBRILACIÓN AURICULARAURICULAR
Tratamiento: Tratamiento: En pacientes En pacientes seriamente sintomáticos (inestables) seriamente sintomáticos (inestables) considere estas intervenciones:considere estas intervenciones:
Cardioversion electrica 200 JCardioversion electrica 200 J
Si esta estable considere:Si esta estable considere: *Amiodarona*Amiodarona *Beta *Beta
bloqueadoresbloqueadores *Diltiazen*Diltiazen*Propafenona*Propafenona
TAQUICARDIA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA- TSVP PAROXÍSTICA- TSVP
Ritmo: Ritmo: QRS regualarQRS regualar Frecuencia: Frecuencia: Mayor de 150; QRS y P Mayor de 150; QRS y P
pueden estar escondidas en las Tpueden estar escondidas en las T QRS: QRS: Angosto <0.12 sec; misma formaAngosto <0.12 sec; misma forma Ondas P: Ondas P: Pueden estar enterradas en Pueden estar enterradas en
las T las T Intérvalo PR:Intérvalo PR: <.16 si está presente, <.16 si está presente,
frecuentemente no se puede medirfrecuentemente no se puede medir
TSVPTSVP
Tratamiento:Tratamiento:: Considere las : Considere las siguientes intervencionessiguientes intervenciones
* Maniobras Vagales* Maniobras Vagales * Adenosin* * Adenosin* * * verapamilo, diltiazen y verapamilo, diltiazen y Cardioversión electrica si hay Cardioversión electrica si hay descompensacion hemodinamica.descompensacion hemodinamica.
ARRITMIAS ARRITMIAS VENTRICULARESVENTRICULARES
Complejos Ventriculares Prematuros Complejos Ventriculares Prematuros (CVPs) (CVPs)
Taquicardia Ventricular (TV)Taquicardia Ventricular (TV)
CONTRACCIÓN CONTRACCIÓN VENTRICULAR VENTRICULAR
PREMATURA (CVP) PREMATURA (CVP) QRS:QRS: El complejo es ancho, bizarro, El complejo es ancho, bizarro,
usualmente >.12 usualmente >.12 Puede ser unifocal (del mismo sitio en el Puede ser unifocal (del mismo sitio en el
ventrículo, lo cual las hace similares en ventrículo, lo cual las hace similares en apariencia) o multifocal (provenientes de apariencia) o multifocal (provenientes de dos o mas lugares en el ventrículo, lo cua dos o mas lugares en el ventrículo, lo cua las hace parecer distintas).las hace parecer distintas).
Onda P:Onda P: Usualmente oculta dentro de la Usualmente oculta dentro de la CVP. Las CPVs pueden ocurrir en pares, o CVP. Las CPVs pueden ocurrir en pares, o “duplas.” Cuando ocurren tres o mas CVPs “duplas.” Cuando ocurren tres o mas CVPs de seguido se le llama de seguido se le llama Taquicardia Taquicardia VentricularVentricular
CVPCVP
Tratamiento: Tratamiento: CVPs aisladas son CVPs aisladas son raramente tratadas, excepto para raramente tratadas, excepto para alivio sintomatico. El foco es en alivio sintomatico. El foco es en tratar de identificar la causa de las tratar de identificar la causa de las CVPs y tratar al paciente de acuerdo CVPs y tratar al paciente de acuerdo con ella.con ella.
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