Enfoque del paciente con eosinofilia

ENFOQUE DEL PACIENTE CON EOSINOFILIA

Julián Rondón-CarvajalMédico S.S.O.

Hospital San Rafael Jericó, Antioquia

Universidad de Antioquia

“La hipótesis es una interpretación anticipada y racional de los fenómenos de la naturaleza.”

Claude Bernard (1813-1878)Fisiólogo y clínico francés

¿Qué es un eosinófilo?

• Granulocito pequeño derivado de la médula

ósea, estimulado por la IL 5, IL3, y el Factor estimulante de colonias Granulocito-Macrofágico.

• Vida media en circulación: 3 a 4 días, antes de migrar a los tejidos donde vive varios días.

• Tienen un núcleo bilobulado y tienen abundantes gránulos en su citoplasma, ricos en proteínas catiónicas.

• Las 4 proteínas catiónicas son:

- Proteína básica mayor- Peroxidasa eosinofílica- Proteína catiónica eosinofílica- Neurotoxina derivada de los eosinófilos

Examen directo de heces frescas en paciente con isosporiasis.

* Cristales Charcot-Leyden (Lisofosfolipasa eosinofílica)

• Además de sus gránulos con contenido preformado, los eosinófilos sintetizan mediadores lipídicos , incluyendo 5-lipooxigenasa, leucotrieno C2 y factor activador de plaquetas.

• El número de eosinófilos en sangre no siempre refleja el grado de infiltración eosinofílica tisular.

* Sangre periférica: 450/ml

• En pacientes con eosinofilias de varias etiologías, los eosinófilos circulantes pueden exhibir cambios morfológicos y funcionales, consecuencia de su activación.

• Evidentemente el daño tisular no es relación solamente de la concentración de eosinófilos, sino de la activación de los mismos.

¿Cuáles son sus funciones?

• Cumple varias funciones inmunológicas: como los neutrófilos, pueden servir como efector final, pero actúan principalmente en la defensa contra parásitos multicelulares que no pueden ser erradicados por fagocitosis.

Histopatología de vejiga mostrando quístes de Schistosoma haematobium rodeados por intenso infiltrado eosinófilo.

• En enfermedades alérgicas incluyendo el asma, elaboran mediadores lipídicos específicos, incluyendo Leucotrieno C4 y Factor activador de las plaquetas.

• Las anteriores citocinas llevan a:

- Contracción músculo liso de la vía aérea.- Secreción abundante de moco.- Aumento de permeabilidad vascular.- Infiltración neutrofílica y eosinofílica.

¿Cómo se define la eosinofilia?

• Eosinofilia: > 600 eosinófilos/ml.

• Hipereosinofilia: > 1500 eosinófilos /ml.

• En las eosinofilias puede haber aumento de eosinófilos además de la sangre, en otros líquidos corporales, como:

- Líquido cefalorraquídeo (LCR).- Orina.- Piel, vejiga, corazón, pulmón, nervios periféricos y músculo.

Mujer de 32 años. Antecedente de asma, poliposis, eosinofilia, mononeuritis múltiple. p-ANCAS (+).

URL: http://artroimagen.com/cards/view/1118

¿Cómo se clasifican las eosinofilias?

PRIMARIAS:

- Clonales: LMC, LMA, SMD.- Idiopáticas: SHP.

• Eosinofilia > 6 meses.• No causas reactivas.• Síntomas compromiso orgánico.

SECUNDARIAS:

- Enfermedad de Hodgkin y No Hodgkin.- Ca transicional de vejiga.- AdenoCa gástrico, colon, útero.- Reacciones alérgicas: Fiebre por

medicamentos, NTI alérgica.- Infecciones parasitarias.

• Fenómeno reactivo conducido por células no mieloides, que generan IL5, IL3, y Factor estimulante de colonias granulocito-macrofágico(GM-CSF).

• Los eosinófilos maduros son derivados a la sangre de donde migran rápidamente a los tejidos periféricos de la mucosa bronquial, gastrointestinal y piel.

• La producción no regulada de estas citoquinas por varias poblaciones celulares da origen a las eosinofilias secundarias.

Metástasis en MO. Hipereosinofilia secundaria como manifestación paraneoplásica asociada a Ca de páncreas.

http://www.conganat.org/7congreso/vistaImpresion.asp?id_trabajo=456

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la eosinofilia?

Indagar viajes a zonas endémicas de parasitosis.

Infecciones fúngicas asociadas a eosinofilia:

- Coccidioidomisosis.- Aspergilosis broncopulmonar alérgica (asma aspergilar).

• Averiguar por uso de medicamentos así como la supresión de estos, ya que la eosinofilia puede persistir mucho tiempo después de la cesación del uso.

• Indagar por historia de:

- Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin.- Enfermedad de Addison.- Suspensión abrupta de esteroides.

Algunas manifestaciones clínicas sugestivas de

compromiso sistémico son:- Disnea de esfuerzo- Fatiga, fiebre- Mialgias, rash,- Cambios visuales y debilidad

* Las embolias de colesterol debido a ateroesclerosis (con o sin cateterización vascular reciente) puede presentarse con eosinofilia y daño orgánico en riñones, piel, miembros inferiores (síndrome de blue/toe).

CASO CLÍNICO

• Hombre de 32 años.• Tratamiento con lamotrigina por TDM desde hace 1 mes.• Consulta por fiebre, dolor abdominal, ictericia, rash cutáneo y

malestar general.

• EF:- PA 140/100 mmHg- T 37 °C- FC 100 lpm- Enantema paladary faringe.- Rash generalizado.

• Evolucionó febril (hasta 38 °C), hipertenso, edematoso y oligúrico. Se traslada a UCI, donde se encuentra Cr sérica de 9.32 mg/dl y BUN 97 mg/dl. Además, eosinofilia persistente y citoquímico de orina alterado (GR 18-20 xc, GB > 100 xc y proteínas +++).

• Eco abdominal: hepatoesplenomegalia. Riñones de tamaño normal. Rx tórax normal.

• Se inició hemodiálisis y pulsos con MPN + ciclofosfamida. Se practicó biopsia renal.

• Dx: Nefritis intersticial aguda granulomatosa.

• - Descrita por Councilman • en 1898.• - 1% biopsias renales por • hematuria o proteinuria.• - 15% biopsias por IRA.

- MC: Deterioro agudo FR + fiebre + dolor en flanco + rash maculopapular extenso + HTA.

- Oliguria y edema: 20% casos.- Pueden presentarse hepatoesplenomegalia, hepatitis, linfadenopatía

por hipersensibilidad.- RAM: 10-20 días tras inicio de fármaco.- Rash + fiebre + eosinofilia: 30% casos (No AINES).

• Citoquímico de orina:

- Piuria aséptica.- Proteinuria no nefrótica.- FeNa > 1%.- Eosinofiluria (> 1% de leucocitos totales).___________________• Tinción de Wright• Tinción de Hansel

¿Cuáles son las principales causas de eosinofilia?

CHINA

C) ConectivopatíasH) HelmintosI) Idiopáticas (SHP)N) NeoplasiasA) Alergias

• Otras causas

- Síndrome mialgia/eosinofilia (debido a Triptófano EE UU 1989)

- Síndrome del aceite de Colza (España, 1981)- Angioedema episódico con eosinofilia- Síndrome de Hiper IgE- Síndrome de Omenn- Rechazo de órganos (riñón, pulmón, hígado)- Irritación de serosas incluyendo diálisis peritoneal

• Síndrome de Buckley Job o HiperIgE

- Ezcema precoz.- Abscesos recurrentes.- ITRS + neumatoceles.- Rasgos faciales bruscos.- Anomalías dentarias/esqueléticas.- Niveles elevados de IgE.

¿Paraclínicos en eosinofilia?

Realizar SIEMPRE hemograma completo con un recuento porcentual y absoluto de eosinófilos.

A veces está indicada la punción lumbar para investigar eosinofilia en LCR, cuando se sospecha algunas infecciones helmínticas, reacción por drogas o meningitis por Coccidioides.

Eosinófilos en secreción nasalen paciente atópico.

• En los pacientes con rinitis alérgica se puede realizar un extendido de secreción nasal en busca de eosinófilos, y en los pacientes con asma se pueden buscar eosinófilos en esputo.

Sedimento urinario: Técnica de Hansel en pacientes con sospecha de parasitosis intestinal y nefritis tubulo-intersticial por medicamentos.

Cuando se sospecha Esquistosomiasis , la cistoscopia debe realizarse en búsqueda de huevos.

* Técnica de Hansel en eosinofilia:Solución de eosina al 0,5 % durante 15 min y solución acuosa de azul

de metileno al 0,5 % por 1-2 min.

Si no se encuentra una causa de eosinofilia secundaria, debe hacerse PAMO (punción aspiración de médula ósea), y eventual biopsia de MO, buscando clonalidad.

La presencia en sangre periférica de macrocitosis, trombocitosis granulocitopoyesis con desviación a la izquierda, así como blastos circulantes debe hacer sospechar clonalidad.

Aspirado/biopsia MO: Sx hipereosinofílico primario (SHP)http://conganat.uninet.edu/IICVHAP/conf/009/zv14_1.htm

¿Qué imágenes solicitar en eosinofilia?

TAC toraco-abdomino-pélvica:- En hígado pueden verse lesiones focales en casos de Fasciola

hepática. - La Coccidioidomicosis puede dar lesiones pulmonares que son

visibles en Rx y TAC.

- Los linfomas(Hodgkin y no Hodgkin) pueden mostrar adenomegalias en abdomen.

- El ecocardiograma puede mostrar trombos murales , compromiso endocárdico en casos de SHP.

• Fascioliasis hepática en mujer de 42 años.http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-94022001000200006

¿Cuál es el tratamiento?

Según causa de origen.

Las enfermedades alérgicas y del tejido conectivo pueden responder al tratamiento con corticosteroides, en cambio las infecciones fúngicas y parasitarias pueden empeorar con los mismos.

• En pacientes con eosinofilias primarias, si no hay daño tisular o compromiso de órgano específico, el tratamiento no es necesario.

• En estas situaciones, la función cardíaca por ecocardiograma debe ser periódicamente evaluada.

• La respuesta a los corticosteroides debe ser evaluada tanto para pronóstico (los respondedores a los corticoides tienen mejor pronóstico), como para elegir opciones cuando el tratamiento esté indicado.

El tratamiento de las eosinofilias primarias con compromiso orgánico incluye corticosteroides y Alfa INF (en casos de resistencia).

Otros agentes se usan en casos de resistencia a esteroides son:

- Hidroxiúrea.- Clorambucil.- Vincristina.- Citarabina.- Etopósido. - Imatinib (mutaciones específicas).

¿Cuál es el pronóstico en estos pacientes?

Según condición asociada a eosinofilia.

El pronóstico de la eosinofilias primarias es determinado por:

- Grado de compromiso orgánico.- Diagnóstico precoz.- Respuesta al tratamiento.- Alteraciones citogenéticas.

• Lecturas recomendadas:Lecturas recomendadas:

- ROTHENBERG, Marc B. Eosinophilia. N Engl J Med, 1998. Review articles. Mechanism of disease. URL: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199805283382206

- NOLAN, Charles et al. Eosinophiluria--a new method of detection and definition of the clinical spectrum. N Engl J Med, 1986. Original article. URL: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198612113152404