VALVULOPATÍAS AÓRTICAS Prof. Dr. José Milei Director Instituto de Investigaciones Cardiológicas...

VALVULOPATÍAS VALVULOPATÍAS AÓRTICASAÓRTICAS

Prof. Dr. José MileiProf. Dr. José Milei

Director Instituto de Investigaciones Cardiológicas (ININCA)

Facultad de Medicina –UBA-CONICET

VI Cátedra Medicina Interna

estenosis aórtica

- valvular- subvalvular- supravalvular

CAUSAS DE ESTENOSIS CAUSAS DE ESTENOSIS AORTICAAORTICA

• Congénita: bicúspide, Congénita: bicúspide, unicúspide, tetracúspideunicúspide, tetracúspide

• Fiebre reumáticaFiebre reumática• Degenerativa cálcica: Degenerativa cálcica:

prevalencia en franco aumento prevalencia en franco aumento (ancianos)(ancianos)

• Disfunción protésicaDisfunción protésica

estenosis aórticamenores de 70 años

2%2%3%

50%18%

25%

bicuspide reumatica degenerativaunicuspide hipoplasica indeterminada

Passik CS y col Mayo Clin Proc 1987;62:119

estenosis aórticamayores de 70 años

2%

48%

23%

27%

degenerativa bicuspide reumatica indeterminada

Passik CS y col Mayo Clin Proc 1987;62:119

El 25% de los ancianos tienen estenosis aórtica degenerativa calcificada moderada o severa

estenosis aórtica

proceso activo: - acumulación lípidos - inflamación - calcificación iii ateroesclerosis !!!

ECM: extracellular matrix; VECS: valvular endothelial cells; VICS; valvular intersticial cell

The progression of calcific aortic valve disease through injury, cell dysfunction, anddisruptive biologic and physical force feedback loops

Chen L . Cardiovascular Pathology 22 (2013) 1–8

Quiescent

Activated

Osteoblastic

estenosis aórtica Síntomas: - Angor - Sincope - Disnea En las formas graves la supervivencia

es de 2-3 años según los síntomas que predominen

estenosis aórtica Examen físico: - soplo sistólico acmé tardío irradiación a cuello

- desdoblamiento paradojal R2 - disminución intensidad R2 - cuarto ruido - pulso parvus y tardus

estenosis aórtica

exámenes complementarios: - ergometría - eco-Doppler - eco/dobutamina - cinecoronariografía

200

150

100

50

Aorta

Ventrículo izq

Aurícula izq

Estenosis aórtica

200

150

100

50

Aorta

Ventrículo izq

Aurícula izqGradiente sistólico

Ausencia del R2Ausencia del R2

Pulso anacroticoPulso anacrotico

Tardus y parvusTardus y parvus

En espiración la En espiración la sístole izquierda sístole izquierda

es mas es mas prolongadaprolongada

estenosis aórtica

indicador normal leve moderada grave

velocidad (m/seg) 1 < 3 3-4 > 4

gradiente medio < 5 5-20 20-40 > 40

área (cm2) 3-4 > 1.5 1-1.5 < 1.5

área (cm/m2) ---- ---- ---- < 0.6

la velocidad y los gradientes dependen del flujo transvalvular

ACC/AHA guidelines 2006

v2.a2v2.a2

v1v1

Tradicional Calcificada

Edad Adolescentes, adultos Ancianos ( > 75 años)

R2 Disminuido o abolido Conservado o aument. (30% con HTA)

Soplo Grave, en AA, sin IA Musical, en BEI, asociado a IA (25%)

Pulso Parvus y tardus Normal (< elastic)

PP Disminuida Aumentada

ECG HVI HVI, BAV, BRI

RX Dilatación postestenót. Calcificación aórtica y mitral

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Causas de insuficiencia aórtica

• Válvula bicúspide• Hipertensión arterial• Degeneración/calcificación• Dilatación idiopática de la aorta ascendente• Endocarditis infecciosa• Degeneración mixomatosa• Disección de la aorta ascendentre• Síndrome de Marfan• Enfermedad reumática• Espondilitis anquilosante• Aortitis sifilítica• Artritis reumatoidea• Síndrome de Ehler Danlos

Causas de insuficiencia aórtica aguda

• Endocarditis infecciosa• Disección de la aorta ascendente• Ruptura de seno de Valsalva• Trauma torácico

Fisiopatología de la insuficiencia aórtica aguda

Reflujo masivo y brusco VI no dilatado

Dramático aumento de la presión del VI

Aumento de la presión de la AICierre precoz de la válvula mitralReflujo mitral diastólico

Reducción del volumen eyectivoActivación autonómicaTaquicardia sinusal

Edema agudode pulmón

Reducción delvolumen minuto

Signos periféricos de la insuficiencia aórtica

• Pulso magnus y celer• Pulso de Corrigan (salton)• Baile arterial del cuello• Signo del martillo de agua• Soplo crural de Duroziez• Doble tono crural de Traube• Signo de Quincke (latido capilar)• Signo de Musset (latido de la cabeza)• Latido amigdalino• Signo de Hill (diferencia > 20 mmHg entre miembros

inferiores vs superiores

Insuficiencia aórtica

200

150

100

50

Aorta

Ventrículo izq

Aurícula izq↑ presión

diferencial aórtica

Insuficiencia aórtica grave

200

150

100

50

Aorta

Ventrículo izq

Aurícula izq↑ presión

diferencial aórtica

↑ presión diastólica del VI

Temblor fino diastólico de la valva anterior mitral

Pendiente de desaceleración del flujo de regurgitación aórtica

- 5.02 m/sec2

- 1.60 m/sec2

- 3.20 m/sec2

Jet de regurgitación aórtica

Eje largo paraesternal

Eje apical 4 cámaras

Cierre precoz mitral

Cierre mitral

QRS

Jet de regurgitación aórtico

Moderada Grave

Insuficiencia aortica moderada(eje largo paraesternal)

Jet regurgitante

Insuficiencia aortica severa(Eco Doppler transesofagico)

Jet regurgitante

Pronóstico de pacientes con insuficiencia aórtica con función ventricular normal

4

3

2

1

Muerte

Disfunción VI

Síntomas

0.2%

1.2%

3.1%

Inci

denc

ia a

nual

(%

)