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INTRODUCCION
UNO DE LOS PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS.
SUS CAUSAS SON VARIADAS, INCLUYENDO ENFERMEDADES DEL CORAZON, AORTA, SISTEMA PULMONAR, ESOFAGO, ABDOMEN SUPERIOR, PARED TORACICA E INCLUSO DESORDENES PPSIQUIATRICOS.
DEFINICIÓN
Es cualquier sensación álgida localizada en la zona situada entre el diafragma y la base del cuello.
GENERALIDADES
Hay que establecer un adecuado interrogatorio para poder diferenciar el dolor.
- De un dolor por disección aortica o por angina .
- De un dolor anginoso o cardiaco de uno por pleuropericarditis.
ESTRUCTURAS QUE PUEDEN ORIGINAR EL DOLOR:
AORTA
A. PULMONAR
ARBOL BRONQUIAL MEDIASTINOPLEURA
ESOFAGO YDIAFRAGMA
-Músculos torácicos-Columna cervicodorsal-Articulaciones costocondrales
-Mamas-Nervios sensoriales -Medula espinal
-Estomago-Duodeno-Páncreas-vesícula biliar
ORGANOS QUE PUEDEN SER CAUSA DE LOS SINTOMAS: Tejido del cuello y pared torácica Órganos subdiafragmáticos
Dolor torácico central
El que se experimenta en las regiones retroesternal y precordial.
Angina.
Disección aortica.
Pericarditis.
Enfermedades esofágicas.
Otras.
El que se experimenta en la partes inferiores de las paredes posterolaterales del tórax.
Pleuresía.
Tromboembolismo pulmonar.
Otras.
Dolor torácico periférico
VALORACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR TORÁCICO
Irradiación.
Forma de aparición.
Localización.
Intensidad.
Carácter
Causas precipitantes.
Maniobras agravantes y atenuantes.
Síntomas asociados (disnea, tos, palpitaciones, nauseas).
Si describe el dolor en forma de puño delante
del pecho (signo de Levine) es indicio de dolor
origen isquémico
Se debe tener en cuenta…
Factores de riesgo para cardiopatía isquémica (CI):edad, sexo, historia familiar de parientes de primer grado de CI prematura: Hombres <55 años
Mujeres <65 años
Hipertensión arterial (HTA)
Hiperlipidemias
Diabetes mellitus (DM).
Tabaquismo.
Tromboembolismo pulmonar(TEP) (Trombosis venosa profunda, fracturas de fémur y pelvis, inmovilizaciones prolongadas, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)).
Es importante indagar sobre el consumo de estupefacientes como la cocaína: espasmo coronario, hipertensión arterial.
FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR TORACICO
Que la circulación coronaria debe mantener un equilibrio entre oferta y demanda de oxigeno.
Que la oferta depende de la luz y tono del vaso, presión de perfusión coronaria y reservas coronarias.
Que la demanda depende de la pre y pos carga, contractilidad y FC.
PROTOTIPOS DEL DOLOR TORÁCICO
Isquémico.
Pleurítico
pericárdico.
Osteomuscular.
Neurógeno.
Digestivo.
Psicógeno.
Prototipo de Dolor Isquémico
Paciente con Isquemia cardiaca o sensación anginosa puede
describir:• Negar dolor
• Atragantamiento • Opresión • Atoramiento• Quemadura• Ardor
• Estrangulación• Constricción • Laceración
• “Fatiga” (puño cerrado en la región esternal inferior)
Prototipo de dolor musculoesquelético COSTOCONDRITIS O MIOSITIS:
Hipersensibilidad local de la articulación o musculo y es superficial en su localización.
HERPES ZOSTER: Traumatismo torácico.
SINDROME DE TIETZE: Inflamación de las articulaciones costo-condrales y costo-esternales
El dolor es intensificado por la tos, respiración profunda y movimientos del tórax. Tiene hipersensibilidad en la palpación.
EXPLORACIÓN FÍSICA
1.- Registrar las constantes vitales: Presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
2.- Inspección torácica:La presencia de vesículas orientan hacia un herpes zoster como causa del dolor.
3.- Auscultación cardíaca:Un pulso normal no descarta ninguna patología, pero si es anormal puede indicar algún trastorno cardíaco como causa de dolor.
4.- Exploración pulmonar: Percusión del murmullo vesicular.
5.- En la palpación abdominal
6.- En la exploración de extremidades:La ausencia de pulsos sugiere disección aórtica.
7.- En la observación de la piel:El enfisema subcutáneo sugiere perforación esofágica.
8.- La valoración neurológica elemental
9.- Reproducir el dolor con la presión del dedo
Síndrome coronario agudo
Presentación aguda de cardiomiopatía isquémica: angina inestable, infarto o muerte súbita de causa cardiaca.
Fisiopatologia: Grupo de síntomas atribuidos a la obstrucción de las arterias coronarias.
<<USUALMENTE ASOCIADO CON TROMBOSIS CORONARIA>>
CLASIFICACIÓN:
Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST: IAM
Síndrome Coronario Agudo sin elevación de ST: IAM no Q y Angina inestable.
Los criterios de Diamond y Forrester son útiles en la interpretación del dolor anginoso, estos son: 1) dolor retroesternal opresivo, 2) precipitado por el esfuerzo, 3) mejora con el reposo o nitratos.
La presencia de los tres síntomas es considerado como Angina Típica; dos de ellos como Angina Atípica; y uno solo se considera dolor no anginoso
Examen físico:
- incluyen ritmo de galope S3 o S4.- nuevo soplo de insuficiencia mitral.- signos de falla cardiaca congestiva como crepitos
pulmonares o presión venosa yugular elevada.
Disección aortica aguda
Fisiopatología: La DAA se produce por un desgarro entre la intima y la capa interna de la media de la aorta, permitiendo a la sangre entrar y disecar la capa media.
Clasificación
-Tipo I: se extiende hacia el cuello y la espalda, exactamente cuando la disección a progresado hasta constituir un aneurisma de la aorta completa.-tipo II: si solo compromete la aorta suprasigmoidea-tipo III: mas frecuente en sujetos de edad avanzada, con ateromatosis e hipertensión arterial, donde es mas frecuente la diseccion por debajo de arteria subclavia izquierda
Examen físico
• incluye diferencia de presión arterial entre extremidades superiores (25%), déficit en amplitud de pulsos (25-30%).
• nuevo soplo diastólico decrescendo (en un tercio de los pacientes)
• El déficit de pulso en arterias carótidas, radial o femoral aunque infrecuente (25- 30%), cuando se presenta es altamente sugestivo de DAA en el contexto de dolor torácico o de espalda.
Signos de compromiso pericárdico como frote pericárdico, distensión venosa yugular y pulso paradójico deben sugerir la posibilidad de derrame pericárdico con o sin taponamiento cardíaco.
Los dos sistemas más comprometidos en la DAA son el sistema cardiovascular (18-50%) y sistema neurológico donde se reportan síntomas de isquemia cerebral como somnolencia, coma y debilidad(20) en el 18-30% de pacientes.
Tromboembolismo pulmonar Debe ser sospechado en todos los paciente que presentan disnea
súbita o empeoramiento de la misma, dolor torácico, o hipotensión sostenida sin una causa aparente.
Por lo general se origina en trombosis venosa profunda (TVP) de las piernas.
Fisiopatología:
Efectos respiratorios: Las principales consecuencias respiratorias agudas de la embolia son cuatro: aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstricción, taquipnea e hipoxemia. Más tardíamente puede haber pérdida regional del surfactante e infarto pulmonar..
Examen físico:
La exploración física debe enfocarse en los signos vitales y los hallazgos pulmonares como frote pleural, crépitos, venas yugulares dilatadas o hallazgos consistentes con consolidación.
Se debe considerar embolismo pulmonar masivo en pacientes que presentan sincope súbito ó lipotimia, hipotensión, hipoxemia extrema o paro cardiaco.
PERICARDITIS
CONSTRICTIVA
Causas: • Viral• Idiopática
Causado por inflamación del pericardio, con engrosamiento, cicatrización y
rigidez muscular
Puede ser una consecuencia de una enfermedad Sistémica o no
Se debe considerar en el diagnóstico diferencial del dolor torácico ya que a menudo se desarrolla derrame pericárdico que puede resultar en taponamiento cardíaco y colapso hemodinámico
NEUROMOTÓRAX A TENSIÓN
Es una atelectasia pulmonar completa que ocurre cuando entra aire, pero no sale del espacio alrededor de los pulmones (espacio pleural).
CAUSA : Hiperinsuflación
Ruptura de pequeñas vesículas subpleurales, situadas generalmente en los vértices pulmonares, probablemente debido a que en posición vertical la presión transpulmonar es más negativa en las partes altas del pulmón .
Ocurre en hombres jóvenes sanos, altos y delgados,sin previa enfermedad pulmonar
SIGNOS DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• Taquicardia • Disminución
de entrada de aire al lado afectado
• Hipoxia• Desviación traqueal• Hipotensión
25% de los casos
50-75% de los casos
• Hiperresonancia ipsilateral
• Hiperexpansión
• Hipomovilidad
• Desplazamiento de ápex
Son infrecuent
es y difíciles de evaluar en paciente enfermo
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO
Ocurre secundario a enfermedad de base conocida
La mayoría de las veces ocurre porhiperinsuflación y ruptura de una bulla
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
Ocurre por trauma cerrado o penetrante de pared torácica : bronquios-pulmón-
esófago
NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO
Puede ocurrir luego de intervenciones diagnósticas o terapéuticas
FACTORES DE RIESGO
Primario Secundario
• Historia familiarDe Neumotórax espontáneo• Tabaquismo• Epoc
• Fibrosis Quística
• Neumonía• Insuficiencia
respiratoria aguda
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
• Es el desgarro superficial de la mucosa o puede ocurrir perforación transmural completa
• Es la perforación del tracto gastrointestinal con mayor
mortalidadCausas
• Iatrogénicas : Procedimientos de diagnóstico
• Ingestión de cáusticos• Infecciones: Herpes simple, TBC
Dolortorácic
o
Vómito
Enfisema subcután
eo
Triada sintomatológica
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