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XV Curso de Postgrado. Actualización en Alergia Pediátrica Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
Las Palmas 7-8 marzo 2008
JustificaciónPartimos de la premisa de que el diagnóstico de asma en los niños
más pequeños está lleno de dificultades.
El motivo y título de esta charla es llamar la atención sobre la frecuencia con que establecen tratamientos, podríamos decir sintomáticos, a niños menores de 5-6 años, cuyos síntomas dominantes, a veces iniciados ya en el primer año, suelen ser respiración ruidosa o silbante, dificultad respiratoria y/o tos que con frecuencia es de predominio nocturno. Síntomas que se presentan de forma episódica (crisis) o esporádica, de distinta intensidad y frecuencia. Afebriles o febrícula.
Sin embargo, con esta sintomatología se presentan muy diversas enfermedades cuyo diagnóstico hay que descartar antes de establecer cualquier tratamiento
Chevalier Jackson
NO TODO LO QUE PITA ES ASMANO TODO LO QUE PITA ES ASMA
Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of ChildhoodAsthma
Pediatric Pulmonology 1998;25:1-17
Definición• En este Consenso se llegó al acuerdo de definir el asma
infantil como la existencia de “sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”.
• Según este Consenso, esta definición es más adecuada para el niño lactante y preescolar, definición a la que se suma el Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatría, auspiciado por diversas Sociedades (AEPap-SEUP-SEICAP-SEPEAD) publicado recientemente en Anales de Pediatría 200767/3:253-73.
Concepto de asmaGINA 2006
• Inflamación de las vías aéreas en lo que están implicadas muchas células y elementos celulares. La inflamación crónica causa un incremento de la hiperreactividad bronquial que conduce a episodios de ruidos respiratorios, reducción de la capacidad pulmonar y tos de predominio nocturno. La limitación del flujo respiratorio puede recuperarse espontáneamente o por el tratamiento.
Según esta Guía, este concepto es válido para cualquier edad, incluso en el
preescolar
HRB CONGÉNITA, FAMILIAR: Consecuencia de mutaciones en el cromosoma 5q23q33, del gen codificador del receptor β2-adrenérgico
Polimorfismo del receptor β2-adrenérgico
Aminoácidos y Codones:
Arginina (16) Glicina
Glutamina (27) Ac. glutámico
Treonina (164) Isoleucina
La Hiperreactividad bronquial es fundamental la patogenia del asma
HRB ADQUIRIDA: es la consecuencia de la reaccióninflamatoria de la mucosa, por la acción irritativa de los
contaminantes ambientales, y la posterior descamación, dejandoal descubierto las terminaciones vagales, lo cual favorece la
estimulación del nervio y el inicio del reflejo broncoconstrictor
Análisis de la patología asociada a los síntomas dominantes
¿Es la tos un equivalente asmático?
• Si el asma es una enfermedad de los bronquios en cuya patogenia la hiperreactividad bronquial y la inflamación son las premisas fundamentales, y la reacción alérgica la causa de la mayoría de los casos, faltando la disnea y la respiración silbante que caracterizan la clínica del asma, la tos como síntoma único, difícilmente será suficiente para establecer el diagnóstico e iniciar un tratamiento basado solamente en ese concepto de tos equivalente asmático
Componentes del reflejo tusígeno: la tos se produce por un mecanismo reflejo (vías aferentes y eferentes) mediado por el nervio vago: receptores
situados inmediatamente bajo el epitelio respiratorio, desde los senos paranasales al árbol traqueobronquial, pero además hay receptores en zonas extrarrespiratorias: pleura, estómago, pericardio y diafragma
Principales causas de tos según sus características
Traqueobronquitis, Bronquiectasias, Mucoviscidosis
Húmeda
Hipotonía o parálisis de la musculatura respiratoria
Débil
Compresión traqueobronquial, adenopatía
Bitonal
BronconeumoníaMoniliforme
Crup, Laringitis estridulosaCrupal, apagada
Tos ferina, parapertusisConvulsiva, quintosa
Sinusitis, Faringitis, Adenoiditis, Asma (fase aguda, intercrisis), Cuerpo extraño bronquial, Irritantes ambientales, Discinecia ciliar
Seca
Chronic and recurrent cough, sinusitis and asthma. Much ado about nothing
Pediatr Allergy Immunol 2007;18 (suppl. 18):22-4
Reciente literatura establece que la mayoría de los niños que sólo tienen tos no tienen asma, demostrado tanto por la ausencia de
signos típicos de inflamación-asma como por la falta de respuesta al tratamiento con corticoides. Esta hipótesis no confirmada (tos
equivalente/asma) con frecuencia ha dado como resultado el uso inadecuado de corticoides como tratamiento “sintomático”. Nuestra intención es evitar el uso innecesario de medicación y
reducir la ansiedad, empleando tiempo en evaluar a los pacientes y explicar a los padres la causa de la tos no es el asma.
Sin embargo, además de sinusitis, el niño puede tener asma, sin bien la tos intensa, persistente y de predominio nocturno
es más probable que sea por sinusitis maxilar
Características de la tos por sinusitis• La tos por sinusitis es persistente, de predominio nocturno y no
productiva (seca). Aunque suele ser un síntoma único, a veces se acompaña de secreción nasal muco-purulenta y/o halitosis
• No es infrecuente que al mismo tiempo haya rinitis: rinosinusitis
• El 44-70% de los niños asmáticos tienen sinusitis*
• En estos casos, la tos puede acompañarse de síntomas de asma
• Con el tratamiento adecuado de la sinusitis desaparece la tos o mejora notablemente, al mismo tiempo que mejoran los síntomas bronquiales al cesar el reflejo broncoconstrictor causado por la tos
*Bachert C, Patou J, van Cauwmberge P. Current Opinion Allergy Clin Immunol 2006;6/1:29-36
Desarrollo de los senos paranasales y patología frecuente de los senos maxilares
Sinusitis infecciosa: densidad de ambos senos
maxilares
Sinupatía alérgica: edema de la mucosa de ambos senos
maxilares
Visualización de los senos paranasales
Radiología Tomografía
La sinusitis maxilar puede tener lugar muy precozmente
Tras tratamiento
Niño de 13 meses
Reflujo gastroesofágico
DATOS DE SOSPECHA• Tos crónica de inicio precoz• No irritantes ambientales• RX tórax normal• No diagnóstico de asma
– No mejora con tratº habitual– Test de Metacolina negativo
• No sinusitis ni adenoiditis• Estudio alergológico negativo, si bien el
niño puede ser un atópico y el asma u otra enfermedad alérgica pueden ser concomitantes o desarrollarse mas tarde
Medida de pH esofágico durante 12-24 horas
SINDROME DE HEINER
Probablemente debido a aspiraciónde leche por reflujo gastroesofágico, dando lugar a sensibilización tópica que se pone de manifiesto al ingerir leche. La consecuencia es una enfermedad pulmonar crónica, cuyas bases diagnósticas son:
Síntomas respiratorios predominantes de vías bajas con frecuencia asociados síntomas gastrointestinales y pérdida de peso.
RX: infiltrados peribronquiales, atelectasias, condensaciones, adenopatías hiliares, engrosamiento pleural. Hemosiderosis pulmonar a veces
Eosinofilia, anemia hipocromaPrecipitinas séricas frente a proteínas de leche (valor diagnóstico)Resolución al eliminar la leche de a dieta
Moissidis I, Bahna SL: Milk-induced pulmonarydisease in infants (Heiner syndrome).
Pediatr All Immunol 2005;16:545
Tos por Aspiración de un cuerpo extrañoCon mayor frecuencia en preescolares son alimentos masticados, dando lugar a una
implantación difusa, con mayores dificultades diagnósticas. Le siguen los elementos pequeños (botones, alfileres, etc.) que se implantan en bronquios pequeños, dando lugar a atelectasias
de distinta localización. Elementos mayores obstruyen bronquios gruesos, de más fácil diagnóstico por la clínica más relevante, confirmada mediante RX en inspiración y espiración
Localización del cuerpo extraño en 114 casos (Dutau et al)
Localización de las atelectasias por pequeños cuerpos
extraños
Tos seca, síntoma
dominante
Tos, disnea,
sibilancias
Histopatología: En los pares de túbulos periféricos hay ausencia del brazo de dineína y algunos pierden el brazo externo
Discinesia ciliar primaria
• Defectos congénitos de los cilios, que incluyen la enfermedad de Kartagener(+ situs inverso y bronquiectasias), síndrome del cilio inmovil y los defectos primarios de movilidad y orientación ciliar.
• Síntoma inicial dominante: tos crónica, húmeda, a veces con expectoración• Patología asociada: otitis, sinusitis • Reflujo gastroesofágico
Análisis de la patología asociada a los síntomas dominantes
Diagnósticos más probables: Bronquitis disneizante y asma
¿Está el niño totalmente bien entre las crisis?
Si No
¿Son los catarros los precipitantes más comunes?
¿Es el ejercicio el precipitante más común?
No¿Tiene alguna
sensibilización alérgica?No
Bronquiolitis *
Bronquitis disneizante inducida por otros virus*
Si
Asma por ejercicio*
SiSi No
Asma alérgica
Diagnóstico diferencial con otros procesos disneizantes
* También pueden ser atópicos
Bisgaard: Intermittent inhaled corticosteroids in infant with episodic wheezing. New Engl J Med 2006;354:1998-2005
• El tratamiento precoz con corticoides inhalados no no protege de la progresión de las crisis de disnea episódica a persistente en niños pequeños con riesgo elevado de padecer asma
• La duración de los episodios agudos no se modifica con el tratamiento con CI• Todavía más, nuestros resultados advierten contra el amplio uso de CI por
pocos días en el tratamiento de la disnea episódica. Su uso en niños pequeños debe reservarse para los casos en que las crisis de dificultad respiratoria sean persistentes.
Guilbert: Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk forasthma. New Engl J Med 2006;354:
• Dos años de tratamiento con CI en preescolares con alto riesgo de padecer asma, no cambia el desarrollo de los síntomas de asma ni la función pulmonar durante un 3er año sin ese tratamiento. Estos hallazgos no dan soporte a un subsiguiente efecto modificador de la enfermedad por los corticoides inhalados después de que se haya suspendido el tratamiento
Diferencias histopatológicas entre las broncopatías no asmáticas y asma
La ausencia de mastocitos en el músculo liso previene la broncoconstricción, y la reacción alérgica tiene lugar solamente en la mucosa, originando procesos que no se deben considerar asma.
Los mastocitos están presentes en el músculo liso bronquial de los pacientes asmáticos, contribuyendo a la broncoconstricción como consecuencia de la reacción alérgica al liberar los conocidos mediadores (Histamina, cisteinil-LT), sumándose a HRB primaria (genética) o secundaria.
Citocinas Th2
Músculo liso
bronquial
No infiltración de mastocitos en músculo liso No Hiperreactividad bronquial ni obstrucción variable
del flujo aéreo
Linf. T
Mastocito Eosinófilo
PCE
Cisteinil-LT
Histamina
PGD2
CiotocinasTH2
Eosinófilo
Infiltración de mastocitos en el músculo liso bronquial Hiperreactividad bronquial y obstrucción variable del
músculo liso bronquial
Células epiteliales
Músculo liso
bronquial
Lumen de la vía aérea
Berry MA: Cough and asthma. Clin Exp Allergy 2003;33:1481
Respuesta inmunitaria antivíral en no atópicos y en atópicos: Local (epitelio): IL-1, IL-6, IL-11, TNFα, GM-CSF, RANTES; IgA-S
Atópicos: IL-8, eotaxinas (también aumentan por otras causas: humo, partículas diesel, heridas) Sistémica: No atópicos: predominio de la respuesta Th1 (IFNγ).
Atópicos: cierto predominio Th2 (reducción de la relación IFNγ/IL-4) y � eosinófilos. Otras células implicadas: neutrófilos, dendríticas, mastocitos, basófilos: actividad no bien conocida en los atópicos . Linfocitos B: producción de IgM, IgG especificas
Asthma and wheezing in the first six years of lifeF.D. Martínez et al.: New Eng J Med 1995;332:133-8
(Estudio de 826 niños, desde el nacimiento hasta los 6 años)
• Grupo 1: niños que nunca padecieron episodios de disnea (425 = 51,5%)
• Grupo 2: disnea transitoria (164 = 19,9%): al menos un episodio de disnea en los 3 primeros años, asintomáticos a los 6
• Grupo 3: disnea de comienzo tardío(124=15 %), posterior a los 3 años
• Grupo 4: disnea persistente a los 6 años, iniciada antes de los 3 años (113 = 13,7%)
950
1000
1050
1100
1150
1200
1250
1300
Normal Transit. Tardío Persist.
6 años
0
50
100
150
Normal
< 1Año
Normal Trans Tardia Persist
6 años
Concepto de Bronquitis disneizante (Concepto de Bronquitis disneizante (wheezingwheezing*)*)
Episodios únicos o repetidos, de disnea y respiración silbante y/o ruidosa, de intensidad variable, que pueden ser febriles. Se inician en
el primer año de vida y no se prolongan más del tercero
*Wheezing: no es simplemente sibilancias, sino dificultad respiratoria que se manifiesta además por roncus de distinta intensidad
F. Navarro: Diccionario crítico de dudas del inglés-español de medicina).
Pequeñas vías Obstrucción
Normal Descamaión Moco Espasmo
B.D. Asma.
SinonimiaBronquitis espástica
Bronquitis obstructiva Bronquitis del lactante Bronquitis asmatiforme
Asma del lactante
Desencadenantes de las crisis de Bronquitis Disneizante
• Infecciones víricas– Virus Respiratorio Sincitial– Parainfluenza 3 (1 y 2)– Influenza A y B– Adenovirus– Rinovirus (parvovirus)
• Irritantes domésticos: humo de tabaco, cocina, pinturas, talleres• Irritantes extradomiciliarios: automóviles,chimeneas, talleres• Cambios bruscos de temperatura: enfriamiento
¿Juegan los virus un papel en la patogenia del asma en el niño? ¿Son responsables de la
exacerbación del asma?¿Son los desencadenantes de las crisis de asma? ¿o simplemente de crisis
episódicas y transitorias de dificultad respiratoria (bronquitis disneizante)?
El 70% del asma en la infancia es de causa alérgica ¿y el 30% restante?:
Asma por ejercicio, asma por aspirina, asma no mediada por IgE (antes asma intrínseca) ¿bronquitis disneizante, no
asma?
Virosis. Polución
AlergenosInfluencia factores exógenos
InviernoOtoño-primavera
Predominio estacional
Regresiva (<3 años)
ProgresivaEvolución espontánea
Lactante-1ª infancia
1ª - 2ªinfancia
Edad inicio más frecuente
RaroFrecuenteBronquiolitis repetidas
RaroFrecuenteOtras alergopatías: eccema
RaroPosibleAntecedente de costra láctea
RaroFrecuenteAlergia familiar
BronquitisAsma
AsintomáticasSíntomas leves o asintomáticas
Intercrisis
Leve-moderadaIntensaDisnea
EscasasAbundantesSibilancias
Predominan. Fase aguda
Fase de resolución
Roncus
Abundante, precoz
Escasa; en fase resolutiva de la
crisis
Secreción bronquial
Libera la crisisPrecipita las crisisTos
Mucosa, purulenta
Prurito, hidrorrea, estornudo
Rinitis
FrecuenteRaroFiebre
BronquitisAsma
Datos para el diagnóstico diferencial entre bronquitis disneizante y asma
Recomendaciones para el diagnóstico• Historia clínica detallada: antecedentes familiares, edad
de inicio, síntomas, intensidad, frecuencia (esporádicos o episódicos). Patología alérgica asociada (al. proteínas leche o medicamentos: eccema, urticaria, anafilaxia)
• Exploración clínica: facies, piel, aspecto del tórax, características de la respiración (intensidad, disnea, retracción intercostal, etc.). Auscultación. Piel
• Analítica: – Eosinofilia, IgE total – RX
• Senos paranasales• Tórax sólo cuando se sospeche otro diagnóstico
Transmisión genética de la predisposición atópicaTransmisión genética de la predisposición atópica
Padres no atópicos
Riesgo de atopia: 12%
Un progenitor atópico: riesgo 19% Ambos padres atópicos
Riesgo 42% Riesgo 72%
Ambos padres atópicos con la
misma enfermedad
Exploración clínica
Signos de rinitis
Pliegue de DennieSaludo alérgico
Posible alergia a proteínas de leche u otros alimentos o medicamentos: eccema, urticaria
Valores
> a
la norm
alidad
Completar estudio por alergólogo
CAP-Immulite-3gAllergy
Posible inmunoterapiaPosible inmunoterapia
Como investigar la posibilidad de asma alérgica
Otros posibles diagnósticos en preescolares con tos, disnea y/o sibilancias
• Mayor atención:– Fibrosis quística de páncreas (mucoviscidosis) (1/2.500)
• Menos frecuentes– Inmunodeficiencias primarias– Alveolitis alérgica extrínseca (Pulmón del granjero)– Hemosiderosis pulmonar (0.24-1.23/1.000.000)– Proteinosis alveolar– Pulmón eosinofílico (S. Loeffler)– Déficit de alfa-1-antitripsina (1/1.600-1.800)
Fibrosis quística de páncreas. Mucoviscidosis• Enfermedad genética grave más frecuente• Herencia autosómica recesiva• Predominio en raza caucásica: 1/1.800-5.000
– Negros EEUU: 1/17.000 – Orientales: 1/90.000• Alteración de las glándulas exocrinas
– Afectación broncopulmonar– Trastornos digestivos– Aumento de electrolitos del sudor
• Mortalidad: infancia (10% adultos)
FORMAS CLÍNICAS
Afectación digestiva dominante o exclusiva
Forma atrépsica: grave desnutrición
Afectación respiratoria dominante o exclusiv
Formas mínimas: unisintomáticas
Mucoviscidosis: patología respiratoria
Causas: hiperviscosidad secreciones
bronquiales, infección
Consecuencias: enfisema, atelectasias,
bronquitis, peribronquitis, fibrosis, bronquiectasias
Síntomas: tos persistente, disnea ocasional
Auscultación: sibilancias, estertores secos y húmedos
Curso progresivo: cianosis, deformidad torácica,
hipocratismo digital, cor pulmonale
DiagnósticoPrecoz (neonatal): Tripsina inmunorreactivaTest del sudor: valoración de ClNa
MUCOVISCIDOSIS. PATOGENIA
NBF-1 Región R
NBF-2C
N
MUCOVISCIDOSIS RX tórax
• Atelectasias– Laminar, lobulillar, moteado,
condensaciones• Bronquitis y peribronquitis
– Densidades lineales, arborizaciones• Atrapamiento aéreo (enfisema)
– Hiperclaridad, descenso diafragma, aumento diáetro antero-posterior
• Bronquiectasia– Imágenes anulares y en panal
• Infección– Condensaciones
• Senos paranasales: velamiento• OTRAS TÉCNICAS
– TAC, RNM, GAMMAGRAFÍA
Procesos menos frecuentes en niños con sibiliancias/disnea
British Guideline on the Management of Asthma. Diagnosis of Asthma in Children (2005)
Hemosiderosispulmonar:depósito de
hemosiderinaen parénquima.
Relacionada con S. Heiner
Proteinosisalveolar:
¿déficit proteína B del surfactante?
Pulmón eosinofílico:Síndrome de Loefflër
Inmunodeficiencias primarias:
Agammaglobulinemia de Bruton
Alveolitis alérgica
extrínseca: sensibilización a heces de paloma
Aspergilosis
Otros procesos con síntomas prolongados o recurrentes
• Adenoiditis• Laringomalacia y traqueomalacia• Bronquitis obliterante• Tumores y adenopatías mediastínicas• Anillos vasculares • Anomalías cardíacas (asma cardíaco)• Déficit de alfa-1-antitripsina• Displasia broncopulmonar
Recomendaciones para el diagnóstico cuando el asma o la bronquitis disneizante son poco probables
• Test del sudor (mucoviscidosis)• pH-metría esofágica (reflujo g-e)• RX tórax frente y perfil, inspiración/espiración:
cuerpo extraño, adenopatías, condensaciones• Otras técnicas de imagen: TAC alta resolución,
gammagrafía ventilación/perfusión, resonancia magnética
• Anticuerpos séricos frente a VRS y otros
Recomendaciones para el diagnóstico cuando el asma o la bronquitis disneizante son poco probables,
descartados los procesos anteriores• Estudio de la función pulmonar• Precipitinas séricas frente a actinomicetos,
proteínas animales (pájaros), etc.• Lavado broncoalveolar: hemosiderófagos,
proteínas PAS+. Eosinofilia• Alfa-1-antitripsina sérica• Broncoscopia• Biópsia pulmonar
Similitudes y diferencias entre el asma y la rinitis.Similitudes y diferencias entre el asma y la rinitis.La estructura del epitelio así como el contenido en células implicadas en la
reacción alérgica es similar: mastocitos, eosinófilos, macrófagos, neutrófilosEn la mucosa nasal hay mayor número de vasos. En el bronquio, bajo la mucosa se encuentra el músculo liso.
ARIA: J.A.C.I.: 2001;108/5/2
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