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2013 CHET Dra. Veronica Fernandez Talavera
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ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS NO OBSTETRICOS EN LA
PACIENTE EMBARAZADA
CHET - 2013
Dra. Veronica Fernandez TalaveraResidente de 2do año
Postgrado de AnestesiologiaCiudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera
ARS DEORUM
IntroducciónTratamiento anestésico. Objetivos• Seguridad
materna• Preservación
del embarazo• Bienestar fetal• Evitar
teratogenia
Tenerlo en cuenta en toda mujer en edad
fértil
Frecuencia: hasta un 2%
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor.
2009Rosen MA. Anesthesioloy 1999;91:1159-1163
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
IntroducciónTraumatismos
Abdomen agudo quirúrgico : apendicitis,quistes de ovario.
Cirugía programada que no se puedediferir: c. cardiaca, neurocirugía.
Cirugía obstétrica: cerclaje cervical.
Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis
TIPOS DE CIRUGIA
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor.
2009Gogarten W. Curr Opin Anesthesioloy 2000; 13:277-281. Rosen MA. Anesthesioloy 1999;91:1159-1163
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
CAMBIOS FISIOLOGICOS
Expansion del volumen sanguineo materno 25-40%VP/Masa eritorcitaria - 40%/15% = Anemia fisiologica del
embarazo
Hemodilucion = disminucion de Proteinas plasmaticas Toxicidad
Actividad de la seudocolinesterasa
Compresion Aorto Cava - 10% Sx Hipotension Supina. Inicio 24-27 sem
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor.
2009
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
CAMBIOS FISIOLOGICOS RESPIRATORIOS
Elevacion del
diafragmaEnsanchamiento de las
costillas inferiores
Disminucion de
VRE VR y CRF.
Inicio al 5to mes
Aumento del
consumo de O2
gradual hasta el
40%
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor.
2009
GASOMETRIA
- ligero aumento de la PaO2
- disminución de PaCO2
- compensación metabólica parcial
Dificultad
para intubar
Valorar hemograma y coagulación
Profilaxis de TVP (vendaje elástico de las piernas en 2º trimestre)
↓ CAM
↑ Sensibilidad a AL
↑ Sensibilidad a Agentes endovenosos
↓ 30% de las dosis de AL y anestésicos volátiles
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
CAMBIOS FISIOLOGICOS HEMATOLOGICOS
CAMBIOS FISIOLOGICOS SNC
Anemia dilucion
alLeucocitosis
Hipercoagulabilidad
Aumento de volumen y
acidez gástricas
Relajación del EEI
Relajacion del muscuo liso intestinal
• Evacuación, alcalinización del contenido: citrato sódico de elección.
• Evitar en primer trimestre : omeprazol y antiH2
• Protección vía aérea. “Estómago lleno “ > 18 sem
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
CAMBIOS FISIOLOGICOS
DIGESTIVOS
Renal
↑ FG y ↓ creatinina
Compresión ureteral
Ajustar dosis fármacos
Prevención de ITU
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
Bienestar fetalHipoxia materna hipoxia fetal
Hiperoxia materna : No efectos nocivos
La PaO2 fetal no supera 65 mmHg
Hipercapnia materna acidosis materna acidosis fetal
Hipocapnia materna alcalosis produce hipoxia fetal:
constricción arteria umbilical
Desviación a la izquierda de la curva de Hb
¡NO HIPERVENTILAR !
PH PaO2 PCO2 HCO3
Gestante 7.4-7.47
85-103 27-33 21-27
No Gestante
7.35-7.45
60-100 35-45 24
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
La PCO2 se reduce a 30 mmHg ≥ 12
semana
ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA
Preservación del embarazo
↑ riesgo contracciones uterinas (1% en general, hasta 10% en cirugía pélvica) NO betamiméticos de forma profiláctica. Monitorizar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina a partir de la semana
24. Si inicio de contracciones Terbutalina o ritodrine. En casos graves, sulfato
de magnesio. Anestésicos volátiles: especialmente indicados por ↓ tono uterino.
(dosis 0,5 – 1 CAM ). Evitar ketamina (↑ tono) y cuidado con neostigmina liberación de
acetilcolina tono uterino (administrarla después de un anticolinérgico y de forma muy lenta).
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
Seguridad para dos pacientes
MADRE FETO
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
Pacientes jóvenes y sanas.Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo
Complicaciones obstétricas
DudasRetrasos
Diagnosticos
Alteraciones en la respuesta a la
anestesia y cirugia
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010 Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor. 2009 Martin-Larrauri R. Act Anest Reanim 2002;12(4).152-160
VAD
Muerte materna
SEGURIDAD MATERNAVIA AEREA
Utilizar T.E. mas pequeños
Intubación difícil Evitar intubación
nasotraqueal y sondas nasogástricas
estomago lleno” Cambios fisiologicos
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
↑consumo de o2
disminución de la CFR
menor concentración
de HB
DESATURACIÓN RAPIDA E
HIPOXIA
Incremento de la
ventilación minuto
Disminución de la CFR
Disminución de la CAM
INDUCCIÓN INHALATORIA
Preoxigenar siempre Administrar O2 suplementario en
sedación o A.L.R. Ajustar VM para mantener PCO2
~ 30 mmHg
Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica
Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre y el feto
No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina
Mantener trabajo del parto No estimular el trabajo del parto
Efecto en la madre con mínimo efecto en el feto
Poca importancia la sedación o depresión respiratoria del feto
Mantener intercambio uteroplacentario Mantener intercambio uteroplacentario
Consideraciones anestésicas
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
El periodo de mayor riesgo va del día 14 al 56 (organogénesis)
Evitar sustancias teratógenasLa recomendación
universal es utilizar los fármacos que se
consideran más seguros por los años de experiencia
y a los que no se han atribuido efectos adversos
para el feto”Anestésicos.Halogena
dos son seguros. ¿N2O?
Opioides, AL, relajantes
musculares y agentes
inductores iv: no existe
evidencia de teratogenicidad
No hay asociación
entre el uso puntual de
benzodiacepinas y el labio
leporino
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
Bienestar fetalDuncan et al: ↑ porcentaje de abortos ( 9%) en mujeres anestesiadas respecto a las no anestesiadas ( 2,2% )NO se demuestra ↑ anomalías congénitas
Riesgo de usar fármacos en el embarazo
Categoría A Categorí
a B Categoría C Categoría
D
Categoría X
Paladino, M. Farmacología para Anestesiólogos e Intensivistas. Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. .
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
Midazolam CategoriaDTiopental Categoria CMetohexital Categoria BKetamina Categoria CEtomidato Categoria CPropofol Categoria BHalotano Categoria C
Enflurano Categoria BIsoflurano CategoriaCDesflurano Categoria BSevoflurano Categoria BO. Nitroso Categoria CBupivacaina CCategoria CLidocaina Categoria BRopivacaina Categoria B
• Penicilinas y cefalosporinas son inocuas.• Aminoglucósidos son potencialmente ototóxicos y
nefrotóxicos . Pueden ser usados en caso de infecciones graves.
• Contraindicadas tetraciclinas y cloranfenicol.
Antibióticos
• NTG y nitroprusiato pueden ser usados. • ¿Betabloqueantes? Uso puntual de esmolol y
labetalol no produce bloqueo importante en el feto.• Evitar IECA.
Antihipertensivos.
• Evitar, salvo absolutamente necesario. Protección fetal con delantal de plomo.
• Hasta 5 rads no teratogenia. ¿Carcinogénesis?
Exploraciones radiológicas.
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
Bienestar fetal
•Hidratación con cristaloides.
•Desplazamiento uterino o decúbito lateral.
• Inducción anestésica “suave”. Se puede usar tiopental, etomidato y propofol sin problemas.
•Usar efedrina si TA disminuye más del 20% de las cifras basales.
•Evitar resto de vasoconstrictores por ↓ flujo UP.
Normalizar PaO2 materna. Mantener
PaCO2 alrededor de 30 mm Hg.
Evitar hipotens
ión:
Extracción fetal ante signos de
sufrimiento (feto viable)
Usar fentanilo
a demanda (poca importancia la
depresión
respiratoria fetal)
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
RIESGOS
Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo)
Lesiones uterinas y fetales (trocar)
BENEFICIOS
analgesia postoperatoria
complicaciones herida
riesgo de parto prematuro
RECOMENDACIONES Diferir cirugía a 2º trimestreUsar técnica abierta para entrar en abdomenMantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el neumoperitoneoMantener presiones de neumoperitoneo bajas (<15 mm Hg)
CIRUGIA LAPAROSCÓPICA
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
Frecuencia : ~ 10% Principal causa de muerte en EEUU
Traumatismos
CONSIDERACIONES
• No aparecen signos de shock hipovolémico perdidas ~ 40%• La aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria.• La capacidad de compensación metabólica esta reducida
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
Willians JK. Obstet Gynecol. 1990; 75:33-37
Frye V. JAMA. 2001; 285:1455-1456
El ABC de la reanimación no varía. Reanimación materna = Reanimación fetal Viabilidad fetal 25-26 sem. (750 g.)
PIC medidas para Aporte temprano O2 TA cruenta.Evitar compresión aorto-cava Accesos venosos gruesosSangrado trauma abdominal/pélvico Restitución enérgica de volumen Si hay viabilidad fetal valorar cesárea urgente
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
Traumatismos
Cirugía Cardiaca Las cardiopatías 0’5 - 4% CEC se asocia Retrasar cirugía a 24-28 semanas Si feto maduro cesárea antes de CEC
Incremento riesgo maternoMortalidad fetal 30%
RECOMENDACIONES PARA CEC:
- Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo más alto.- Evitar la hemodilución severa.- Mantener normotermia o ligera hipotermia. -Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de tocolíticos.
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
Mahli A. Ann Thorac Surg 2000; 69:1622-1626
Recomendaciones generales para la anestesia
Aplazar la cirugía electiva hasta después del parto. Si no es posible, hacerla en el segundo trimestre.
Visita preanestésica para ↓ ansiedad. Profilaxis broncoaspiración y TVP. Atención a la dificultad de intubación. Lateralizar útero con cuña bajo nalga dcha. a partir de la
semana 20 Preferible anestesia locorregional. Analgesia Una pobre analgesia compromete al feto. Hidratación abundante y oxigenación de la paciente. ↓ 30% dosis de AL y halogenados. Evitar N20 en el primer trimestre Monitorización estándar. Monitorizar FCF y dinámica uterina a
partir del segundo trimestre. Usar tocolíticos si es preciso.
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA
GRACIAS!!!
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