Cáncer de Pancreas

Cáncer de páncreasCáncer de páncreas

GeneralidadesGeneralidades

Una de las principales causas de muerteMenos de 2 % de los cánceres a nivel

mundialLa mayoría exócrinas 1.5-1 (H:M)Se presenta mayormente en el sexo

masculino

GeneralidadesGeneralidades

Resistencia a la radio y quimioterapiaMuy agresivoPasado los 50 añosSu incidencia aumenta con la edad

GeneralidadesGeneralidades

Más del 80 % se diagnostican en estadios avanzados

Raro encontrarlo en las primeras 3 décadas de vida

Máximo: 60-70 años

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Susceptibilidad genética (10 %)Tabaquismo (25 %)DMEdad avanzadaPC Dieta

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Se relaciona con el tabaquismo por:

a) N- nitrososo

b) Hiperplasia ductal del páncreas

c) Posible precursor del adenocarcinoma

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Dieta alta en grasas saturadas

Exposición a solventes no clorados

Plaguicidas (DDT)

Factores de riesgoFactores de riesgo

No se ha establecido un gen definitivo relacionado con éste cáncer

Aumenta el riesgo con cada miembro de una familia que es afectado

El antecedente familiar de cualquier tumor

Factores hereditariosFactores hereditarios

CÁNCER DE PÁNCREAS FAMILIAR Por lo menos 2 familiares de primer grado Tres o más familiares de cualquier grado o alguno

de ellos <50 años

Factores hereditariosFactores hereditarios

PANCREATITIS HEREDITARIAEpisodios frecuentes de pancreatitis agudaMutación del gen del tripsinógeno catiónico

(PRSSI) : 70 % mutación de R122H y N29140 % de riesgo Riesgo triplicado en fumadores

Factores hereditariosFactores hereditarios

SINDROME DE PEUTZ-JEGHERSíndrome hereditario que tiene mayor

riesgo de desarrollo de cáncerMutación STK1/LKB1

Factores hereditariosFactores hereditarios

CANCER DE MAMA/OVARIO ASOCIADO A BRCA1/BRCA2

19 % con dos familiares17 % con 3 o más

Factores hereditariosFactores hereditarios

POLIPOMATOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

APC 5q21

CANCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO ASOCIADO A PÓLIPOS (LYNCH II)

Factores hereditariosFactores hereditarios

NEM1

Síndrome de Von Hippel-Lindau

Enfermedades y otrasEnfermedades y otras

DM2 80 % tienen intolerancia a la glucosa 39 % se diagnostican al mismo tiempo que se

detecta el cáncer Incrementa la resistencia a la insulina Proinsulina-insulina Hiperinsulinemia, hiperglucemia, ac grasos libres

en sangre

ObesidadObesidad

IMC>30Riesgo de 19 %Mayor de 40 añosResistencia a la insulinaIGF-1Estrés oxidativo

Factores exógenosFactores exógenos

Tabaquismo: 25 %Aminas aromáticas y aminas heterocíclicas

con expresión de polimorfismo P4501A2, NAT1 y NAT2.

NAT1: mujeres y no fumadores

RIESGO RELATIVO

NUNCA FUMARON

# DE CIGARRILLOS/DÍA

Factores exógenosFactores exógenos

Dieta??Café???Alcohol??Exposición ambiental

*DDT , desengrasantes de metales, tintorería

OtrosOtros

Esteroides sexuales : poco impacto para detección o tratamiento

Receptores estrógeno y progesterona

Aspirina y AINE??*5 aspirinas a la semana por más de 10 años

TIPOS HISTOLÓGICOS DEL CARCINOMA PANCREÁTICO

MALIGNOS MALIGNIDAD LIMÍTROFE

Carcinoma de células ductales Tumor quístico mucinoso con displasia

Carcinoma de células acinares Tumor intraductal papilar mucinoso con atipia

Carcinoma papilar mucinoso Tumor sólido seudopapilar

Carcinoma de células en anillo de sello

Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma indiferenciado

Carcinoma de células gigantes

Carcinoma mixto (ductal, acinar, endócrino)

Carcinoma de células pequeñas

No clasificado

Pancreatoblastoma

Neoplasia papilar quística

PatologíaPatología

PatologíaPatología

70 % Cabeza de mayor tamaño

20 % Cuerpo se presenta en etapas avanzadas de su evolución

10 % Cola

PatologíaPatología

90 % es adenocarcinoma

10 % carcinomas adenoescamoso

PatologíaPatología

Tumor infiltranteDermoplasicoObstructivoFibroticoAtrofico

Patología molecularPatología molecular

FCEFCVEFCFIL-1, IL-6, TNF-α, IL-8

Patología molecularPatología molecular

Sobreexpresión de COX-2PGE2MMP2BLC-2

British Journal of Cancer (2004) 91, 1633-1638

PatologíaPatología

Mutación de:K-rasTp53GST P16

Presentación clínicaPresentación clínica

60 % se presentan en la cabeza del páncreas

Sintomatología por efecto de masa más que por disfunción exo/endonina

Dependen del tamaño y localización

Presentación clínicaPresentación clínica

ICTERICIA: 50%. (cabeza: 80%). ICTERICIA: 50%. (cabeza: 80%). Prurito, coluria, acolia. Progresiva.Prurito, coluria, acolia. Progresiva.

DOLOR: Precoz, epigástrico, transfictivo o DOLOR: Precoz, epigástrico, transfictivo o dorsal, sin relación con la función TD.dorsal, sin relación con la función TD.

DIARREA: con/sin esteatorrea.DIARREA: con/sin esteatorrea. ATAQUE AL ESTADO GENERAL: Anorexia, ATAQUE AL ESTADO GENERAL: Anorexia,

pérdida de peso, hipovitaminosispérdida de peso, hipovitaminosis

Presentación clínicaPresentación clínica

DIABETES: Tardía, descontrol en estable. DIABETES: Tardía, descontrol en estable. Desconocida.Desconocida.

NEUROSIQUIÁTRICOS: Angustia, depresión, NEUROSIQUIÁTRICOS: Angustia, depresión, psicosis, ideas suicidas.psicosis, ideas suicidas.

Hemorragia TD, nódulos SC, ascitis, Hemorragia TD, nódulos SC, ascitis, tromboflebitis migratorias.tromboflebitis migratorias.

EF: General. Ictericia, hepatomegalia, ascitis, EF: General. Ictericia, hepatomegalia, ascitis, esplenomegalia, tumor palpableesplenomegalia, tumor palpable

Dr. Nogueira de Rojas

Prevalencia de síntomas de cáncer pancreático

CABEZA DEL PÁNCREAS CUERPO Y COLA

SÍNTOMAS PACIENTES (%)

SÍNTOMAS PACIENTES (%)

Pérdida de peso

92 Pérdida de peso

100

Ictericia 82 Dolor 87

Dolor 72 Náusea 43

Anorexia 64 Debilidad 42

Coluria 63 Vómito 37

Acolia 62 Anorexia 33

Náusea 45 Constipación 27

Vómito 37 Intolerancia v.o

7

Debilidad 35 Ictericia 7

Adaptado de Robert Freelove, EP. Pancreatic cancer: diagnosis and management. American Academy of Family Physicians, 2006

Presentación clínicaPresentación clínica

Signo de Courvoisier en 25 %Paniculitis nodular sistémicaGanglio de VirchowGanglio de la hermana María José

DiseminaciónDiseminación

Directa: Conducto biliar, duodeno, estómago, bazo, colon, glándula suprarrenal, vasos sanguíneos

Linfática: Ganglios peripancreáticos, pancreatoduedenales, hilio hepático, hilio esplénico, tronco celiaco

Hematógena: Hígado, pulmón

EstadificaciónEstadificación

TUMOR PRIMARIOTX: no se puede evaluar

T0: No existe evidencia de tumor primario

T1: Tumor limitado al páncreas, con diámetro máximo menor o igual a 2 cm

T2: Tumor limitado al páncreas, de diámetro mayor de 2 cm

T3: El tumor se extiende directamente a cualquiera de las siguientes estructuras: duodeno, colédoco o tejidos peripancreáticos

T4: Tumor extiende a cualesquiera de: estómago, bazo, colon, grandes vasos adyacentes

EstadificaciónEstadificación

GANGLIOS REGIONALESNX: No es posible evaluar los ganglios regionales

N0: No existen ganglios regonales metastásicos

METÁSTASIS A GANGLIOS REGIONALES

N1: Metástasis en un solo ganglio regional

METÁSTASIS A DISTANCIAM0: Sin metástasis a distancia

M1: Metástasis a distancia

Cáncer de páncreas. Manual de Oncología; Granados García. Pag 649-659

DiagnósticoDiagnóstico

CLÍNICO: Avanzado e incurable.CLÍNICO: Avanzado e incurable. LABORATORIO: Anemia, desnutrición, LABORATORIO: Anemia, desnutrición,

obstrucción biliar, hiperamilasemia.obstrucción biliar, hiperamilasemia. US: Sensibilidad: 80%, especificidad: US: Sensibilidad: 80%, especificidad:

75%. (>3 cm). Ganglios, dilatación VB.75%. (>3 cm). Ganglios, dilatación VB. TAC: Estudio inicial de elección.TAC: Estudio inicial de elección. CPRE: Obstrucción del Wirsung.CPRE: Obstrucción del Wirsung.

Estudios de imagenEstudios de imagen

USG abdominalTAC helicoidal dinámica en tres fases:

estándar de oro para diagnóstico y valorar resecabilidad

CPRERMN

La CPRE en el cáncer del páncreas

Colédoco dilatado

Wirsung deforme

LaparoscopiaLaparoscopia

Para estadiaje de tumores potencialmente resecables

Valora la extensión (implantes peritoneales)

PronósticoPronóstico

Menos del 2 % sobreviven 5 años8 % a 2 añosMenos del 50 % sobreviven 3 o más

después del diagnóstico

Menos de 3 cm a 5 años: 28 %Ganglios negativos a 36 meses es 25-30 %

PronósticoPronóstico

Con ganglios positivos la supervivencia es de 6 a 8 meses

Margen quirúrgico positivo: 8 %No hay supervivientes a 4 años entre los

enfermos con metástasis a distancia

SeguimientoSeguimiento

Los enfermos tratados deben someterse a control cada 2 a 3 meses, con examen físico completo, radiografía de tórax, TC, de acuerdo con el criterio del médico tratante.

Resumen terapéuticoResumen terapéutico

ESTADIO I: Resección quirúrgica, pero solo 20 % tiene masa resecable. Con 5-FU y radiación regional coadyuvante alcanza 40 %

ESTADIO II: Casi todos son irresecables, algunos se benefician de la resección. Colocación de endoprótesis transhepática o endoscópica para ictericia. Qt o Rt paliativas (opcional)

Resumen terapéuticoResumen terapéutico

ESTADIO III: Procedimientos quirúrgicos o endoscópicos paliativos. Alternativa (QtRt 5-FU)

ESTADIO IV: Paliativo…..ablación paliativa, analgésicos, Rt externa, colocación de endoprótesis, esquemas de Qt o bloqueo químico de nervios esplácnicos

GRACIAS!!!!GRACIAS!!!!