Casos clinicos atm

Aftosis y úlceras oralesAftas orales:

Pequeñas erosiones bien circunscritas y poco profundas

Úlceras orales:

Solución de continuidad más profunda, mayor tamaño y más duraderas

CASO CLINICO 1Mujer de 65 años que desde hace mucho tiempo presenta lesiones ulceradas en mucosas de la boca no queratinizadas, muy dolorosas y que involucionan entre 12 y 15 días.

Estomatitis aftosa recurrente

Estomatitis aftosa recurrente

• Enfermedad frecuente

• Brotes recurrentes de lesiones aftosas múltiples, dolorosas

• Recurrente : Más de 4 episodios/año

• 10-50% de la población ha sufrido algún brote

• Según etiología puede ser:

• Primaria: sin causa aparente

• Secundaria: deficiencias nutricionales, enfermedades inmunológicas, medicamentos…

•Según la evolución, morfología y distribución de las lesiones:

• Úlceras aftosas menores

• Úlceras aftosas mayores

Estomatitis aftosa recurrente

Úlceras aftosas menores

• Las más frecuentes (85%)

• Úlceras poco profundas, redondas u ovaladas, regulares, fondo amarillo grisáceo y rodeadas de eritema

• Suelen ser menores de 5 mm

• Curan en pocos días sin dejar cicatriz

• Cualquier zona de la cavidad oral (infrecuentes en dorso lingual y paladar)

• Pueden reaparecer entre 1-4 meses

Estomatitis aftosa recurrente

Úlceras aftosas mayores

• 15% de las EAR

• Mayor tamaño (> 1 cm)

• Más dolorosas y profundas

• Menor número

• Cualquier localización (más frecuentes en labios y paladar blando)

• Período de curación mayor (10-30 días)

• Pueden dejar cicatriz

Estomatitis aftosa recurrente

Tratamiento

• Sintomático

• Solución acuosa de lidocaína al 2% (aplicar 30 min. Antes de las comidas)

• Asociación de corticoide + anestésico: Triamcinolona + lidocaína

• Antisépticos con tetraciclinas…

Úlceras de origen físico

Úlceras de origen físico

• Resultado de acción directa de agentes traumáticos, quemaduras o radioterapia

• Cualquier localización

• Morfología, número y profundidad según agente causal

• Examinar zonas adyacentes a prótesis, ortodoncia

• Explorar hábitos traumáticos o uso aspirina, drogas….

• Úlceras post-radioterapia: múltiples, larga duración

Úlceras de origen físico

Úlceras de origen medicamentoso

Úlceras de origen medicamentoso

Aspirina

Diclofenaco

Ibuprofeno

Naproxeno

Ketoprofeno

Indometacina

Fenilbutazona

Piroxicam

Captopril

Cotrimoxazol

Ciclosporina

Fluoxetina

Paroxetina

Sertralina

Sulfonamidas

Sulindaco

• Poco frecuentes

Medicamentos productores de aftas y úlceras orales

Úlceras por enf. sistémicas e inmunológicas

Lupus eritematoso• Afectación oral en la forma cutánea: 20-25%

• Afectación oral en la forma sistémica: 50%

• Predilección sexo femenino (4:1)

• Pueden ser la primera manifestación de la enfermedad

• Suelen ser asintomáticas

• Úlceras asociadas a estrías o placas blancas, erosiones o placas descamativas, fisuras de labios

• Áreas más afectadas: paladar, carrillos y labios

• Dx: estudio histopatológico con inmunofluorescencia directa

Úlceras por enf. sistémicas e inmunológicas

Virales

caso clinico 2

Úlceras y aftas orales de causa infecciosa

Estomatitis herpética:• Infección de la cavidad oral por virus del herpes simple (> tipo I)

• Dos formas clínicas:

Gingivoestomatitis herpética:

• Aparece en la infancia (1-5 años)

• Cefalea, fiebre, malestar y adenopatías

• Dos-tres días después aparecen lesiones aftosas y ulcerosas orales diseminadas

• Afectan cualquier área de la mucosa oral (predominio anterior)

• Muy dolorosas

• El cuadro se resuelve en 7-10 días

Úlceras y aftas orales de causa infecciosa

Úlceras y aftas orales de causa infecciosa

Estomatitis herpética:Reactivación

• Suelen afectar sólo los labios

• Sensación de disestesia o ardor 2-3 días previos

• La reactivación se relaciona con stress, infecciones, menstruación, traumatismos

• Diagnóstico clínico

• Tratamiento: reposo, líquidos, analgésicos, dieta blanda, higiene oral

Úlceras y aftas orales de causa infecciosa

Herpes Zoster:

• Reactivación del virus varicela zoster

• Más frecuente en inmunodeprimidos, pacientes con enfermedades sistémicas y tto radioterapia

• Fiebre + erupción vesiculosa unilateral con tendencia a la agrupación

• Circunscrita a un dermatomo

• Más frecuentes en base de lengua y pared faríngea lateral

• Frecuente adenopatía subdigástrica unilateral

• Dx clínico

• TTO antiviral sistémico en las primeras 72 horas dependiendo de extensión del cuadro y el grado de inmunosupresión:

• Aciclovir 800 mg c/4 horas x 7 días

• Famciclovir: 750 mg al día por 7 días

• Valaciclovir: 1 gr. c/8 horas x 7 días

Úlceras y aftas orales de causa infecciosa

Herpes Zoster Oral

Estomatitis infecciosas no ulcerosas

Estomatitis infecciosas no ulcerosas

Candidiasis oral:• La mayoría causadas por Candida albicans

• Flora saprófita del tubo digestivo

• Factores predisponentes:

• Edad: lactantes y ancianos

• Embarazo

• Iatrogenia: corticoides, antibióticos, quimioterápicos, inmunosupresores, anticonceptivos orales

• Alteraciones mucocutáneas locales: maceración, traumatismos, infección, quemaduras, prótesis dentales

• Alteraciones inmunológicas: VIH, neutropenia, neoplasias hematológicas

• Estados carenciales: hierro, zinc, Sd malabsorción

Estomatitis infecciosas no ulcerosas

Candidiasis oral (formas clínicas):

1.-Candidiasis pseudomembranosa o muguet:

• La más frecuente

• Placas de material blanquecino, grumoso

• Más frecuente en cara interna de mejillas, dorso y punta de lengua, paladar blando

• Puede extenderse a hipofaringe y esófago

• Diagnóstico: clínico, examen directo con KOH, cultivo micológico

• Tratamiento:

• Eliminar factores predisponentes

• Enjuagues con bicarbonato c/8h

• Enjuagues con miconazol o nistatina (c/6h por 15 días)

• Si inmunosupresión: Fluconazol 150 mg/semana por 1 mes ó 100 mg/día por 14 días (DiflucanR)

CASO CLINICO 3Mujer de 56 años, presenta lesión blanca en dorso depapilado de lengua desde hace varios años, fue tratada con corticoides. Además presenta lesiones blancas con zonas rojizas en paladar duro, bordes de lengua (algo se aprecia en borde derecho), también en encía lingual de dientes antero-inferiores.Diagnóstico:1. Candidiasis hiperplásica asociada a liquen plano tipo placa

CASO CLINICO 4Mujer de 57 años, fumadora y bebedora excesiva que presenta lesión ulcerada poco dolorsa en piso de boca desde tiempo indeterminado.

DIAGNÓSTICOCarcinoma epidermoide del piso de la bocaTambién llamado Carcinoma de células escamosas o Carcinoma espinocelular es la neoplasia maligna más frecuente de la boca.

Tradicionalmente afecta mas a los hombres que a las mujeres (3 a 1). Actualmente esta proporción ha ido disminuyendo, probablemente porque las mujeres beben alcohol y consumen cigarrillos más que antes.

El piso de la boca, como en este caso, es una localización muy frecuente y su etapa avanzada de diagnóstico complica el tratamiento.El compromiso local es evidente .Aparentemente hay por lo menos un ganglio comprometido y se debe establecer la diseminación (metátasis) a distancia .

CASOS CLINICOS

C.D. Christian Eduardo Ruiz Bustamante

1. Educación y automanejo2. Farmacoterapia3. Fisioterapia y medicina física4. Cirugía5. Ortodoncia6. Terapia oclusal7. Dispositivos ortopédicos interoclusales8. Rehabilitación, operatoria, protesis

Tratamiento de la oclusión

Reversible - Férulas oclusales

Irreversibles - Corrección, adición o sustracción

Tratamiento de la oclusión Por corrección - Ortodoncia

Adición - Reconstrucción: operatoria (contactos oclusales, disoclusión), prótesis.

Sustracción - Desgaste selectivo

PACIENTE N. 1Edad: 60 años.

Sexo: Femenino.

Estado Civil: Viuda.

Ocupación: Enfermera Jefe

Deporte: Bicicleta estática.

Higiene Postural: Deficiente.

Síntomas: Dolor en ATM izquierda de 10/10, cervicalgia de 10/10 a nivel de trapecios y ECM.

Dolor agudo, constante.

Dificultad para deglutir y fonación.

INSPECCIÓN Simetría facial Hiperlaxitud Ligamentosa:

INSPECCIÓN

Desviación de línea media dentaria 4mm

Clasificación oclusal clase de Angle.

PALPACIÓN Derecho Izquierdo

•Temporal ant: +++ +++

•Maseteros: + +

•Pterigoideo M: +++ ++

•Pterigoideo L: +++ ++

•Digastricos: +++ +++

•Escalenos: +++ +++

•Trapecio sup: +++ ++

Inflamación en ATM izquierda

FUNCIÓN

DERECHA IZQUIERDA

2,6 cm

0,4mm0mm

Apertura Cierre

Protrusiva0mm

PACIENTE N. 1

Rx: ATM Derecha B-C cóndilo en posición levemente anterior y baja. B-A: Desplaza el cóndilo ubicando su eje bis-bis. ATM izq B-C cóndilo levemente anterior y alto B-A: Cóndilo rota levemente sin desplazarse localizándose por detrás del eje.

DIAGNOSTICO•Luxación discal izquierda sin recaptura.•Inflamación de región parotidea.•Hipotonicidad muscular.•Hiperlordosis cervical.•Cifosis dorsal,

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

•Disminuir dolor e inflamación.•Recapturar disco izquierdo de ATM.•Mejorar alineación corporal.•Mejorar AMA de cuello y cabeza.•Corregir mal oclusión.•Mejorar higiene postural.

Modalidades físicas, decoaptación articular, estiramiento muscular, ejercicios con corcho, educación postural.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Disco con recapturaLuxación de disco

TRATAMIENTO

Programación de placa inicialApertura de 4.6cm

TRATAMIENTOControl de placa.

Síntomas.

•Sensación barohipoacusia, eventualmente al no usar placa.

•Cefaleas ocasionales 0/10

•Dolor en ATM de 3/10,

•Dolor cervical de 0/10.

•Higiene postural.

EVOLUCIÓN

RX DE CONTROL

Rx: En boca cerrada los cóndilos se observan con posición anterior baja dentro de las cavidades glenoideas apreciándose conservados los espacios interarticulares. En la proyección con placa los cóndilos ocupan una posición mucho más anterior. Octubre de 2008.

Derecha Izquierda

TRATAMIENTO•Intensificar el fortalecimiento muscular. •Continuar con la placa para mantener mejor posición condilar. •Posteriormente ortodoncia.

19/05/2010

b) BLOQUEO ABIERTO O LUXACION

Situación clínica en la que el cóndilo está posicionado por delante de la eminencia articular y no es capaz de volver a su posición inicial (boca cerrada) debido al espasmo de la musculatura masticatoria.

Imposibilidad de cerrar la boca. Depresión preauricular de la piel. Aumento de la salivación. Espasmo de los músculos masticatorios. Dolor severo a nivel de la articulación témporo-

mandibular (ATM).

Reducción manual: se envuelven los dedos con gasa porque se produce una contracción inmediata de los elevadores.

Artorsentesis, porque libera las adherencias y permitirá un correcto deslizamiento del disco con respecto a la fosa.

Reductible : En que el disco esta adelante y cuando el paciente comienza a abrir se reduce

Irreductible: Donde el condilo comienza a al disco y hasta ahí llega la abertura, no se puede abrir mas la boca, por lo que hay una limitación de la apertura bucal.

Esto también se llama bloque cerrado.

La anquilosis de la A.T.M. es la limitación o bloqueo de la articulación témporomandibular, que puede ser parcial o total, uno o bilateral, fibrosa u ósea. Es una de las más serias e incapacitantes condiciones patológicas que pueden ocurrir en la región maxilo facial porque interfiere en el habla, masticación, higiene oral y en el crecimiento facial y mandibular. Puede ser clasificada, de acuerdo con el local de ocurrencia en, intra capsular o extra capsular; conforme el tipo de tejido envuelto, o sea, tejido óseo, tejido fibroso o tejido fibro óseo y de acuerdo con su extensión en completa (donde la articulación está totalmente fundida) o incompleta (donde no hay fusión total). Puede envolver solamente el cóndilo, solamente el proceso coronoide o ambos

Descripción de caso clínicoPaciente, sexo femenino, 14 años, residente en área rural del sur de Minas Gerais, Brasil, buscó al Servicio de Cirugía y Traumatología Buco-Maxilo-Facial de la Universidad del Vale do Rio Verde de Três Corações - MG, Brasil, quejándose de su apariencia estética y dificultad de abertura de la boca. Fue relatado que había sufrido una caída a los dos años de edad causando trauma en la región de A.T.M. del lado izquierdo (FIGURAS 1, 2 y 3)

Al examen clínico se observó limitación de la abertura bucal, severa asimetría facial, desvío mandibular y retrognatismo. Fueron solicitadas radiografías panorámicas (FIGURAS 4 y 5), tras craniana, P.A. de mandíbula, telerradiografía lateral y modelos de estudio, que nos posibilitaron concluir el diagnóstico y plan de tratamiento de la anquilose de A.T.M. del lado izquierdo, del tipo IV.

FIG. 4 Radiografía panorámica

FIG. 5 Visión en mayor aumento del área afectada

El tratamiento quirúrgico ocurrió en ambiente hospitalario, con la paciente bajo anestesia general. Primeramente fue hecha la marcación de la incisión pre auricular y enseguida la piel fue incisada con lámina nº.15 y divulsionada (FIGURAS 8 y 9)

Fueron localizados dos ramos del nervio facial (FIGURA 10) y, cuidadosamente, separados para evitar su sección y posible parálisis facial. A fin de facilitar el procedimiento quirúrgico fue hecha una sutura para prender y alejar el retajo quirúrgico y la glándula parótida, facilitando la visualización (FIGURA 11). Se unió la arteria temporal superficial para evitar una posible hemorragia. Se divulsionó entonces el tejido muscular hacia el ángulo facial temporal, donde enseguida, fue expuesto el arco zigomático para acceso al área anquilosada.

Fig 10 Fig 11

Después de la exposición del bloc anquilosado, se inició la osteotomía con instrumento de baja rotación y broca esférica bajo irrigación con suero fisiológico. Esta osteotomía fue realizada sobre la masa anquilosada y el proceso coronóide (FIGURA 12). Enseguida fueron utilizados martillo y cincel para la separación final de la masa anquilosada y esta fue traccionada con un alveolo tomo y removida (FIGURA 13).

FIG. 12 Profundidad de la osteotomía

FIG. 13 Bloc quirúrgico removido

La arteria maxilar fue pinzada y unida para evitar una posible hemorragia. Después de hecha la completa resección de la masa ósea anquilosada, con condilectomía asociada a la coronoidectomía, fue interpuesto, en el espacio formado, el papel celofán que fue el material alo plástico de elección, debidamente preparado y esterilizado en autoclave (FIGURAS 14 y 15).

FIG. 14 Papel celofán esterilizado y preparado

FIG. 15 Colocación del papel celofán

Hecho el acondicionamiento del papel celofán, fue colocado un dren externo y se inició la sutura de los diversos planos tejí duales (FIGURAS 16 y 17).

La sutura fue removida después 15 días donde la paciente compareció sin ninguna ocurrencia pos quirúrgica y con mejora acentuada de la abertura de la boca. Concomitantemente, la paciente fue orientada en relación a la fisioterapia con espátulas de madera (FIGURAS 18 y 19).

Considerada una grave condición patológica, la anquilosis da A.T.M. debe ser tratada a través de cirugía e interposición de algún tipo de material en el espacio formado, tras la remoción de la masa anquilosada, para asi evitar la re-anquilosis. Este material puede ser autógeno o alo plástico, dependiendo del conocimiento y habilidades técnicas del cirujano y, principalmente de la condición financiera y cooperación del paciente en el pos quirúrgico, con relación a la fisioterapia.