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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
Dr. Luis Rodríguez CarranzaESSALUD CAJAMARCA.
Enfermedad Inflamatoria intestinalA propósito de un caso
Caso Clínico
ANAMNESIS1. Filiación:
Paciente varón, 60 a., militar retirado, natural de Chiclayo, procede de Trujullo, ingresa el 26/06/2008.
2. Enfermedad Actual.T.E: 2 años Inicio: Insidioso. Curso: Progresivo, por
episodios. Dolor en mesogastrio, tipo cólico, post-prandial, moderada
intensidad, alivia con antiespasmódicos.
Diarrea recurrente: Deposiciones líquidas, 2 - 3 / día, S/m, S/S. Fiebre recurrente. (T: 40º)
Pérdida ponderal 2-3 Kg/ en el último mes
Antecedentes Patológicos:TBC (-) HTA(-) DM(-) VHB (-) Aines (-)
Tabaco++1974: Gastrectomía subtotal por úlcera
péptica.2006: Hospitalizado por:
FOD + diarreas + pérdida ponderal + aftas orales.
Colonoscopia e ileoscopia: “Ileitis Ulcerativa Inespecífica”.
Antecedentes Patológicos:
Controles endoscópicos posteriores realizados en forma ambulatoria: Hallazgos semejantes:
Estudios radioIógicos y marcadores tumorales: No contributorios
Medicación prescrita: Prednisona 10 mg/día Ciprofloxacina 500mg/12hr Sintomáticos: Hioscina PRN dolor y paracetamol
PRN fiebre.Antecedentes familiares sin importancia
Examen físico: Regular estado general y de nutrición, T: 36.7
PA: 110/60 FC: 76/1¨ FR: 18/1,Peso: 65Kg Talla: 1.71cm, IMC: 22.2
Piel: Leve palidez, llenado capilar< 2”.No adenopatías palpables. No edemasTórax y CV: Normal.
Examen físico: Abdomen: Blando y depresible, RHAs
normales, cicatriz mediana s.u. Span Hepático 12cm. Bazo no palpable, no signos “peritoneales”.
GU y TR: No contributorio.Neurológico: LOTEP, no déficit motor ni
sensitivo.
Exámenes de laboratorioHb: 9.3 Hto: 29 (Microcítica e hipocrómica). VSG: 43 mm.Glicemia, urea, creatinina, electrolitos:
Normales.Perfil hepático: Normal. Ex. Orina Normal
Exámenes de laboratorio:
Heces: Thevenon 3+, cultivos (-), parásitos (-).
DHL 272, Ferritina: 144, Vit B12: 364, Reticulocitos 1.4
Aglutinaciones (-) Hemocultivos (-)Marcadores tumorales: AFP 1.8, Ca 19-9 : 3.7,
B 2 microglobulina No alteradoMarcadores Inmunológicos: ANA (-) Anti DNA
(-) Anti músculo liso (-) AMA(-) ANCA (-) RPR(-)
VIH, Hepatitis B y C: No reactivos
Planteamiento diagnóstico1. Sindrome doloroso abdominal2. Sindrome febril
D/ Proceso proceso específico. D/ Neoplasia vs Enfermedad autoinmune.
3.Diarrea Crónica: Ileítis ulcerativa inespecífica D/ Crohn vs TBC vs Enf. Linfoproliferativa
Estudios Radiológicos: Tórax y abdomen
Rx. Tórax: Fibroenfisema. Rx abdomen normal.
Tránsito Intestinal
Tránsito intestinal: Ileon distalEstrechez, rigidez, borde espiculado, lesiones nodulares
Tránsito intestinal: Extenso compromiso ileal
T.A.C. de Abdomen: Negativo para nódulos linfáticos o masas retroperitoneales:
Endoscopia alta:Gastritis erosiva antral, boca anastomótica
congestiva (BillrothI), divertículo duodenal
Biopsia: Gastritis crónica , HP (-).Ecografía Abdominal
Colecistitis crónica calculosa, vía biliar normal, riñón en herradura
Colonoscopia e Ileoscopia:Hasta 20 cm de íleon: Ulceras ileales grandes,
de bordes mamelonados, la mayor de 3.5 cm longitud, con zonas de mucosa, entre úlceras, conservada. Compromiso de la válvula ileocecal,
Colon normalBiopsia: “Ileítis ulcerativa inespecífica, no
células neoplásicas, no se observa granulomas”
Hallazgos endoscópicosIleoscopía: Ulceras
longitudinales grandes, ”blandas”, borde nodular, lecho: fibrina, tejido de granulación, fisuras.
Mucosa circundante de aspecto normal.
Hallazgos endoscópicos: Ulceras ileales
Ciego preservado.
Válvula ileocecal comprometidaa.
PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO1. Enfermedad de Crohn2. Linfoma difuso de intestino delgado.3. Tuberculosis intestinal (Posibilidad más
alejada en paciente sin antecedentes específicos, con placa torax normal y en tratamiento crónico con esteroides sin diseminación).
4. Enfermedad de Behcet: Ulceras intestinales con aftas de mucosas.
Evolución durante hospitalizaciónFiebre recurrente, dolor persistente e intenso,
no diarrea, aumento de peso.Paciente es programado para cirugía electiva:
L.E.
Reporte operatorio 11/08/08Dx PreOp: Ileítis Inespecífica + litiasis vesicularDx PosOp: El mismoOp: LE. + resección ileocolónica+ AA íleo
ascendente T-L + colecistectomia convencional + lavado+ drenaje
Hallazgos: Proceso Inflamatorio ileal (Un metro a partir de válvula
ileocecal), con estrecheces a intervalo y adherencias a epiplon.Vesícula biliar con múltiples cálculos, paredes delgadas.
Se realizó: Resección ileal a 1m de válvula i-c y de colon ascendente a 10 cm de válvula .
Especímen resecado: Región íleocecal
Especímen resecado:Ulceras de íleon
INFILTRADO INFLAMATORIO QUE FORMA AGREGADOS LINFOIDES OCUPANDO TODO EL ESPESOR DE LA PARED INTESTINAL (H.E. 4X).
“FISURAS” DE LA MUCOSA INTESTINAL E INFILTRADO INFLAMATORIO CRONICO Y AGUDO COMPUESTO POR LINFOCITOS, CELULAS PLASMATICAS Y PMNs.(H.E. 20X).
“FISURAS” DE LA MUCOSA INTESTINAL E INFILTRADO INFLAMATORIO CRONICO Y AGUDO COMPUESTO POR LINFOCITOS, CELULAS PLASMATICAS Y PMNs. H.E. 40X.
GRANULOMA NO CASEIFICANTE EN PARED DE INTESTINO, DILATACION Y
CONGESTION VASCULAR H.E. 20X.
GRANULOMA NO CASEIFICANTE H.E.40X.
AGREGADO LINFOIDE, HIPERPLASIA E HIPERTROFIA DE LA MUSCULARIS MUCOSAE H.E. 40X
HIPERPLASIA E HIPERTROFIA DE PLEXO NERVIOSO H.E. 40X.
Localización de lesionesEnfermedad de Crohn:
Ulceras discretas, generalmente longitudinales sin inflamación alrededor.
Estas úlceras evolucionan y se hacen más largas y profundas, se desarrolla una apariencia de empedrado alrededor de ellas.
Se ubican en el borde mesentérico.Evolucionan a estenosis.
Enfermedad de Crohn: Enteroscopía
Enfermedad de Crohn:
Fístula y Abceso
Pioderma
Otras lesiones ulceradas de íleon
Enfermedad de Behcet:Aftas orales recurrentes, lesiones cutáneas,
oculares, ulceras de genitales externos.Lesiones típicas:
Ulceras bien definidas, redondeadas u ovaladas, profundas, mayoría en área ileocecal
También pueden estar localizadas en otras áreas del i.d. sin compromiso ileo-cecal.
Ubicación: Borde antimesentérico, sin relación con las placas de Peyer.
Lesiones ulceradas de íleonTuberculosis intestinal:Ulceras irregulares, tienden a fusionarse, en
úlceras tipo zanja, en esta etapa se localizan en el borde antimesentérico, donde están las placas de Peyer.
Finalmente se expanden linfogénicamente y atraviesan a lo largo del intestino para formar úlceras circulares.
Tuberculosis colon
Tuberculosis colon
Tuberculosis colon
Hallazgos patológicos (2009-7271): PROCESO INFLAMATORIO AGUDO Y CRÓNICO,
GRANULOMATOSO EPITELIOIDE NO CASEIFICANTE, QUE AFECTA LA MUCOSA Y SUBMUCOSA DEL COLON, CON DIFERENTE INTENSIDAD, ULCERADO.
DISTORSIÓN ARQUITECTURAL. BACILOS ACIDO ALCOHOL RESISTENTES (-).
DIAGNÓSTICO: LA PRIMERA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA ES TBC INTESTINAL MAS ALEJADO ENFERMEDAD DE CROHN. REQUIERE CORRELACIÓN CLÍNICO PATOLÓGICA Y
EXÁMENES COMPLEMETARIOS.
Otras lesiones ulceradas de íleonEnteritis por AINEs
Ulceración en 8.4% de autopsias de usuarios crónicos de AINEs.
Clínicamente: melena o anemiaMecanismo todavía no bien reconocido.Presentación variada: Úlceras profundas
redondeadas, irregulares, circulares o superficiales. Localización inespecífica: Yeyuno o íleon, sin
relación con borde mesentérico o antimesentérico
Infecciones virales: CMV, Herpes,
Enfermedad Inflamatoria IntestinalComprende
- Enfermedad de Crohn- Colitis Ulcerativa- Colitis no clasificada (colitis indeterminada)
Diagnóstico clínico, endoscópico e histológico
CU: mucosa y submucosaEC: mucosa – serosa
CU: colonEC: cualquier parte del TGI
Prevalencia Geográfica Mundial de EII
AltaIntermediáriaBaja
AltaIntermediáriaBaja
EPIDEMIOLOGIAIncidencia y prevalencia variable según
geografíaPoblación blanca
Norte de Europa y América Incidencia 5/100 000, Prevalencia 50/100
000Mayor frecuencia en judíos, F=MDos picos: 15-25 años, 55-65 añosRiesgo incrementado en no fumadores y
antigüos fumadores
EII - INCIDENCIAIt is estimated that there are almost two
million Americans with IBD. The northern tier of U.S. states has a higher incidence than the rest of the country.
The peak age at onset is between 10-30 years. About 25% of all patients are younger than 20 years old. Males and females are affected almost equally. There is a higher incidence in persons of Ashkenazic Jewish
FISIOPATOLOGIAGENETICAHistoria familiar
El 15% tiene familiar de 1er grado afectado Incidencia en familiares de 1er grado es 30-100 vRiesgo a lo largo de la vida 3-9% en familiares de
1er gradoPATOGENESISDensa infiltración de Lámina propria con linfocitos,
macrófagos y otras células del sistema inmuneFalla la supresión de la rpta.inflamatoria crónica
normal de la lamina propia intestinal a la exposición crónica de antígenos luminales (bacterias comensales)
Linfocitos TH1 activados: IFN-g, IL-1, FNT-a
Balance de las citoquinas en la Balance de las citoquinas en la inflamación crónicainflamación crónica
Pro-inflamatorias
Anti-inflamatoriasIL-1IL-1
IL-12IL-12
TNF-TNF-
IL-8IL-8
IFN-IFN- TGF-TGF-
IL-10IL-10
IL-1raIL-1ra
IL-4
IL-13IL-4
IL-13
Adaptado de Papachristou G et al. Pract Gastroenterol. 2004;28:18-30.
El espectro de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Colitis Indeterminada
Diferencias entre Colitis Ulcerosa y Crohn
Colitis Ulcerosa Crohn
Segmento Colon Boca-ano
Carácter Contínuo Discontínuo
Capa Mucosa Transmural
Histología Ulceras Granulomas
Afectación Pancolitis (60%)
Colon izq. (25%)
Recto (15%)
Ileocólica (70%)
Ileal (20%)
Cólica (10%)
Diagnóstico DiferencialColitis Ulcerosa Crohn
Laboratorio p-ANCA + ASCA +
Radiologia Afectación contínua, pérdida de haustras, contorno aserrado, íleon normal
Afectación segmentaria, asas estrechas y separadas, íleon terminal anormal, empedrado.
Endoscopia Inflamación contínua, úlceras, hemorragia, granularidad, friabilidad, seudopólipos
Lesión segmentaria, aftas o úlceras lineales, empedrado, no friabilidad.
Histologia Afectación mucosa, pérdida de celulas caliciformes, distorsión criptas, abscesos crípticos
Inflamación transmural, tejido linfoide, células caliciformes conservadas, granulomas no caseosos, fibrosis.
Diferencias entre C.U. y CrohnSigno/síntoma C. Ulcerativa CrohnRectorragia Común Menos frec.
Diarrea Severa Moderada
Abdominalgia Moderada Casi constante
Fiebre Inconstante Muy frec.
Anorexia Leve-moderada Severa
Pérdida peso Moderada Severa
Retraso talla Leve Pronunciada
Lesión perianal Rara Frecuente
Masa palpable No Frecuente
Colitis Ulcerosa Extensión de la enfermedad
Proctitis :comprometiendo solamente el recto
Hemicolitis izquierda :comprometiendo hasta la
flexura esplénica
Universal o Pancolitis :comprometiendo más que la flexura esplénica, tomando
todo,o gran parte del colon
Adaptado de: Orangio GR. Surgical Therapy for IBD. In: Stein SH, Rood RP, eds. Inflammatory Bowel Disease. Philadelphia, PA:
Lippincott-Raven; 1999:155(Fig 10).
LeveLeve
• Mucosa granularMucosa granular
• EdemaEdema
• Pérdida del patrón Pérdida del patrón vascularvascular
• Mucosa granularMucosa granular
• EdemaEdema
• Pérdida del patrón Pérdida del patrón vascularvascular
Images courtesy of R. Cohen MD.Modified from Sutherland LR, et al. Gastroenterology. 1987;92:1894.
Images courtesy of R. Cohen MD.Modified from Sutherland LR, et al. Gastroenterology. 1987;92:1894.
Severidad endoscópica de la Colitis Ulcerosa
• Granulación Granulación groseragrosera
• Úlceras pequeñasÚlceras pequeñas
• FriabilidadFriabilidad
• Granulación Granulación groseragrosera
• Úlceras pequeñasÚlceras pequeñas
• FriabilidadFriabilidad
ModeradaModerada
• Úlceras evidentesÚlceras evidentes
• Sangrado Sangrado espontáneoespontáneo
• Úlceras evidentesÚlceras evidentes
• Sangrado Sangrado espontáneoespontáneo
SeveraSevera
Pancolitis ulcerativa
Proctitis ulcerativa
Objetivos del Tratamiento
Inducir a la remisiónMantener la remisiónCurar la mucosaRestabelecer y mantener una dieta
saludableMantener la calidad de vidaPara aquellos que necesitan de cirugía,
escoger el momento más favorable para la intervención quirúrgica
Controlar la evolución de la enfermedad
GRACIAS POR SU TOLERANCIA
GRACIAS POR SU TOLERANCIA
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