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slides d evalvulopatias del corazon
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15/04/2009
VALVULOPATIAS DERECHASVALVULOPATIAS DERECHAS
Universidad del Salvador
Abril de 2009
Dr. Héctor Alfredo Deschle
15/04/2009
Corazón PulmonarAnatomía del VD
• Pared libre mas delgada que el VI.
• El espesor no discrimina suficientemente los casos de HVD.
• Peso del VD normal promedio: 67gr.
• HVD peso mayor de 80 gr.
• Peso del VI + septum normal promedio : 203gr.
15/04/2009
Corazón Pulmonar CrónicoEcocardiografía
Valoración de la función del Valoración de la función del VDVD
1.1. Método de área longitud.Método de área longitud.
2.2. TAPSE (Tricuspid annular plane TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion)systolic excursion)
Valoración de la función del Valoración de la función del VDVD
1.1. Método de área longitud.Método de área longitud.
2.2. TAPSE (Tricuspid annular plane TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion)systolic excursion)
15/04/2009
Corazón Pulmonar CrónicoEcocardiografía
VD
VIVD
AD AIVolumen del VD = Área x long x1.25Volumen del VD = Área x long x1.25
15/04/2009
Corazón Pulmonar Crónico Desplazamiento sistólico del plano del
anillo tricuspídeo (TAPSE)
• Valor normal: > de 17 mm.
• Fracción de eyección del VD= TAPSE x 3,2.
Cardiología 2000. Bertolasi C. Editorial Panamericana
15/04/2009
Corazón Pulmonar CrónicoEcocardiografía
TAPSE
• La evaluacion del TAPSE es mejor que el eco 3D y el Spect para evaluar función del VD. (Evaluation of right ventricular volume and function by 2D and 3D echocardiography compared to MRI. Kjaergaard j., Leth Petersen c., Kjaer a. et al. Eur J Echocardiography 2005).
• El TAPSE agrega importante valoracion pronóstica a la clase funcional (< de 14mm) y es facil de obtener independientemente de la FC y el ritmo. (Prognostic Usefulness of the Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion in Patients With Congestive Heart Failure Secondary to Idiopathic or Ischemic Dilated Cardiomyopathy Ghio G., Recusani F., Klersy C. et al. Am J Cardiol 2000;85:837-842.)
15/04/2009
Insuficiencia TricuspídeaInsuficiencia Tricuspídea
1- Orgánica : alteración intrínseca de la
estructura de la Válvula Tricúspide.
2- Funcional: anatómicamente la Válvula Tricúspide es normal, es secundario a cambios del anillo y del VD, por sobrecargas de presión y o volumen del mismo (más frecuentes).
1- Orgánica : alteración intrínseca de la
estructura de la Válvula Tricúspide.
2- Funcional: anatómicamente la Válvula Tricúspide es normal, es secundario a cambios del anillo y del VD, por sobrecargas de presión y o volumen del mismo (más frecuentes).
15/04/2009
Doppler CardíacoInsuficiencia Tricuspídea.Doppler CardíacoInsuficiencia Tricuspídea.
VD VI
AIAD
0
3 2,5 m/seg.
Presión estimada de AD= 5 a 20 mmHgEl valor se estima en base a:1- El diámetro de VCI.2- Presencia o no de colapso inspirato- rio de VCI.3- Presencia de expansión sistólica de VCI.
Presión sistólica estimada en VD (=PSAP)Gradiente VD/AD + presión calculada en AD. En nuestro ejemplo:Grad. VD/AD +presión de AD = PSAP(2,5.2,5.4) 25mmHg + 5mmHg = 30mmHg
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15/04/2009
VALVULOPATÍAS DERECHASEvaluación por Eco-Doppler
Insuf. Pulmonar = PDAPInsuf. Pulmonar = PDAPInsuf. Tricuspídea = PSVD Insuf. Tricuspídea = PSVD
4 V² + PMAD4 V² + PMAD
dP
dT
0,5
1,5
15/04/2009
Insuficiencia tricuspídea
15/04/2009
Medición cuantitativa de la presión sistólica de Arteria Pulmonar
• La vel. de IT se relaciona con # de presión VD-AD
• 4.(Vel.max.)²= Gradiente VD/AP
• Grad VD/AD + presión AD
PSP/PSVD
HTP moderada:HTP moderada:50-80 mmhg. HTP severa >80 mmhg. HTP moderada:HTP moderada:50-80 mmhg. HTP severa >80 mmhg.
VCI Colapso VCI Colapso inspinsp
5 mmhg: < 2.2 cm > 50%5 mmhg: < 2.2 cm > 50%
10 mmh < 2.2 < 50%10 mmh < 2.2 < 50%
15 mmhg > 2.2 cm no colapsa15 mmhg > 2.2 cm no colapsa
20 mmh > 2.2 cm aum esp20 mmh > 2.2 cm aum esp
VCI Colapso VCI Colapso inspinsp
5 mmhg: < 2.2 cm > 50%5 mmhg: < 2.2 cm > 50%
10 mmh < 2.2 < 50%10 mmh < 2.2 < 50%
15 mmhg > 2.2 cm no colapsa15 mmhg > 2.2 cm no colapsa
20 mmh > 2.2 cm aum esp20 mmh > 2.2 cm aum esp
15/04/2009
Medición de HTP análisis de onda espectral pulmonar
• Normal: • Vel pico: 0.8-1.2 m/s• T ac : > de 100 mseg• P. Ey.: 250-300 mseg• T.ac/T.ey: 0.45
Hipertensión Pulmonar (ausencia de Hipertensión Pulmonar (ausencia de EP): EP): Vel pico: baja (< 0.8 m/s)Vel pico: baja (< 0.8 m/s)T ac : < 90 msegT ac : < 90 msegT ac/T ey.: ratio < 0.45T ac/T ey.: ratio < 0.45
Hipertensión Pulmonar (ausencia de Hipertensión Pulmonar (ausencia de EP): EP): Vel pico: baja (< 0.8 m/s)Vel pico: baja (< 0.8 m/s)T ac : < 90 msegT ac : < 90 msegT ac/T ey.: ratio < 0.45T ac/T ey.: ratio < 0.45
15/04/2009
Medición cuantitativa de la presion sistolica de Arteria Pulmonar
A traves de una C.I.V.:
Presion Sistólica Aortica – Gradiente VI / VD.
A traves de un Ductus permeable:
Presion Sitólica Aortica - Gradiente AO / AP.
15/04/2009
Estimación de la PSAP en ausencia de ITEstimación de la PSAP en ausencia de IT
TAc > 80 mseg no es útil, incluso puede dar una PSAP negativa
TAc < 80 mseg siempre se acompaña de asimetría, es excelente para usar lá fórmula e indica seguro HTP
15/04/2009
VALVULOPATÍAS DERECHASEvaluación por Eco-Doppler
DDoopppplleerr PPAAPP AAddqquuiissiicciióónn SSeennssiibbiilliiddaadd EEssppeecciiffiicciiddaadd
IITT SSiissttooll ++++++ ++++++++ ++++++++
TT AAccllAAPP
11//22 ++++++++ ++ ++++++
PP EEyyVVDD
11//22 ++ ++ ++
IIPP DDiiaassttooll ++++ ++ ++++++
Modificado Otto Tabla 28-1Modificado Otto Tabla 28-1
15/04/2009
Insuf. Tricuspídea Orgánica
Valvulopatía Reumática
Endocarditis
Relacionado con catéter (MCP)
Prolapso (enfermedad mixomatosa)
Infiltración Tumor Carcinoide
Enf. Ebstein (congénita)
Traumática
Endomiocardiofibrosis
15/04/2009
Objetivos de la evaluación ecocardiográfica de la
Insuficiencia Tricuspidea
Definir la anatomía valvular y el mecanismo etiológico de la Insuficiencia Tricuspidea
Cuantificar la severidad de la insuficiencia valvular
Evaluar la repercusión sobre el tamaño y la función auricular y ventricular
Evaluar la presión sistólica de la arteria pulmonar e identificar posibles lesiones asociadas
15/04/2009
Doppler espectral pulsado y continuo
Área Absoluta/Relativa del Jet Regurgitante
Flujo en Venas Cavas o Suprahepáticas.
Volumen Regurgitante (PISA y Doppler)
Fracción Regurgitante
Área del Orificio Regurgitante Efectivo (PISA y Doppler)
Vena contracta.
Valoración de la Severidad de la Insuficiencia Tricuspidea
15/04/2009
0= Ninguno (no se observa disturbio del flujo en la AD)
1+= Regurgitación normal o fisiológica: reflujo localizado en la región inmediatamente
adyacente al cierre valvular.
2+= Leve : reflujo que llena 1/3 de la AD.
3+= Moderado : reflujo que ocupa 2/3 de la AD.
4+= Severo: reflujo que ocupa casi por completo la AD,
con presencia de flujo reverso en v. suprahepáticas.
Severidad del Flujo Regurgitante por Doppler Color
15/04/2009
Área Absoluta/Relativa del Jet Regurgitante
15/04/2009
Volumen Regurgitante (ml)
Vol. Tricuspideo (ml) - Vol. Pulmonar (ml)
Fracción Regurgitante (%)
Vol. Regurg.(ml)/Vol. Tricuspideo (ml) x 100
ORE ( cm2)
Vol. Regurg. (ml)/VTI jet regurg. por DC (cm)
Mediciones Cuantitativas por Doppler Pulsado,Continuo y 2D
15/04/2009
Evaluación del Pisa (Flujo de Convergencia
Proximal)Flujo de Convergencia: PISA x Velocidad del aliasing.ORE: Flujo Converg./ Veloc.Jet Regurgitante ( cm.)VR: ORE x VTI Regurgitante ( cm.)
Jet regurgitante
PISA = 2 x r2
r
Orificio regurgitante
15/04/2009
Vena contracta.
Orificio anatómico
Orificio funcionalVC
15/04/2009
Un fluido pasando a través de una válvula de control obedece a la leyes básicas de conservación de energía y a la ecuación de continuidad.
La válvula actúa como una restricción, así es que a medida que el fluido se aproxima a la restricción su velocidad aumenta para que puede fluir al régimen de proceso.
La energía necesaria para el aumento de velocidad se traduce en una pérdida de presión
La mayor velocidad y la mínima presión se presentan inmediatamente después del punto de máxima restricción. Este punto se conoce como VENA CONTRACTA
Aguas abajo del punto de vena contracta el fluido disminuye su velocidad y libera energía en forma de presión
Perfil de presión
15/04/2009
• Área absoluta < 4cm2 4-8 cm2 >8 cm2 • Área relativa <20% 20-34% > 34%
• Largo del Jet <1.5cm 1.5-3cm 3-4.5cm >4.5 cm• 1/3 1/2 2/3
• PISA/ORE < 0.10 - - >0.35 cm2
• Flujo Rev V.H. - - SI
• Vena contracta < 3 mm > 6,5 mm
leve leve/mod mod/sev leve leve/mod mod/sev sev sev
+/4 ++/4 +++/4 +/4 ++/4 +++/4 ++++/4++++/4
leve leve/mod mod/sev leve leve/mod mod/sev sev sev
+/4 ++/4 +++/4 +/4 ++/4 +++/4 ++++/4++++/4
Cuantificación de la Insuf. Tricuspídea.
15/04/2009
15/04/2009
Insuf. Tricuspídea Orgánica
Valvulopatía Reumática Endocarditis
Relacionado con cateter (MCP)
Prolapso (enfermedad mixomatosa)
Infiltración Tumor Carcinoide
Enf. Ebstein (congénita)
Traumática
Endomiocardiofibrosis
15/04/2009
Siempre asociada a valvulopatía reumática izq
Disminuyó su incidencia
Fusión comisural, retracción, fibrosis, poca calcificación
Dilatación del anillo por HTTP ( valvulopatía Izq: EM)
Siempre asociada a valvulopatía reumática izq
Disminuyó su incidencia
Fusión comisural, retracción, fibrosis, poca calcificación
Dilatación del anillo por HTTP ( valvulopatía Izq: EM)
IT Reumática
15/04/2009
15/04/2009
Insuf. Tricuspídea Orgánica
Valvulopatía Reumática
Endocarditis
Relacionado con cateter (MCP)
Prolapso (enf. mixomatosa) Infiltración Tumor Carcinoide
Enf. Ebstein (congénita)
Traumática
Endomiocardiofibrosis
15/04/2009
Generalmente acompaña al PVM y es de menor cuantía
Raro TQ IT significativa
Incidencia: 23% de PVM
Más comun: Marfan
Valvas ant y septal.
IT orgánica por Prolapso
15/04/2009
Insuf. Tricuspídea Orgánica
Valvulopatía Reumática
Endocarditis
Relacionado con cateter (MCP)
Prolapso (enfermedad mixomatosa)
Infiltración Tumor Carcinoide
Enf. Ebstein (congénita)
Traumática
Endomiocardiofibrosis
15/04/2009
IT orgánica: Endomiocardiofibrosis
Miocardiopatía Restrictiva que afecta solo al corazón derecho o asociada al izquierdo.
Fibrotrombo que asciente y afecta a los musculos papilares, preferente-mente al posterior,con retracción valvular e insuficiencia.
Se localiza sobre miocardio contractil
15/04/2009
Insuf. Tricuspídea Orgánica
Valvulopatía Reumática
Endocarditis Relacionado con cateter (MCP)
Prolapso (enfermedad mixomatosa)
Infiltración Tumor Carcinoide
Enf. Ebstein (congénita)
Traumática
Endomiocardiofibrosis
15/04/2009
Baja incidencia (< de 2-5%).
Estafilococo A.,Candida,Gram neg.
Evolución lenta.
Grandes Vegetaciones.
Drogas e.v.
Cateter MCP (bolsillo infl/infec)
IT orgánica por endocarditis
15/04/2009
Insuficiencia TricuspídeaEndocarditis Infecciosa
• La infeccion del sistema marcapasos ó cardiodesfibrilador es infrecuente pero tiene alta morbimortalidad.
• Es indicacion precisa de extraccion del sistema por via percutánea o quirúrgica.
• Las embolias pulmonares que se producen son bien toleradas en su mayoria.
15/04/2009
Insuf. Tricuspídea Orgánica
Valvulopatía Reumática
Endocarditis
Relacionado con cateter (MCP) Prolapso (enfermedad mixomatosa)
Infiltración Tumor Carcinoide
Enf. Ebstein (congénita)
Traumática
Endomiocardiofibrosis
15/04/2009
Insuf. Tricuspídea Orgánica
Valvulopatía Reumática
Endocarditis
Relacionado con cateter (MCP)
Prolapso (enfermedad mixomatosa)
Infiltración Tumor Carcinoide Enf. Ebstein (congénita)
Traumática
Endomiocardiofibrosis
15/04/2009
Origen: Carcinoide Ileosecal u Ovárico.
Clinica: Rubor, Diarrea, Telangiectasias.
Mecanismo: Hipersecreción de
serotonina.
Lesiones: Fibrosis del endocardio
auricular y ventricular derechos, válvulas
Tricuspide y Pulmonar.
Placas blancas, brillantes, con
engrosamiento, acortamamiento,
inmovilidad y fijación de la VT, generando
estenosis e insuficiencia valvular.
IT Orgánica: infiltración carcinoide
15/04/2009
Valvulopatías derechasCarcinoide
• Localización: Apéndice
Estomago-duodeno
IleonMetástasis
• Placas fibrosas en válvulas tricúspide y pulmonar, venas cavas y AP.
15/04/2009
Valvulopatías derechasCarcinoide
• IT y EP son las alteraciones mas frecuentes
• En ECG no suele verse la HVD.
• RX sin dilatacion postestenotica de la AP.
15/04/2009
Insuf. Tricuspídea Orgánica
Valvulopatía Reumática
Endocarditis
Relacionado con cateter (MCP)
Prolapso (enfermedad mixomatosa)
Infiltración Tumor Carcinoide
Enf. Ebstein (congénita) Traumática
Endomiocardiofibrosis
15/04/2009
ENFERMEDAD DE EBSTEIN
CARACTERISTICAS:
IMPLANTE BAJO DE LA VALVA SEPTAL Y POSTERIOR DE LA VALVULA TRICUSPIDE.
DISTANCIA MITRO-TRICUSPIDEA > DE 8 MM POR M2 DE SUPERFICIE CORPORAL.
ESTE DESPLAZAMIENTO GENERA UNA ATRIALIZACION DE UNA PARTE DEL VD.
QUEDANDO UN VD ANATOMICO O FUNCIONAL DE MENOR TAMAÑO.
SINTOMAS Y SIGNOS DE SEVERIDAD: CIANOCIS E INSUFICIENCIA CARDIACA
IT orgánica: Enfermedad de Ebstein
15/04/2009
Hay FOP o CIA en la mayoría de los pacientes (color o contraste)
10-15% se asocia WPW
La VT “ebstenoidea” suele ser funcionalmente estenótica (el desplazamiento apical genera resistencia al TEVD con gran dilatación y aumento de la presión de AD). Suele coexitir con una IT “alta”
Síntomas:
Cianosis por aumento presión AD y shunt D-I
Embolia paradojal
Arrritmias por la dilatación de AD o por el WPW
TQ sólo en pacientes sintomáticos por:
Cianosis progresiva
IT severa
ICD
Embolia paradojal
Arritmia intratable
15/04/2009
90%: Reumática ( y siempre asociada a Estenosis Mitral).
Síndrome Carcinoide.
Tumores.
Trombos.
Endocarditis con grandes vegetaciones.
Estenosis Tricuspidea Etiología
15/04/2009
Imagen en “domo”, fusión comisural, retracción valvar.
Engrosamiento difuso, poca calcificación. Área normal: 5 a 7 cm2. Medición Área: 190/THP Estenosis leve: > de 1.5 cm2 moderada: 1-1.5 cm2 severa: < de 1 cm2 y gradiente medio
mayor de 7 mmhg.
IMPORTANTE: con 5 mmhg de gradiente medio: el paciente comienza con signos de congestión
venosa.
Estenosis Tricúspidea
15/04/2009
Estenosis Pulmonar Variedades
Prevalvular: a) Medioventricular. b) Infundibular.
Valvular: a) Fusión comisural ( Bicuspide). b) Displásica.
Postvalvular: a) Tronco de Art. Pulmonar. b) Ramas de Art. Pulmonar.
15/04/2009
ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR
Congenita:Unicuspide, Bicuspide y Tricuspide.Displasica: Sind. de Noonan.
Adquirida:Carcinoide. Reumática: Tumores. Vegetaciones.
15/04/2009
Estenosis Valvular PulmonarEcodoppler
Imagen en Domo.Medición del anillo Pulmonar.Repercusión en Ventrículo Derecho ( H.V.D.).Dilatación postvalvular de Arteria Pulmonar.Medición de gradientes: Grad: < de 50 mmhg: Leve
Grad: 50-80 mmhg: Moderado
Grad: > de 80 mmhg: Severo
Grad: < de 50 mmhg: Leve
Grad: 50-80 mmhg: Moderado
Grad: > de 80 mmhg: Severo
15/04/2009
ESTENOSIS MEDIOVENTRICULAR
ES UNA CARDIOPATIA CONGENITA POCO FRECUENTE,
DENOMINADOSELE TAMBIEN DOBLE CAMARA
VENTRICULAR DERECHA.
ES UNA BANDA QUE CRUZA DESDE EL SEPTUM A LA
PARED ANTERIOR DEL VENTRICULO DERECHO, QUE
SUELE ASOCIARSE CON FRECUENCIA A UNA C.I.V.
SUBPULMONAR.
15/04/2009
ESTENOSIS INFUNDIBULAR
PULMONAR
REPRESENTA EL 2 AL 5 % DE LAS ESTENOSIS
PULMONARES CUANDO SON AISLADAS, ES MAS
FRECUENTE DE ENCONTRAR EN FORMA
SECUNDARIA A ESTENOSIS VALVULAR O EN LA
TETRALOGIA DE FALLOT.
15/04/2009
ESTENOSIS POSTVALVULAR PULMONAR
ESTENOSIS DE TRONCO DE ARTERIA PULMONAR:
a) Compresión extrínseca.
b) Cerclaje de Arteria Pulmonar.
ESTENOSIS DE RAMAS DE ARTERIA PULMONAR:
a) En forma aislada.
b) Secundaria a Sind. Rubeólico, Sind. de Williams etc.
15/04/2009
INSUFICIENCIA PULMONAR
1- Orgánica : alteración intrínseca de la estructura de la Válvula Pulmonar.
2- Funcional: anatómicamente la Válvula Pulmonar es normal, es secundario a cambios del anillo ( Dilatación ideopática de Arteria Pulmonar) y por sobrecargas de presión ( HTTP) (más frecuente).
15/04/2009
INSUFICIENCIA PULMONAR
Congénita:
a) Agenesia de válvula pulmonar ( muy raro).
b) Dilatación ideopática de Arteria Pulmonar
Adquirida: a) Post Valvuloplastía Pulmonar.
b) Tetralogía de Fallot operada con parche transanular.
c) Síndrome Carcinoide.
d) Endocarditis Bacteriana.
15/04/2009
Objetivos de la evaluación ecocardiográfica de la Insuficiencia Pulmonar
Definir la anatomía valvular y el mecanismo etiológico de la Insuficiencia Pulmonar.
Cuantificar la severidad de la insuficiencia valvular.
Evaluar la repercusión sobre el tamaño y la función ventricular.
Evaluar el tamaño, presión sistólica y diastólica de la Arteria Pulmonar.
Identificar posibles lesiones asociadas
15/04/2009
Doppler espectral pulsado y continuo
Flujo en tronco y Ramas de la Arteria Pulmonar.
Volumen Regurgitante (PISA y Doppler)
Fracción Regurgitante
Área del Orificio Regurgitante Efectivo (PISA y Doppler)
Vena contracta.
Valoración de la Severidad de la Insuficiencia Pulmonar
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