VALORACIÓN DEL RIESGO RESIDUAL - Foroactua › wp-content › uploads › 2016 › ... · El LDLc...

SOBREPESO/OBESIDAD

RESISTENCIA A LA INSULINA

Edad Genética

SÍNDROME METABÓLICO

ESTILO DE VIDA

HIPERTENSIÓN

INFLAMACIÓN/ HIPERCOAGULABILIDAD

EDAD, RAZA, GÉNERO, HISTORIA

FAMILIAR

ALTERACIÓN METABOLISMO

LIPÍDICO

CATEGORÍA RIESGO OBJETIVO LDL

Enfermedad CV o equivalente (DM)

<100 mg/dl (opcional < 70 mg/dl)

2 o más factores de riesgo

<130 mg/dl

0-1 factores de riesgo

<160 mg/dl

Ratio R

CV

Ratio R

CV

Nivel LDL colesterol

ATP-III Circulation 2002

25 -

40% 9 -

38%

RIESGO CV

62-91%

5 AÑOS

14,1% PACIENTES SUFREN EPISODIO

CARDIOVASCULAR (1 de cada 7)

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

PREEXISTENTE (21,2%)

DIABETES MELLITUS (19,1%)

Lancet 2005:366; 1267-78 Lancet 2008: 371; 117-25

Lancet 2005:366; 1267-78

PROVE-IT TIMI 22

PROVE-IT. NEJM 2004

TNT

TNT Study. NEJM 2005

Probabilidad de padecer un evento vascular que persiste tras mantener en valores objetivo todos los factores de riesgo que se asocian a estas patologías.

Metabolismo de las lipoproteínas

Parámetros lipoproteicos a tener en cuenta

en el riesgo residual

¿Qué parámetro/s lipídico es el más

adecuado para medir el riesgo residual?

¿Cuáles son los objetivos terapéuticos?

¿Qué medidas podemos tomar?

VÍA EXÓGENA

VÍA ENDÓGENA

TRANSPORTE REVERSO DE COLESTEROL

LDL Pequeñas y densas

Grandes

IDL

VLDL

TG

HDL

Lp(a)

PARÁMETRO CALCULADO

INTERFERIDO EN DISTINTAS

SITUACIONES

NO ESTIMA ALGUNAS

LIPOPROTEINAS

CANTIDAD DE

COLESTEROL

-Hipertrigliceridemia - Colesterol HDL bajo

- Aumento colesterol no HDL - LDL pequeñas y densas

- Colesterol total y LDL discretamente elevado

- Sujetos con enfermedad cardíaca coronaria prematura

- Se asocia a la diabetes, obesidad y síndrome metabólico

DISLIPEMIA ATEROGÉNICA

PARÁMETROS PRINCIPALES: -Hipertrigliceridemia - Colesterol HDL bajo

- Aumento colesterol no HDL - LDL pequeñas y densas

OTROS: -Apo B

- Apo B/Colesterol total -Apo C3

-Remanentes TG - Apo A1

DISLIPEMIA ATEROGÉNICA

Aumento de tiempo en espacio subendotelial

Mayor fijación a proteoglicanos arteriales

Mayor susceptibilidad a agregación subendotelial

Mayor susceptibilidad a la oxidación

Menor afinidad por receptor LDL

Mayor afinidad por receptores barrendero de los macrófagos vasculares Mayor afinidad por receptores barrendero de

•Medición directa de partículas LDL •Se realiza mediante RMN

•Discrimina mejor el riesgo que el contenido de colesterol LDL

LIMITACIONES: -Técnica cara

- No disponible en todos los hospitales

- Es necesaria mayor evidencia

CONTENIDO COLESTEROL (LDLc)

CONTENIDO COLESTEROL (LDLc)

PARTÍCULAS DE COLESTEROL (LDLp)

PARTÍCULAS DE COLESTEROL (LDLp)

Son la fracción proteica de la lipoproteína

Cofactores y ligandos

Específicas de algunas lipoproteínas

Efecto en aterogénesis

IMPORTANCIA CLÍNICA

-Apo B: VLDL, IDL, LDL, Lp(a)

- Apo AI: HDL - Apo CIII: Interfiere en el metabolismo TG

Contenida en todas las partículas

consideradas aterogénicas

No requiere ayuno

Una única molécula por partícula

lipoproteica

El ensayo se encuentra

estandarizado

Gran predictor de mortalidad

cardiovascular

APOLIPOPROTEINA B APOLIPOPROTEINA B

LDL GRANDE LDL PEQUEÑO Y DENSO

LDLc NORMAL

Componente de VLDL y LDL ricas en TG

Predictor de enfermedad cardiovascular:

Fisiopatología de la DM:

◦ Disfunción célula beta

◦ Complicaciones microvasculares

Apoproteina soluble que se mueve con

facilidad entre distintas lipoproteinas

Mayor apoproteina del HDL (70% del total)

Disminución ApoA Disminución HDL

Variante Apo A-1 Milano Aumento ECV

-Concentración de colesterol de la totalidad de partículas

aterogénicas - Mejor predictor de riesgo

cardiovascular que LDL

CÁLCULO: Colesterol total – concentración HDL (HDLc)

VENTAJAS: -Fácil de calcular

- Barato - No se ve interferido por situaciones “comunes”

FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE DE RIESGO

CARDIOVASCULAR

26,4% Población USA > 20 años

66,4% de pacientes

ECV

Asociado a otras alteraciones

lipídicas

-39% Hombres - 15% Mujeres

1 mg/dl

2-3% RCV

Circulation. 1989; 79:8-15

Arch Intern Med 1999; 159:1049

NEIL (Atherosclerosis 2010): - Estudio prospectivo 28 años

- 337 pacientes - HiperTG severa se asocia con

aumento sustancial de mortalidad y enfermedad cardiovascular

HOKANSON (Cardiovasc. Risk 1996): - 17 Estudios prospectivos

-14% más riesgo en hombres (RR

1,14) - 37% más riesgo en mujeres (RR

1,37)

HOKANSON (Cardiovasc. Risk 1996): - 29 Estudios prospectivos

-RR:1,72 al comparar valores de TG normales y altos

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0,6 1,1 1,7 2,2 2,8 3,4 4 4,5

Nivel de triglicéridos, mmol/L

Rie

sgo

rela

tivo

de C

AD Varones Mujeres

10

40

30

20

0 mmol/L <1,51 1,51–2,60 >2,60

Triglicéridos totales P<0,001

Mortalidad por CC

Todos los eventos de CC

In

cid

en

cia

a 7

añ

os d

e

CC

en

la d

iab

ete

s t

ipo 2

, %

Diabetes. 1997;46:1354–1359

Can J Cardiol. 1988;4:5A–10A.

Problemas para utilizarlo como marcador de riesgo:

◦ Es una medida muy variable

◦ Relación inversa con HDL y ApoA1

◦ Muy asociado a LDL, HDL bajo y DM tipo 2

(FACTOR DE CONFUSIÓN)

ESTOCOLMO, 1988

BIP, 2000

VA-HIT, 2002

FIELD, 2005

PROVE-IT TIMI 22,

2008 TNT and IDEAL, 2009

SAHA et al., 2007

ACCORD, 2010

INTERVENCIÓN

VARIANTE LDL (APO A – APO B)

INHIBICIÓN FIBRINOLISIS OXIDACIÓN

DEFECTO ACTIVACIÓN TGF-b

FORMACIÓN CÉLULAS

ESPUMOSAS

ACUMULACIÓN FIBRINA

PROLIFERACIÓN/MIGRACIÓN

CELULAR

Factor de riesgo cardiovascular

independiente

Se puede encontrar elevado en DM

Enfermedad cardiovascular prematura:

◦ 18,7% pacientes con ECV prematura

◦ 12,1% pacientes no tenían otro factor de

riesgo

Pacientes con enfermedad cardiovascular

sin otra dislipemia identificable

Pacientes con historia familiar sin otra

dislipemia

Pacientes con hipercolesterolemia

refractaria a terapia con hipolipemiantes

Apo B/Apo A

Apo B

No HDL

LDLp

LDLc

-HDL - TG

- Lipoproteina(a) - Apo CIII

INTERHEART Lancet 2004

INTERHEART Lancet 2004

PREDICTOR MÁS FUERTE DE

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Framingham heart study. Circulation, 2006

Sniderman. Curr Opin Lip, 2009

VENTAJAS INCONVENIENTES

Apo B -Estima número de partículas aterogénicas - Asociado a RCV - Parámetro medido

- Caro - No disponible en todos los sitios

LDL c - Uso generalizado - Reducción RCV - Evidencia

- Parámetro calculado - Estima concentración - Alteración en distintas circunstancias

LDL p -Medición directa de partículas -Detección partículas pequeñas y densas

-Caro -Disponible en pocos lugares -Sólo mide LDL

No HDL -Fácil de calcular -No depende del ayuno ni de otras alteraciones metabólicas -Todos los elementos aterogénicos

-Sólo mide concentración de colesterol -Infraestima el riesgo (no tiene en cuenta el número de partículas)

Apo B

No HDL LDLp

LDLc

Apo B/Apo A

-HDL - TG

- Lipoproteina(a) - Apo CIII

COLESTEROL TOTAL, HDLc, LDLc, TG

LDL alto LDL bajo TG altos

Control LDL

No HDL

Apo B

Alto riesgo -Antecedente

enfermedad vascular - Diabetes Mellitus

- >2 Factores Riesgo

CATEGORÍA RIESGO OBJETIVO LDL

Enfermedad CV o equivalente (DM)

<100 mg/dl (opcional < 70 mg/dl)

2 o más factores de riesgo

<130 mg/dl

0-1 factores de riesgo <160 mg/dl

ATP-III Circulation 2002

CATEGORÍA RIESGO OBJETIVO no-HDL

Enfermedad CV o equivalente (DM)

<130 mg/dl

2 o más factores de riesgo

<160 mg/dl

0-1 factores de riesgo <190 mg/dl

ATP-III Circulation 2002

CATEGORÍA RIESGO

LDL No-HDL Apo B

Enfermedad CV o equivalente (DM

+ FR)

<70 mg/dl <100 mg/dl <80 mg/dl

2 o más factores de riesgo/DM sin

FR

<100 mg/dl <130 mg/dl <90 mg/dl

30 mg/dl respecto LDL

Variable según estudio:

20-30 mg/dl respecto LDL

Consensus Statement. Diabetes Care 2008; 31(4): 811-22

Intensificar terapia con estatinas

Terapia combinada (doble, triple):

◦ Fibratos

◦ Omega-3

◦ Ezetimibe

◦ Ácido nicotínico

◦ Resinas?

Terapias en estudio:

◦ Aumento de Apo A

El LDLc debe ser el primer objetivo de control

pero no el único

Existen distintos parámetros que nos ayudan a

caracterizar las lipoproteinas y a calibrar la

agresividad terapéutica.

Los niveles objetivo dependerán del perfil de

riesgo del paciente

Hay que buscar distintas alternativas

terapéuticas para el control