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V CURSO DE ACTUALIZACIONES EN TOXICOLOGIA CLINICA
Mar Crespí
Farmacéutica Especialista Farmacia Hospitalaria
Servicio de Farmacia Hospital Son Espases
12 de Abril 2016
USO de ANTIDOTOS
ALGUNOS CONCEPTOS….
ANTAGONISTA ANTIDOTO
Mecanismos de acción
Eméticos:
Adsorbentes:
Agentes catárticos:
Otros:
- Carbón activado
- Tierra de Fuller
- Almidón
- Agua albuminosa
- Sulfato de magnesio
- Solución de polietilenglicol
- Jarabe Ipecacuana (RETIRADO!!!) - Apomorfina
Disminuir la absorción intestinal
Bloquear el tóxico ya absorbido
Insolubilización: - Glubionato cálcico
Quelación: - Desferoxamina
- Dimercaprol
- EDTA cálcico – disódico
- EDTA dicobalto
- D-Penicilamina
- Azul de Prusia
Transformación en
productos menos tóxicos:
- Hidroxicobalamina
- Tiosulfato sódico
Formación de complejos: - Anticuerpos antidigital
- Suero antiofídico
Bloquear el tóxico ya absorbido
Aceleración de alguna vía
metabólica del tóxico: - N- Acetilcisteína
Bloqueo competitivo de
la vía metabólica del
tóxico:
-Alcohol absoluto 100%
- Fomepizol (RETIRADO)
- Naloxona
- Flumazenilo
- Atropina
Acción competitiva a
nivel de receptores:
BOTIQUIN
La composición depende de…
a) entorno: urgencias extrahospitalarias o centros
hospitalarios de nivel I, II, III, y hospital de referencia
toxicológica.
b) epidemiología de la zona.
Botiquín Hospital Referencia Toxicológica (HUSE)
Numero antídotos que integran el Botiquín HUSE
Año 2014 Año 2016 Comentarios
51 (50 +1*) 47 (46+1*) 1. sulfato sódico: retirado por obsoleto
2. jarebe ipecacuana: retirada por baja utilidad
3. fentolamina: baja comercialización
4. fomepizol: baja comercialización
*oxígeno hiperbárico disponible en la Clínica
Juaneda
Disponibles en el Servicio de Urgencias HUSE: 32 68%
ORDEN POR PRINCIPIO ACTIVO P.ACTIVO NOMBRE COMERCIAL ADRENALINA ADRENALINA (=EPINEFRINA) 1MG / 1ML AMP ALCOHOL ETÍLICO 100% ALCOHOL ABSOLUTO (=ETANOL) AMP 10 ML ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA DIGIFAB 40 MG/VIAL APOMORFINA APO GO PEN PLUMA 30 MG/3ML ATROPINA ATROPINA 1MG / 1ML AMP AZUL DE METILENO AZUL DE METILENO 2% AMP 1 ML BICARBONATO SODICO BICARBONATO NA 1M AMP 10ML BIPERIDENO AKINETON 5MG / 1ML AMP CALCIO CLORURO CLORURO CALCICO BRAUN 10% AMP 10ML
CALCIO GLUCONATO SUPLECAL 0,46 mEq/mL AMP 10 mL
CARBON ACTIVO CARBON ULTRA LAINCO 25g FRASCO CIPROHEPTADINA PERIACTIN 4 MG COMPRIMIDOS DIAZEPAM VALIUM 10 MG/2ML AMP EMULSION LIPIDICA INTRALIPID 20% 100ML BOLSA PLASTICO EDETATO DISODICO CALCIUM EDETATO SODICO SERB 5% AMP 500 MG AMPOLLA 10ML (antes COMPLECAL) FISOSTIGMINA ANTICHOLIUM 2MG / 5ML AMP FITOMENADIONA
(=VIT K) KONAKION 10 MG / 1ML AMP
FLUMAZENIL FLUMAZENILO COMBINOPHARM 0,5 MG/5 ML AMP (antes Anexate) FOLÍNICO ACIDO FOLINATO CALCICO FERRER FARMA 50 MG AMPOLLA 5 ML FOMEPIZOL (RETIRADO) FOMEPIZOLE 5 MG/ML AMP 20 ML GLUCAGON GLUCAGEN HIPOKIT VIAL 1MG
GLUCOSA GLUCOSA 50% 10 ML VIAL (antes Glucosmon) HIDROXICOBALAMINA CYANOKIT 5 G /VIAL IPECACUANA JARABE (RETIRADO) JARABE IPECACUANA 30 ML FCO MAGNESIO SULFATO ORAL SULFATO MAGNESICO 30 G FRASCO MAGNESIO SULFATO EV SULMETIN SIMPLE ENDOVENOSO 15% AMPOLLAS 10 ML N-ACETILCISTEINA HIDONAC ANTÍDOTO 20% (200 MG/ML) VIAL 25 ML (Antes Flumil Antidoto) NALOXONA NALOXONE KERN 0,4 MG /1 ML AMP OCTREOTIDE SANDOSTATIN 1MG/5ML 1 VIAL MULTIDOSIS 5ML PENICILINA G SODICA PENIBIOT 2 MILL UI VIAL PIRIDOXINA (=VIT B6) BENADON 300 MG / 2ML AMP POLIETILENGLICOL SOLUCION EVACUANTE BOHM SOBRES PRALIDOXIMA CONTRATHION 200 MG VIAL PROTAMINA SULFATO PROTAMINA HOSPIRA 50 MG / 5 ML VIAL
Adquisición
Procedimiento habitual: laboratorio farmacéutico
Medicamento extranjero: requieren impresos especiales y en algunos casos protocolo de utilización y/o indicación por ser centro de referencia:
HIDROXICOBALAMINA (CYANOKIT)
SUERO ANTIOFÍDICO (VIPERFAV)
SUERO ANTIBOTULÍNICO (BOTULISMUS ANTIDOT)
Fórmulas Magistrales: elaborados en el Servicio de Farmacia.
ALCOHOL ABSOLUTO (= ETANOL)
Opciones
Carbón activo
Mecanismo acción: adsorbe sustancias químicas en su superficie de forma
casi irreversible.
Carbón activado
No debería ser administrado de forma rutinaria a cualquier
paciente intoxicado.
NO ES UTIL en intoxicaciones por....
- alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol)
- cianuro
- metales (Hierro, Litio, Plomo)
aDsorbe para reducir la aBsorción
Carbón activado
1.- productos muy tóxicos o a dosis capaces de producir la muerte (arsénico)
2.- sustancias con recirculación enterohepática y con manifestaciones de
gravedad (amatoxinas, metotrexate, antidepresivos tricíclicos..)
3.- formulaciones retard a dosis muy tóxicas (teofilina, verapamilo)
Posología
a) dosis única: 25-50 g adulto o 1g/kg en niño
b) dosis repetidas: 20 – 60 g/ 4-12 horas
Presentación: Carbón ultra adsorbente Lainco 25 g frasco.
Administración: oral, SNG.
- Añadir agua templada hasta la señal del frasco.
- Conseguir una suspensión homogénea.
- Se aconseja administrar previamente metoclopramida ev para mejorar la
tolerancia digestiva.
- En dosis repetidas administrar laxantes: 30 g de sulfato magnésico
Carbón activado
Contraindicaciones...
a) vía aérea no intacta o protegida
b) tras ingesta cáusticos
c) pacientes con riesgo de hemorragia digestiva o perforación GI
Riesgos...
aspiración, obstrucción intestinal
Hidroxicobalamina
EDTA di cobalto
Tiosulfato sodico
Intoxicación por humo
HUMO
- Vapor de agua
- Partículas sólidas (hollín, metales en suspensión)
- Gases: CO y CIANURO
se une a la Hb formando
carboxihemoglobina
no transporta O2
bloquea la cadena
respiratoria celular
Intoxicación por cianuro
Síntomas Signos
Cefalea
Confusión
Disnea
Nauseas
Opresión torácica
Alteración nivel conciencia
Convulsiones
Midriasis
Taquipnea
Hipertensión
Vómitos
Aumento [láctico] > 8 mmol/L
Tratamiento: OXIGENO
¿ Existen antídotos ?
• Kit antídoto cianuro
(3 componentes)
• Hidroxocobalamina
• EDTA di cobalto • Tiosulfato sódico
Intoxicación por cianuro: antídotos
• Kit antidoto cianuro ( 3 componentes) utilizado a partir de 1930
– Nitrito de amil
– Nitrito sódico
– Tiosulfato sódico
Kit 3 componentes
Oxi-Hb
Met-Hb
Cianomet-Hb
Eliminado
Tiosulfato
Cianuro
Tiocianato
Nitrito
Atóxico, se
elimina por orina
• Kit antidoto cianuro ( 3 componentes) utilizado a partir de 1930
– Nitrito de amil
– Nitrito sódico
– Tiosulfato sódico
Efectos adversos...
... los nitritos:
– Vasodilatación → Hipotensión
– Metahemoglobinemia → ↓capacidad transporte O2
... el tiosulfato: es “más benigno”
Kit 3 componentes
• Hidroxocobalamina (= vitamina B12)
– Reconocido como antídoto para el cianuro en 1950
– FDA lo declara medicamento huérfano en 1985
– FDA aprobado en diciembre de 2006
Hidroxicobalamina Cianocobalamina Eliminado
en orina
Hidroxicobalamina
Administración: EV. Proteger de la luz. Reconstituir el frasco con 200 mL
de SF. Agitar enérgicamente.
Hidroxicobalamina (medicamento extranjero)
Presentación: Cyanokit® frasco 5 g polvo liofilizado
Posología:
- 5 g (= 1 vial) ev en 15-30 min. Si ausencia de respuesta o respuesta
inestable en 1h repetir una segunda dosis de 5 g
- 10 g (= 2 viales) en 10 min si paro cardiorrespiratorio (5 g si < 35kg)
Hidroxicobalamina (medicamento extranjero)
Presentación: Cyanokit® frasco 5 g polvo liofilizado
Reacciones adversas:
– tiñe de rojo piel, orina y lágrimas (hasta 5 semanas tras la administración)
– reacción alérgica (poco frecuente)
– hipertensión: discreta y sin complicaciones obvias
– interfiere con algunas determinaciones de laboratorio (AST, Bilirrubina, Cl, Cr,
Mg, Fe)
A. Paciente asintomático Actuación
Probablemente no ha absorbido una dosis
tóxica de cianuro. Si no hay acidosis
metabólica puede descartarse
intoxicación aguda.
- No acidosis metabólica monitorizar ECG
y proceder al alta.
- Si acidosis metabólica considerar
corrección con bicarbonato
¿Cuándo administrar antídotos?
NO USO empírico en todas las víctimas que inhalan humo
Intoxicación por cianuro
Intoxicación por cianuro
B. Paciente sintomático. 3 subtipos Actuación
b.1.Con taquipnea, batipnea y/o ansiedad:
exposición leve
- Diazepam. Si acidosis metabólica
considerar corrección con bicarbonato
b.2.Con taquipnea, acidosis metabólica,
trastornos conducta-conciencia,
alteraciones CV (shock): caso grave
- Bicarbonato
- Oxigenoterapia 100%
- Hidroxicobalamina
- Si no respuesta EDTA di cobalto
- Si no respuesta tiosulfato sódico
b.3.Parada cardiorrespiratorio:
intoxicación potencialmente mortal.
- Reanimación
- Oxigenoterapia 100%
- Bicarbonato
- Hidroxicobalamina ( +/- EDTA di cobalto)
¿Cuándo administrar antídotos?
NO USO empírico en todas las víctimas que inhalan humo
Intoxicación por cianuro
¿Cuándo administrar Hidroxicobalamina?
NO USO empírico en todas las víctimas que inhalan humo
Criterios de uso:
Paciente rescatado de un incendio, con restos de hollín en la cara, con
alteraciones neurológicas (coma, agitación), parada cardiorrespiratoria, shock
o lactacidemia > 10mmol/L.
Anticuerpos antidigoxina
Mecanismo acción anticuerpos antidigitálicos:
Fijación al glucósido digitálico libre existente en el
espacio extracelular, provocando con ello la liberación
de la digoxina o digitoxina de las estructuras a las que
está unida.
Intoxicación por digoxina
Mecanismo acción anticuerpos antidigitálicos:
Fijación al glucósido digitálico libre existente en el
espacio extracelular, provocando con ello la liberación
de la digoxina o digitoxina de las estructuras a las que
está unida.
Intoxicación por digoxina
¿Cuándo administrar los anticuerpos?
MEJORIA DE LOS SINTOMAS EN 30 MINUTOS APROX.
6 criterios de uso:
1.- Bradiarritmia grave, incluida la bradicardia sinusal sintomática o FC<35x’
2.- Bloqueo AV de 2º o 3er grado, sin respuesta a atropina
3.- Arritmias ventriculares, sobre todo si existe compromiso hemodinámico
4.- HiperKalemia (>5 mEq/L) en intoxicación aguda pura
5.- Digoxinemia > 10 ng/mL en intoxicación aguda pura
6.- Ingesta en una sola toma > 10 mg (>40 comprimidos de 0.25 mg) en
intoxicación aguda pura ( > 4 mg en niños)
Anticuerpos antidigoxina
HUSE, Comisión de Toxicología
Ingesta intencional aguda de >10 mg ó digoxinemia >10 ng/mL o
hiperkalemia (>5 mEq/l) ó arritmia grave ó en el contexto de parada
cardiorrespiratoria.
Ingesta crónica: puede plantearse el uso de los anticuerpos, pero es
práctica habitual observar al paciente con retirada de digoxina y sueroterapia
bajo monitorización electrocardiográfica.
En caso de empeoramiento o arritmia grave, sería recomendable volver a
considerar el uso de los anticuerpos antidigitálicos.
Anticuerpos antidigoxina
DIGIFAB vial 40 mg polvo para reconstituir
“40 mg de Fab neutralizan 0,5 mg de digoxina”
CONDICIONES PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN
Anticuerpos antidigoxina
- Reconstituir cada vial con 4 mL de agua estéril.
- Diluir la dosis a administrar en 50 – 100 mL SF
- Vías administración:
IV directa: sólo en caso de parada cardiaca
Infusión iv intermitente: administrar en 30 minuto. Utilizar filtro 0.22 mcg
- Estabilidad del vial reconstituido: 4 horas en nevera.
- Sueros compatibles: SF
1. Tomar 0.1 mL del vial reconstituido y añadir 9.9 mL de SF
2. De esta dilución preparada inocular 0.1 mL intradérmico
3. Esperar respuesta durante 15 minutos
TEST DE ALERGIA (Digibind) prueba intradérmica
Digifab (Ficha técnica)
“ El test cutáneo no ha demostrado utilidad en la predicción de una respuesta
alérgica a Digibind. Además, puede retrasar el inicio del tratamiento. Los test
cutáneos no se realizaron durante los ensayos clínicos con Digifab. Por ello no se
considera necesaria su realización”
X
Anticuerpos antidigoxina
CALCULO DEL NÚMERO VIALES
A) EMPIRICO: DOSIS INGERIDA DESCONOCIDA Y DIGOXINEMIA DESCONOCIDA
Intoxicación aguda Intoxicación
crónica
10 viales 6 viales
Esperar respuesta y valorar si administrar otros 10 viales
Nota: Si amenaza de muerte: administrar 20 viales desde un
primer momento.
B) DOSIS INGERIDA CONOCIDA Y/O DIGOXINEMIA CONOCIDA
Cantidad ingerida conocida Digoxinemia conocida
Nº viales = [dosis ingerida (mg) x 0,8]
----------------------------------
0,5
Nº viales = [digoxina sérica en ng /mL] x peso (kg)
----------------------------------------------------
100
Anticuerpos antidigoxina
Fitomenadiona
(=Vitamina K)
Tóxico: Anticoagulantes orales
cumarínicos y rodenticidas
Mecanismo acción: cofactor de la enzima responsable de la
activación de ciertos factores de la coagulación (II, VII, IX, X).
Presentación: Konakión 10 mg/ 1 ml amp.
Administración: oral, EV, IM!riesgo de producir hematomas
Fitomenadiona ( = vitamina K)
Posología:
RODENTICIDAS vida media prolongada: “Superwarfarinas”
- 25 mg / 6h vo.
- continuar tratamiento hasta 2 meses.
• Tarda horas en producirse el efecto
• La administración ev rápida puede causar sofocos y dolor anginoso
• Ineficaz en la hemorragia severa provocada por el exceso de heparina
Fitomenadiona ( = vitamina K)
Tóxico: Anticoagulantes orales
cumarínicos y rodenticidas
INR < 5.0; no significant
bleeding
Lower dose or omit dose
Monitor more frequently and resume at lower dose when INR
therapeutic; if only minimally above therapeutic range, no
dose reduction may be required (Grade 1C).
INR ≥ 5.0, but < 9.0; no
significant bleeding
Omit next one or two doses, monitor more frequently, and
resume at an appropriately adjusted dose when INR in
therapeutic range. Alternatively, omit dose and give vitamin
K (1–2.5 mg po), particularly if at increased risk of bleeding
(Grade 1C). If more rapid reversal is required because the
patient requires urgent surgery, vitamin K (≤ 5 mg po) can be
given with the expectation that a reduction of the INR will
occur in 24 h. If the INR is still high, additional vitamin K (1–
2 mg po) can be given (Grade 2C).
Manejo del paciente en tratamiento con antagonistas vitamina K con
valores elevados de INR y/o sangrado.
Fuente: Jack Ansell, et al. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists.Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines.CHEST June 2008 vol. 133 no. 6 suppl 160S-198S
Fitomenadiona ( = vitamina K)
INR ≥ 9.0; no significant
bleeding
Hold warfarin therapy and give higher dose of vitamin K
(2.5–5 mg po) with the expectation that the INR will be
reduced substantially in 24–48 h (Grade 1B). Monitor more
frequently and use additional vitamin K if necessary.
Resume therapy at an appropriately adjusted dose when INR
is therapeutic.
Serious bleeding at any
elevation of INR Hold warfarin therapy and give vitamin K (10 mg by slow IV
infusion), supplemented with FFP, PCC, or rVIIa, depending
on the urgency of the situation; vitamin K can be repeated
q12h (Grade 1C).
Life-threatening bleeding
FFP, PCC, or rVIIa supplemented with vitamin K (10 mg by
slow IV infusion). Repeat, if necessary, depending on INR
(Grade 1C).
Manejo del paciente en tratamiento con antagonistas vitamina K con
valores elevados de INR y/o sangrado.
Fuente: Jack Ansell, et al. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists.Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines.CHEST June 2008 vol. 133 no. 6 suppl 160S-198S
Fitomenadiona ( = vitamina K)
OJO!!!!: Fitomenadiona como antídoto para revertir intoxicacíón por
antagonistas vitamina K:
- acenocumarol
- warfarina
NO como antídoto en la intoxicación por los nuevos anticoagulantes
orales:
a)Inhibidores directos trombina
- dabigatran (Pradaxa®)
b) Inhibidores factor Xa
- rivaroxaban (Xarelto®)
- apixaban (Eliquis®)
Fitomenadiona ( = vitamina K)
Fomepizol y etanol
ETILENGLICOL
Ac. glioxílico
Glicoaldehído
Ácidos tóxicos
METANOL
Ac. fórmico
Formaldehído ADH
Responsable de la toxicidad
ocular y acidosis metabólica
Intoxicación por metanol y etilenglicol
Intoxicación por metanol y etilenglicol
- Lavado gástrico eficaz en todos los pacientes que acudan dentro de
las 1-2h postingesta
-Carbón activado ineficaz
-Si bicarbonato < 18 mEq/L Bicarbonato sódico 1 M en perfusión
- Hemodiálisis: muy útil pues permite depurar el metanol y sus metabolitos
Recurrir a ella en las siguientes situaciones:
1.- Concentración de metanol > 50 mg /100 ml
2.- Acidosis refractaria a tratamiento
3.- Manifestaciones visuales
4.- Insuficiencia renal
Debe proseguir hasta metalonemia inferior 20 mg/100 mL o el pH se
mantiene sin ayuda de bicarbonato por encima 7,30.
Intoxicación por metanol y etilenglicol
¿ Existen antídotos ?
Fomepizol Alcohol absoluto (=etanol)
Alcohol absoluto (=etanol) y fomepizol
ETILENGLICOL
Ac. glioxílico
Glicoaldehído
Ácidos tóxicos
METANOL
Ac. fórmico
Formaldehído
Piridoxina Tiamina Ac. fólico
ETANOL y FOMEPIZOL
Mecanismo acción: compiten por la enzima ADH responsable de la oxidación
del metanol y etilenglicol.
AFINIDAD POR LA ADH: Fomepizol > etanol > metanol/etilenglicol
ETANOL: 10-20 veces superior al metanol
FOMEPIZOL: 8.000 veces superior al etanol
ADH
Criterios de uso:
ingesta metanol >10 mL y etilenglicol > 30mL
y/o
manifestaciones clínicas (trastornos consciencia, visuales)
y/o
acidosis metabólica (pH < 7.3)
o
niveles plasmáticos > 0,2g/L metanol y >0,2g/L etilenglicol
Alcohol absoluto (fórmula magistral)
OBJETIVO:
- Etanol en plasma: 1-1.5 g/L
- Metanol ó etilenglicol en plasma: < 0.2 g/L
(ó pH >7.3 sin ayuda de bicarbonato)
Tasa máxima alcohol en sangre
permitida para conducir: 0.5 g/L
Alcohol absoluto (fórmula magistral)
Posología:
No bebedor Bebedor
Dosis de carga
Dosis mantenimiento (sin hemodiálisis)
Dosis mantenimiento (con hemodiálisis)
1 mL/kg
0,16 mL/kg/h
0,30 mL/kg/h
1 mL/kg
0,20 mL/kg/h
0,36 mL/kg/h
Posología ( vía oral = vía iv):
- dosis de carga en 250 mL de SG5% y administrar en 15 min.
- dosis de mantenimiento en 100 mL de SG 5% en bomba de infusión. vía central
Administración:
Oral diluir el alcohol etílico absoluto con agua hasta una
concentración del 20-30%
IV (preferible) diluir en G5% hasta 5-10%
Presentación: Alcohol absoluto (pureza 99-100%) ampollas 5 mL
Presentación: Fomepizole OPi ® 5 mg/mL ampollas de 20 ml
( = 100 mg/ amp)
Fomepizol (medicamento extranjero)
DESABASTECIMIENTO DESDE VERANO 2015
Ventajas del Fomepizol vs Etanol:
1) No incrementa la sedación del paciente
2) Menor riesgo de hipoglucemia
3) Menos problemas de exceso de líquido
4) Fácil administración
Inconvenientes Fomepizol : Precio !
Fomepizol vs alcohol absoluto
Etanol
(1 ampolla= 1,05 €)
Fomepizol
(1 ampolla= 134€)
Individuo de 70 kg:
dosis carga + dosis de
mantenimiento durante
24 h
75 euros 5.360 euros
NAC (= n-acetilcisteina)
Antídoto de la intoxicación por paracetamol.
La utilización del antídoto depende de la concentración plasmática de
paracetamol y del tiempo transcurrido.
N-acetilcisteina
Presentación:
Hidonac antidoto (antes Flumil antídoto) 20% ®
viales 25 mL
Si desconocemos ambos datos
Administrar antídoto si ingesta PCT > 7,5 gramos (adultos)
Utilizar en las primeras 8-10 h post ingesta ( hasta 20 h)
N-acetilcisteina: oral vs iv
Vía oral Vía endovenosa
-Mal sabor (dificulta tratamiento)
-Vómitos (si vómitos en el plazo de 1h
desde una dosis: repetir)
-Reduce la eficacia del carbón activado
-Importante efecto 1er paso hepático la
dosis pasa por el hígado donde se
alcanzan concentraciones elevadas
-Tratamiento completo: 3 días
-Preferente
-Riesgo de reacción anafiláctica (3-6%)
-Tratamiento completo: ~24h
Pauta:
140 mg/kg
70 mg/kg cada 4 horas x 17 veces
Pauta:
150 mg/kg en 1 hora
50 mg /kg en 4 h
100 mg /kg en 16h
Si una vez finalizado el tratamiento, el paciente está en situación de hepatitis tóxica con IH
grave CONTINUAR CON NAC en infusión continua : 150 mg/kg/día x 96 horas
Eficacia de ambas vías es similar con la ventaja principal de que la vía iv
acorta el tiempo de hospitalización
N-acetilcisteina
IMPORTANTE
FLUMIL 20% VIAL 10 ML HIDONAC 20% VIAL 25 ML
2 GRAMOS POR VIAL 5 GRAMOS POR VIAL
Pralidoxima
Insecticidas organofosforados: bloquean la enzima encargada de
degradar la acetilcolina (acetilcolinesterasa).
Intoxicación por organofosforados
Efectos nicotínicos:
ansiedad
debilidad muscular
depresión respiratoria
ataxia
El exceso de Ach causa:
Efectos muscarinicos:
bradicardia
hipotensión
diarrea, nauseas, vómitos
sudoración
miosis
Acetilcolinesterasa
P
Tóxico
¿ Existen antídotos ?
Intoxicación por organofosforados
Efectos muscarinicos:
bradicardia
hipotensión
diarrea, nauseas, vómitos
sudoración
miosis
Efectos nicotínicos:
ansiedad
debilidad muscular
depresión respiratoria
ataxia
Atropina Pralidoxima + +
Mecanismo acción: reactivación de la acetilcolinesterasa
(enzima inhibida por el insecticida)
NUNCA SE USA SOLA !!!!
Pralidoxima
Administración: EV (en lo casos menos urgentes se puede administrar
por vía subcutánea, intramuscular u oral vial bebible!). Proteger de la luz.
Posología:
- adultos: 1-2 g en 250 ml SF ó SG5% en 30 min. Se puede repetir a
la hora y cada 8 horas. Dosis máxima: 4 g / día
- pediatría: 25-50 mg/kg ev en 100 ml SF ó SG5%. Si es necesaria
una dosis de mantenimiento administrar 10 mg/kg/h.
Sólo resulta eficaz administrada en las primeras 24 – 48 horas
SUERO ANTIOFIDICO
• En España existen dos tipos de serpientes venenosas:
Mordedura de serpiente
VIBORAS
- Vipera latastie
(=ammodytes)
- Vipera aspis
- Vipera berus seonaei
CULEBRAS
- Malpolon monspessulanus
(culebra bastarda)
.
Suero antiofídico
Viperfav
Composición: fragmentos de Inmunoglobulinas equinas anti-veneno
víbora europea:
• Veneno Vipera aspis
• Veneno Vipera berus
• Veneno Vipera ammodytes
¿ Existen antídotos ?
¿Cuándo administrar el SUERO ANTIOFIDICO?
NO USO empírico en todas las mordeduras de serpiente !!!!!
“ El empleo de suero antiofídico debe ser meditado y valorado de
forma cuidadosa, ante los posibles riesgos de su administración:
anafilaxia, enfermedad del suero...”
• El suero NO es un tratamiento para los signos y síntomas locales
sino una parte del tratamiento de los signos y síntomas graves (shock,
hipotensión, CID...)
Suero antiofídico
GRADO II GRADO III
reacción local intensa
+
síntomas generales leves
Frecuencia: 17%
reacción local intensa
+
síntomas de gravedad sistémica
Frecuencia: 1%
Criterios de uso:
A) Mordedura por especie confirmada que provoque una respuesta
clínica GRADO II rápidamente evolutiva o GRADO III
B) Mordedura por especie no reconocida o por especies sin
indicacion específica de dicho antídoto que provoque una
respuesta GRADO III
Suero antiofídico
.
Presentación: Viperfav viales de 4 mL
Conservación en nevera.
Suero antiofídico (medicamento extranjero)
Administración: EV. Diluir los 4 ml de suero en 100 ml de SF.
Administrar en 2 horas y bajo vigilancia médica.
En caso de gravedad se puede repetir la misma dosis a las 5 horas.
NOTA: Si se decide su uso deberán llevarse a cabo pruebas cutáneas previas y
administrar corticoides de forma prolongada.
Test de sensibilidad:
Dosis de prueba: 0,1 ml SC. Esperar 15 min. Administrar otros 0,25 ml.
Esperar 15 min. Reacción positiva valorar relación beneficio/riesgo
Lípidos como antídoto
.
INTRALIPID 20%
Aceite de soja purificado
Ingrediente en la preparación de las nutriciones parenterales aporte de
ácidos grasos esenciales y fuente de energía en pacientes con nutrición artificial
parenteral.
¿Qué es?
Bolsa 100 mL Frasco 250 mL
Lípidos como antídoto
.
Indicaciones
Intoxicación por fármacos muy liposolubes en las situaciones de
inestabilidad hemodinámica que no responden a otras terapias
convencionales:
- anestésicos locales iv
- antagonistas calcio
- betabloqueantes
- amiodarona
- antidepresivos tricíclicos
INTRALIPID 20%
Lípidos como antídoto
.
Fuente: Nogué S, Corominas N, Soy
D, Cino J. Emulsión lipídica
intravenosa: un nuevo antídoto para
uso en reanimación. Emergencias, 23:
378-385, 2011.
Algoritmo de indicación y
dosificación
Lípidos como antídoto
PROTOCOLO HUSE
Lípidos como antídoto
Faucher M et al. Cardiopulmonary Effects of Lipid Emulsions in Patients With ARDS. Chest
2003;124;285-291.
Emulsiones lipídicas alterar el intercambio gaseoso
LCT PG, leucotrienos, tromboxanos:
alteran la presión arterial pulmonar
Infusión rápida Prostaglandinas vasoconstrictoras VC pulmonar hipoxia
Infusión lenta Prostaglandinas vasodilatadoras
Reacciones adversas:
Fiebre, escalofríos, cefalea, náuseas, fatiga y reacciones alérgicas.
Lípidos como antídoto
http://www.lipidrescue.org/
Lípidos como antídoto: evidencia cientifica
- Casos notificados hasta diciembre 2011= 34 casos
- Casos notificados hasta diciebre 2015 = 125 casos
JARABE IPECACUANA: por falta de eficacia
SULFATO SODICO: obsoleto
FOMEPIZOL y FENTOLAMINA (extranjeros):
falta de suministro
N-ACETILCISTEINA: distinta presentación
FITOMENADIONA: intoxicación nuevos
anticoagulantes orales
Protocolo informatizado de la
asistencia al paciente
intoxicado en un Servicio de
Urgencias Hospitalario.
ORDEN POR PRINCIPIO ACTIVO P.ACTIVO NOMBRE COMERCIAL ADRENALINA ADRENALINA (=EPINEFRINA) 1MG / 1ML AMP ALCOHOL ETÍLICO 100% ALCOHOL ABSOLUTO (=ETANOL) AMP 10 ML ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA DIGIFAB 40 MG/VIAL APOMORFINA APO GO PEN PLUMA 30 MG/3ML ATROPINA ATROPINA 1MG / 1ML AMP AZUL DE METILENO AZUL DE METILENO 2% AMP 1 ML BICARBONATO SODICO BICARBONATO NA 1M AMP 10ML BIPERIDENO AKINETON 5MG / 1ML AMP CALCIO CLORURO CLORURO CALCICO BRAUN 10% AMP 10ML
CALCIO GLUCONATO SUPLECAL 0,46 mEq/mL AMP 10 mL
CARBON ACTIVO CARBON ULTRA LAINCO 25g FRASCO CIPROHEPTADINA PERIACTIN 4 MG COMPRIMIDOS DIAZEPAM VALIUM 10 MG/2ML AMP EMULSION LIPIDICA INTRALIPID 20% 100ML BOLSA PLASTICO EDETATO DISODICO CALCIUM EDETATO SODICO SERB 5% AMP 500 MG AMPOLLA 10ML (antes COMPLECAL) FISOSTIGMINA ANTICHOLIUM 2MG / 5ML AMP FITOMENADIONA
(=VIT K) KONAKION 10 MG / 1ML AMP
FLUMAZENIL FLUMAZENILO COMBINOPHARM 0,5 MG/5 ML AMP (antes Anexate) FOLÍNICO ACIDO FOLINATO CALCICO FERRER FARMA 50 MG AMPOLLA 5 ML FOMEPIZOL (RETIRADO) FOMEPIZOLE 5 MG/ML AMP 20 ML GLUCAGON GLUCAGEN HIPOKIT VIAL 1MG
GLUCOSA GLUCOSA 50% 10 ML VIAL (antes Glucosmon) HIDROXICOBALAMINA CYANOKIT 5 G /VIAL IPECACUANA JARABE (RETIRADO) JARABE IPECACUANA 30 ML FCO MAGNESIO SULFATO ORAL SULFATO MAGNESICO 30 G FRASCO MAGNESIO SULFATO EV SULMETIN SIMPLE ENDOVENOSO 15% AMPOLLAS 10 ML N-ACETILCISTEINA HIDONAC ANTÍDOTO 20% (200 MG/ML) VIAL 25 ML (Antes Flumil Antidoto) NALOXONA NALOXONE KERN 0,4 MG /1 ML AMP OCTREOTIDE SANDOSTATIN 1MG/5ML 1 VIAL MULTIDOSIS 5ML PENICILINA G SODICA PENIBIOT 2 MILL UI VIAL PIRIDOXINA (=VIT B6) BENADON 300 MG / 2ML AMP POLIETILENGLICOL SOLUCION EVACUANTE BOHM SOBRES PRALIDOXIMA CONTRATHION 200 MG VIAL PROTAMINA SULFATO PROTAMINA HOSPIRA 50 MG / 5 ML VIAL
ADRENALINA ALCOHOL ETÍLICO 100% ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA APOMORFINA ATROPINA AZUL DE METILENO BICARBONATO SODICO BIPERIDENO CALCIO CLORURO
CALCIO GLUCONATO
CARBON ACTIVO CIPROHEPTADINA DIAZEPAM EMULSION LIPIDICA EDETATO DISODICO FISOSTIGMINA
FITOMENADIONA (Vitamina K)
FLUMAZENIL FOLÍNICO ACIDO FOMEPIZOL (RETIRADO) GLUCAGON GLUCOSA HIDROXICOBALAMINA IPECACUANA JARABE (RETIRADO) MAGNESIO SULFATO ORAL MAGNESIO SULFATO EV N-ACETILCISTEINA NALOXONA OCTREOTIDE PENICILINA G SODICA PIRIDOXINA (=VIT B6) POLIETILENGLICOL PRALIDOXIMA PROTAMINA SULFATO
METANOL/ETILENGLICOL
DIGOXINA
METAHEMOGLOBINEMIA (tintes, nitratos..)
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
SINDROME EXTRAPIRAMIDAL
SINDROME SEROTONINERGICO
ANESTESICOS LOCALES (efectos sistémicos)
PLOMO
SINDROME ANTICOLINERGICO
ANTICOAGULANTES ORALES
BENZODIAZEPINAS
METANOL
BETA-BLOQUEANTES
CIANURO
PARACETAMOL
OPIACEOS
SULFONILUREAS
SETAS
ISONIAZIDA
ORGANOFOSFORADOS
HEPARINA
APP ACEP
(American College of
Emergency Physiciasn)
Conclusiones
Disponemos de antídotos sólo para un pequeño número
de tóxicos.
Ciertos antídotos inducen efectos secundarios tanto o
más graves que el tóxico.
Un antídoto específico no es una panacea terapéutica;
no olvidar aplicar medidas generales.
Gracias
“Sólo la dosis hace de algo un veneno”
Dosis sola facit venenum
Paracelso siglo XVI
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