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Consentimiento Informado
Por medio de la presente yo,_____________________________________,________________________
estoy informado(a) de los riesgos y limitaciones de la Ortodoncia, así como se me ha
explicado el tratamiento a realizar; particularmente se me ha informado que no es un
tratamiento completo (todos los dientes), sino que se aplicará tratamiento
ortodóncico de manera localizada (alguna o varias piezas en particular), para
optimizar la rehabilitación que será realizada por un departamento diferente al de
Ortodoncia.
Firma del paciente:_______________________________________________
Fecha:_______________________________________________
Residente Ortodoncia:______________________________________________
Residente Odontología
Restauradora Avanzada:___________________________________________
Residente Implantología:__________________________________________
Asesores:_______________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
División de Estudios de Posgrado e Investigación Facultad de Odontología UNAM
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