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Vía Aérea en EmergenciasVía Aérea en Emergencias
Silvio L. Aguilera, M.D.Sociedad Argentina de Emergencias
Buenos Aires, Argentina
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Vía aérea en Emergencias
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OBJETIVOS DEL CUIDADO OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREADE LA VIA AEREA
Asegurar la vía aérea permeable.Asegurar la vía aérea permeable.Apertura de vía aéreaApertura de vía aéreaMantener vía aérea abiertaMantener vía aérea abierta
Proporcionar oxígeno suplementario.Proporcionar oxígeno suplementario.Instituir ventilación con presión Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.positiva cuando es necesario.
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Asegurar la vía aérea permeable.Asegurar la vía aérea permeable.Apertura de vía aéreaApertura de vía aéreaMantener vía aérea abiertaMantener vía aérea abierta
Proporcionar oxígeno suplementario.Proporcionar oxígeno suplementario.Instituir ventilación con presión Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.positiva cuando es necesario.
OBJETIVOS DEL CUIDADO OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREADE LA VIA AEREA
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Paciente inconsciente = Vía aérea obstruída
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APERTURA DE LA VIA AEREAAPERTURA DE LA VIA AEREA
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Maniobra “Frente - Mentón”
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Triple Maniobra Modificada
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Miro, Escucho, Siento
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www.reeme.arizona.edu Maniobra de Heimlich
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Asegurar la vía aérea permeable.Asegurar la vía aérea permeable.Apertura de vía aéreaApertura de vía aéreaMantener vía aérea abiertaMantener vía aérea abierta
Proporcionar oxígeno suplementario.Proporcionar oxígeno suplementario.Instituir ventilación con presión Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.positiva cuando es necesario.
OBJETIVOS DEL CUIDADO OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREADE LA VIA AEREA
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MANTENER ABIERTA VIA MANTENER ABIERTA VIA AEREAAEREA
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Cánulas
1. Orofaríngea
2. Nasofaríngea
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Cánula OrofaríngeaClase II a en pacientes inconscientes no intubados
Tamaño adecuado: Distancia comisura bucal - trago
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Inserción CánulaInserción Cánula OrofaríngeaOrofaríngea
Técnica de inversión
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Inserción CánulaInserción Cánula OrofaríngeaOrofaríngea
Técnica de bajalenguas
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Contraindicaciones Presencia de reflejo nauseoso.
En pacientes que no están totalmente inconscientes puede provocar vómitos o laringoespasmo
ComplicacionesSi es muy larga
Obstrucción de la vía aérea por presión sobre la epiglotis.Si no se coloca con técnica adecuada:
empuja la lengua hacia atrás, obstruyendo la vía aérea.
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Cánula nasofaríngea
Clase II a en pacientes con trismus, o injurias maxilofaciales que no permitan la colocación de cánula orofaríngea
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Inserción Cánula Nasofaríngea
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Limitaciones para su utilización
Suma precaución en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo
VentajaPuede utilizarse en pacientes que conservan el reflejo nauseoso
Desventajas y complicaciones1.Pequeño diámetro que no siempre permite la aspiración
2. Trauma nasal durante la colocación
3. Si el tubo es muy largo, puede provocar vómitos o laringoespasmo, o bien ingresar al esófago (distensión gástrica e hipoventilación)
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Asegurar la vía aérea permeable.Asegurar la vía aérea permeable.Apertura de vía aéreaApertura de vía aéreaMantener vía aérea abiertaMantener vía aérea abierta
Proporcionar oxígeno suplementarioProporcionar oxígeno suplementario..Instituir ventilación con presión Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.positiva cuando es necesario.
OBJETIVOS DEL CUIDADO OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREADE LA VIA AEREA
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Sistemas de suplementaciónde Oxígeno
1. Cánula nasal
2. Mascarilla “Venturi”
3. Mascarilla facial con aerosol
4. Mascarilla facial con reservorio
5. Unidad de reanimación BVM
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1. Cánula Nasal
Flujo bajo de O2 :0.5 a 5 lpm
Baja concentración de O2: FiO2 máxima traqueal obtenida no superior al 40 o 50%
Cómoda y bien tolerada si no se requiere control estricto de FiO2 ni altas concentraciones de O2
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Alto flujo de O2
FiO2 controlada en forma precisa (24,28,35,40%)
Útil en pacientes con EPOC conocida que requiere cierto grado de hipoxemia para mantener el estímulo respiratorio
2. Mascarilla facial con entrada
de aire ambiental
( “Mascarilla Venturi”)
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3. Mascarilla facial con aerosol
Flujo moderado de O2 (5 a 10 lpm)
Concentración variable de O2 (40 a 60%)
Precaución: Vigilar la neblina del aerosol para determinar si el flujo de O2 es suficiente
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4. Mascarilla facial con reservorio
Alto flujo de O2. Se ajusta hasta que la bolsa permanezca completa o parcialmente distendida durante el ciclo respiratorio
Alta concentración de O2.
Cercana al 100% a 10 o 15 lpm
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Si bien no es considerada un dispositivo para O2 suplementario, dado que generalmente se encuentra disponible de inmediato como parte del equipo
de emergencia, se puede usar como tal.
A un flujo alto (15 lpm), sin necesidad de comprimir la bolsa, proporciona altas concentraciones de O2
5. Unidad de Reanimación
BVM
(Bolsa-Válvula-Máscara)
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¿ Qué hicimos hasta ahora ?
Abrimos la vía aérea, la permeabilizamos con cánulas , y luego aumentamos la Fi02 utilizando sistemas de suplementación de 02
Pero puede que el paciente tenga necesidad inmediata de ventilación con presión positiva
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
MANIOBRAS BASICAS (MANUALES-CANULAS)
SISTEMAS DE OXIGENACION SUPLEMENTARIA
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Asegurar la vía aérea permeable.Asegurar la vía aérea permeable.Apertura de vía aéreaApertura de vía aéreaMantener vía aérea abiertaMantener vía aérea abierta
Proporcionar oxígeno suplementario.Proporcionar oxígeno suplementario.Instituir ventilación con presión Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.positiva cuando es necesario.
OBJETIVOS DEL CUIDADO OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREADE LA VIA AEREA
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Dispositivos para ventilación
1. Máscaras
2. Dispositivo BVM (Bolsa - Válvula-Máscara )
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Ventilación Boca a MáscaraTécnica cefálica
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Volumen a suministrar en cada ventilación: 10 ml/Kg
Sin embargo, cuando la vía aérea no está asegurada, con éstos volúmenes hay riesgo de insuflación gástrica, vómitos y broncoaspiración
Bolsa autoinflable de aprox 1600 ml
Permite el ingreso de O2 hasta 30 lmp
(mínimo 15)
Válvula unidirecional
Reservorio: permite brindar FiO2
cercanas al 100%. Máscara transparente
Dispositivo BVM
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Dispositivo “BVM” 1 rescatador
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Dispositivo “BVM”. 2 rescatadores
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Maniobra de Sellick
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¿ Qué hicimos hasta ahora ?
Ventilamos con presión positiva, mediante máscaras o bolsas que nos
permiten enriquecer la mezcla de aire
Completamos ya las maniobras básicas, pero para aislar y asegurar en
forma definitiva la vía aérea necesitamos maniobras avanzadas
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
MANIOBRAS BASICAS (MANUALES-CANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02
NECESIDAD INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
MANIOBRAS BASICAS (MANUALES-CANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02
NECESIDAD INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO
NO
INTUBACION INMEDIATASECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR)
SI
APNEICO
VIA AEREA DIFICULTOSA?NO
SI
ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA
FRACASO ALGORITMO FRACASO VIA AEREA
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
MANIOBRAS BASICAS (MANUALES-CANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02
NECESIDAD INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO
NO
INTUBACION INMEDIATASECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR)
SI
APNEICO
VIA AEREA DIFICULTOSA?NO
SI
ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA
FRACASO ALGORITMO FRACASO VIA AEREA
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Manejo avanzado de la vía aérea
Intubación OrotraquealIndicaciones básicas
1. Inhabilidad del rescatador para ventilar adecuadamente con métodos menos invasivos a un paciente apneico
2. Ausencia de reflejos protectores ( Coma o paro cardíaco)
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Laringoscopios
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Laringoscopio de hoja curva
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Laringoscopio de hoja recta
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Técnica
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Verificar correcta posición del tubo
Confirmación primaria:
• Visualización del tubo pasando a través de las cuerdas vocales
• Visualización de la expansión del tórax.
• Auscultación de epigastrio y ambos hemitórax
• Observación de la condensación del aire en el tubo en la espiración
• Oximetría de pulso
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Confirmación secundaria
1.Detectores de CO2 de fin de espiración
•Cualitativos colorimétricos
•Cuantitativos (capnometría)
•Monitores cuantitativos (capnografía)
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2. Dispositivos de detección esofágica
Confirmación secundaria
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Finalmente...
Asegurar el tubo ( Tube Holders) y colocar cánula orofaríngea.
Ventilar a frecuencia de 1 cada 4 a 6 seg. ( 10 a 15 x min)
Volumen corriente 10/15 ml/Kg
No es necesaria la sincronización con las compresiones toracicas en el paciente intubado
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
MANIOBRAS BASICAS (MANUALES-CANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02
NECESIDAD INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO
NO
INTUBACION INMEDIATASECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR)
SI
APNEICO
VIA AEREA DIFICULTOSA?NO
SI
ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA
FRACASO ALGORITMO FRACASO VIA AEREA
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Secuencia de intubación rápida
Intubación orotraqueal
1 Planificación y Preparación previas - 10 min2 Preoxigenación - 5 min3 Premedicación - 3 min4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min5 Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg7 Paso y comprobación del tubo
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Secuencia de intubación rápida
1 Planificación y Preparación previas - 10 min
Vía aérea difícil?
Determinar drogas a usar
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Secuencia de intubación rápida
2 Preoxigenación - 5 min
Con bolsa-máscara-válvula
sin ejercer presión positiva
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Secuencia de intubación rápida
3 Premedicación - 3 min
Lidocaína para TEC
Atropina en bradicardia y niños
Atracurium en lesiones penetrantes
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Secuencia de intubación rápida
4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min
Hipnosis: TPS: 3 mg/kgpropofol (Diprivan): 2 mg/kgetomidato: 0.3 mg/kg
ketamina: 1-2 mg/kgmidazolam (Dormicum): 0.15 mg/kg
Parálisis: succinilcolina: 1.5 mg/kg
5 Posición del paciente y presión cricoidea 20 seg
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Secuencia de intubación rápida
6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobación del tubo
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
MANIOBRAS BASICAS (MANUALES-CANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02
NECESIDAD INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO
NO
INTUBACION INMEDIATASECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR)
SI
APNEICO
VIA AEREA DIFICULTOSA?NO
SI
ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA
FRACASO ALGORITMO FRACASO VIA AEREA
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Vía aérea dificultosa
•Dificultad en la ventilación con máscara facial
•Dificultad en la intubación orotraqueal (laringoscopia, intubación)
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Vía aérea dificultosa
•dentición (incisivos superiores prominentes, mandíbula hacia atrás)
•distorción (edema, sangre, vómitos, tumor, infección)
•dismobilidad (Trauma)
•desproporción (distancia tiromentoniana corta, cuello ancho o corto, lengua grande, boca pequeña)
Predictores
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Vía aérea dificultosa
1.- Clasificación de Mallampati
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Vía aérea dificultosa
2.- Distancia tiro-mentoniana
3.- Extensión atlanto-occipital
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Métodos alternativos de intubación
Máscara laríngea
Máscara laríngea: Pro-Seal
Máscara laríngea: Fastrach
Combitube
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Máscara Laríngea
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Máscara Laríngea
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Técnica de inserción
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Máscara Laríngea Proseal
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Máscara Laríngea Fastrack
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Máscara Laríngea Fastrack
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Máscara Laríngea Fastrack
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Máscara Laríngea Fastrack
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Máscara Laríngea Fastrack
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Máscara Laríngea Fastrack
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Máscara Laríngea Fastrack
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Dispositivo esófago traqueal de doble lumen
“Combi tube”
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Dispositivo esófago traqueal de doble lumen
“Combi tube”
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
MANIOBRAS BASICAS (MANUALES-CANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02
NECESIDAD INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO
NO
INTUBACION INMEDIATASECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR)
SI
APNEICO
VIA AEREA DIFICULTOSA?NO
SI
ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA
FRACASO ALGORITMO FRACASO VIA AEREA
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
MANIOBRAS BASICAS (MANUALES-CANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02
NECESIDAD INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO
APNEICO
INTUBACION OROTRAQUEAL
NO LOGRADA
VIA AEREA QUIRURGICA
RESPIRANDO
VIA AEREA DIFICULTOSA O SIRSEVERA LESION MAXILOFACIAL
SIN OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREASIN FRACTURA DE LARINGE-PUNCION CRICOTIROIDEA
CON FRACTURA DE LARINGE-PUNCION TRANSTRAQUEAL
CON OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA
NO LOGRADA
SIN FRACTURA DE LARINGE-CRICOTIROTOMIA
CON FRACTURA DE LARINGE-TRAQUEOSTOMIA
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
MANIOBRAS BASICAS (MANUALES-CANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02
NECESIDAD INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO
APNEICO
INTUBACION OROTRAQUEAL
NO LOGRADA
VIA AEREA QUIRURGICA
RESPIRANDO
VIA AEREA DIFICULTOSA O SIRSEVERA LESION MAXILOFACIAL
SIN OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREASIN FRACTURA DE LARINGE-PUNCION CRICOTIROIDEA
CON FRACTURA DE LARINGE-PUNCION TRANSTRAQUEAL
CON OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA
NO LOGRADA
SIN FRACTURA DE LARINGE-CRICOTIROTOMIA
CON FRACTURA DE LARINGE-TRAQUEOSTOMIA
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Ventilación a través de punción cricotiroidea
Catéter translaríngeo
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Ventilación a través de punción cricotiroidea
Catéter translaríngeo
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Ventilación a través de punción cricotiroidea
Catéter transtraqueal
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¿URGENCIA DE VIA AEREA?
NECESIDAD NO INMEDIATA
MANIOBRAS BASICAS (MANUALES-CANULAS)
MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02
NECESIDAD INMEDIATA
OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO
APNEICO
INTUBACION OROTRAQUEAL
NO LOGRADA
VIA AEREA QUIRURGICA
RESPIRANDO
VIA AEREA DIFICULTOSA O SIRSEVERA LESION MAXILOFACIAL
SIN OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREASIN FRACTURA DE LARINGE-PUNCION CRICOTIROIDEA
CON FRACTURA DE LARINGE-PUNCION TRANSTRAQUEAL
CON OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA
NO LOGRADA
SIN FRACTURA DE LARINGE-CRICOTIROTOMIA
CON FRACTURA DE LARINGE-TRAQUEOSTOMIA
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Cricotirotomía
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Cricotirotomía
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aguilera@sion.com
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