Feocromocitoma

ALUMNOS: CHÁVEZ LÓPEZ SHADAÍ

ESTRADA LÓPEZ CRISTALESCOBEDO SÁNCHEZ EMMANUEL

GUERRERO MARTINEZ EDITHORTIZ CORDERO LUIS ÁNGEL

VIVEROS HIDALGO LENIN

7°3

Tumor productor de catecolaminas en

cantidades muy superiores a la

producción de la médula suprarrenal

normal

Baja incidencia

Hipertensión secundaria

Tumores

Adrenal (médula) 80-85%

Feocromocitoma

Extraadrenal15-20%

Paraganglioma

Otros

Quemodectomas

Ganglioneuromas

Mujeres ----------------------------------------------------- 53%

Hipertensión ----------------------------------------------- 0.6-0.8%

Edad --------------------------------------------------------- 0-82

años

Confirmación clínica ------------------------------------- 5-10%

Afuncionantes --------------------------------------------- 10%

Malignos ---------------------------------------------------- 3-14%

Infantil ------------------------------------------------------- 10%

Familiar ----------------------------------------------------- 10%

Dx en vida -------------------------------------------------- 24%

Peso medio 50g (3 - 3 000g)

Macroscópicamente:

Similar tumores de la corteza renal

Aspecto oscuro

Microscópicamente

Céls. cromafines pleomórficas

10% malignos -- haciéndose el dx sólo con la aparición de METs

90% forma esporádica

Forma familiar

neoplasia endocrina múltiple (MEN)

tipos 2A y 2B

enfermedad de von Hippel Lindau

(vHL)

neurofibromatosis de von

Recklinhausen tipo 1 (NF1)

Síndrome de paragangliomas

hereditarios (PGH)1

Las células de la médula adrenal forman parte del sistema simpatocromafín en el que sus células pueden secretar catecolaminas: neurotransmisor y hormonal

SNC Adrenalina

Noradrenalina

Dopamina

Tejidos periféricos Adrenalina: comportamiento de hormona

Noradrenalina: se comporta como neurotransmisora y escasamente como hormona.

neurotransmisor

Etiología

Feocromocitoma Familiar Genéticamente bien caracterizados

MEN tipo 2A y B: mutaciones del protooncogénRET del cromosoma 10

MEN 2A mutación RET en la región extracelular de la proteína RET afectando a los residuos de cisteína

En casi el 100% los exones afectados son el 10 (codones 609, 611, 618 y 620) y el 11 (codón 634)

En el MEN 2B la mutación más frecuente se localiza en el exón 16 (codón 918)

Las mutaciones 634 (MEN

2A) y 918 (MEN 2B) son las

que asocian mayor número

de feocromocitomas

Feocromocitoma esporádico

Etiología mal conocida

Algunos feocromocitomas presentan

alteraciones genéticas

24%presentaban mutaciones

Feocromocitomas malignos: alta incidencia

de mutaciones de p53.

Algunos tienen receptores para

somatostatina tipo 2 y 4

En los tumores secretores de adrenalina

es la enzima feniletanolamina N-

metiltransferasa, que cataliza la

metilación de noradrenalina a

adrenalina, la que se encuentra

sobreexpresada

Se ha detectado la existencia de

polipéptido activador de la adenilato-

ciclasa hipofisaria, que tiene la

capacidad de inducir la expresión de

enzimas que intervienen en la síntesis

de catecolaminas

Sintetizan y almacenan catecolaminas mediante procesos muy similares a la médula adrenal.

Los mecanismos de la liberación de catecolaminaspueden estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y la necrosis dentro del tumor.

La mayoría segregan norepinefrina y epinefrina, junto con una variedad de péptidos, como opioidesendógenos, incluyendo somatostatina, polipéptidointestinal y calcitonina, que pueden contribuir a las manifestaciones clínicas.

En muy raras ocasiones segregan

ACTH, por lo que se debería descartar

feocromocitoma como causa de

secreción ectópica de ACTH

Efectos hemodinámicos: vasoconstricción (receptores alfa)

vasodilatación (beta2)

aumento en la frecuencia de contracción y fuerza contráctil miocárdica (beta1)

Norepinefrina: vasoconstricción generalizada

incremento de la PA sistólica y diastólica

El GC y la FC puede disminuir o no alterarse, pero las resistencias vasculares se incrementan

Epinefrina:

vasoconstricción generalizada en muchos

lechos vasculares, y también vasodilatación en

otros

Aumenta la PA sistólica

Aumento del GC

No altera o disminuye la PA diastólica

El perfil hemodinámico del feocromocitoma

depende del tipo de catecolamina secretado

Catecolaminas producen otros efectos

metabólicos de forma directa o indirecta

Indirectamente:

surpimen (alfa 2) y estimulan (Beta 2) la

liberación de insulina

Estimulan el glucagón (beta)

Hormona del crecimiento (alfa)

Secreción de renina (beta 1)

Epinefrina eleva las concentraciones de glucosa en sangre y disminuye su utilización, así como la captación por los tejidos periféricos (receptores alfa y beta)

Aumenta la concentración de lactato en sangre por estimulación de la glucogenolisis y glicolisis

Aumento del consumo de oxígeno

CUADRO CLÍNICO

CUADRO CLÍNICO

Presión sistólica

Presión diastólica

Metabolismo:

Glucosa

Acs. Grasos

Lactato

La sintomatología es dada por la liberación espontanea

de catecolaminas y puede durar minutos horas o días.

Pueden liberarse secundariamente:

Maniobras clínicas

Substancias estimuladoras

Compresión por el útero

Ejercicio físico

Ansiedad

Traumatismo

Inducción a la anestesia

Tiramina, glucagon,

metoclorpramina,

adrenalina, beta

bloqueadores y

angiotensina II

80% 71% 64%

•Un solo síntoma aparece en el 96% de los casos

•Dos en el 72%

•La ausencia de los tres excluyede diagnostico

en mas del 90% de los casos

HIPERTENSIÓN

Frecuencia

Control: calcio antagonistas

Persistencia después de la extirpación

Esencial

Vasculorenal: displasia fibrovascular por estimulo persistente

Metástasis adrenal patológica

HIPOTENCION: depleción de volumen y falta de reflejo simpático

Tumores productores de catecolaminas:

a) FEOCROMOCITOMA:

Tienen una localización adrenal

b) PARAGANGLIOMA:

Tienen una localización extraadrenal

5 a 10% son familiares

Herencia autosómico dominante

Pueden asociarse a:

Alteraciones hormonales

Esporádicos

Raramente son malignos

El origen de la célula del feocromocitoma es

el sistema APUD

Puede ir asociado a otro tipo de tumor celular

MEN I

MEN II

MEN III

MEN I• Hiperparatiroidis

mo

• Adenoma hipofisario

• insulinoma

• Localizacionadrenal bilateral

MEN II• MEN2 A

• Carcinoma medular

• Hiperparatiroidismo

• Localizacionmulticentrica; adrenal bilateral, hiperplasia adrenal

• Hipertensionparoxistica

MEN III• MEN2 B

• Neuromas mucosos

• Carcinoma medular de tiroides

• Constitucionmorfologicamarfanoide

NEUROFIBROMATOSIS:

La asociacion es del 1%

Puede presentarse con manchas cafe con

leche, cifoescoliosis y deformidades

vertebrales

HIPPEL-LINDAU:

Asociacion con hemangioblastoma retiniano-

cerebeloso (10%)

NEUROBLASTOMA:

El mas maligno

La excrecion de catecolaminas es menor

Valores mas altos de acido vanilmandelico y

dopamina

Localizado: a lo largo de la cadena simpatica o

en la medula adrenal

Crecimiento rapido

Dispersion metastasica

Es mas agresivo en jóvenes

Tumor maligno mas común en niños

Tratamiento: quirúrgico total o parcial

radioterapia

quimioterapia

GANGLIONEUROMA:

Se produce a partir de celulas ganglionares

simpaticas

Aumento de excrecion de

Catecolaminas

Metabolitos: ac vanilmandelico, ac

homovanilico, dopa y dopamina

Evolucion benigna en niños y adultos

Localizacion: en la cadena simpatica, con

preferencia en mediastino posterior

Catecolaminas libres en la orina y metabolitos

La determinación en catecolaminas libres y fraccionadas y sus metabolitos debe realizarse en orina de 24 h.

Las concentraciones de:

◦ Norepinefrina > 170 mg

◦ Epinefrina > 35 mg

◦ Metanefrinas totales de 1.8 mg

◦ Acido vainillilmandélico 11 mg en orina de 24 h

Establecen con mayor probabilidad el diagnóstico.

Las catecolaminas son normalmente producidas por el sistema nervioso simpático, y la médula adrenal; no son específicos de feocromocitoma.

Los feocromocitomas secretan catecolaminas episódicamente; entre los episodios los niveles plasmáticos y urinarios son normales.

Los niveles plasmáticos y urinarios de catecolaminas son fisiológicos en 5 – 15% de pacientes con feocromocitomas.

La normetanefrina y la metanefrina son productos de la actividad enzimática de la COMT ( Catechol-O-methyltransferase) y MAO en las catecolaminas intratumoral y extratumoral.

Estos metabolitos son determinados en forma fraccionada.

Las metanefrinas libres o desconjugadas, dependen del método y si las mediciones son en orina o en plasma.

La cuantía de metanefrinas libres en plasma tiene ventajas debido a que su producción es constante e independiente de la exocitosisepisódica de catecolaminas.

Si las metanefrinas libres en plasma muestran concentraciones cuatro veces mayor que su límite superior, se confirma el diagnóstico de feocromocitoma.

Con ayuno de 8 a 12 h, las metanefrinas y catecolaminas en plasma se miden antes y tres horas después de la dosis oral de clonidina (0.3 mg/70 kg).

Respuesta normal Se define por la caída de catecolaminas plasmáticas de la línea basal por lo

menos 50% y por debajo de 500 pg/mL.

Cuando la prueba se realiza en pacientes con catecolaminas plasmáticas de por lo menos 1,000 pg/mL los resultados falsos negativos y positivos son de 2.0%.

Prueba positiva Los niveles de normetanefrina libre en plasma no disminuyen y permanecen

elevados después de haberse administrado la clonidina en 96% de pacientes con feocromocitoma, en tanto que los niveles de NE permanecen elevados en 67% de los casos.

Entonces, este metabolito puede ser el mejor marcador para la prueba de supresión de clonidina.

Abdominal 97% 80% es adrenal

Preferentemente derecha salvo 10% bilateral

En el niño 50% bilateral

En el familiar o NEM hasta 75%

Es mas rara la hiperplasia medular unilateral

La localización extraadrenal es de 20%

(órgano de Zuckerkandl, vejiga y

paraaortico)

Únicamente 3%

Torácica en 65% y en cuello 35%

El feocromocitoma maligno metastatiza con

preferencia en esqueleto 44%, hígado 37%,

ganglio 37% y pulmón 27%

Resonancia magnética

Tomografía axial computarizada

Gammagrafía con metayodobencilguanidina

marcada (MIBG)

Preferible a TAC x no radiación ni admón. de

contraste

Embarazadas

Mayor sensibilidad pero mas caro que TAC

Sensibilidad de 100%

Especificidad de 67%

Detecta cambios morfológico pequeños

(>.2cm)

Sensibilidad de 89%

Especificidad de 78%

Detecta zonas de hiperfunción del tejido

cromafin

Incluso en sujetos sanos puede haber

captación en suprarrenales e hígado

Sensibilidad de 75%

Especificidad de 100%

En el feocromocitoma maligno y en el NEM

los falsos negativos son raros

USG: menos resolución solo 2cm

Urografía y arteriografía: requieren

premedicacion con alfa o betabloqueadores

para evitar alguna crisis por estimulo del

contraste

Determinaciones centrales de catecolaminas

plasmáticas: solo cuando existe duda con las

otras técnicas

Ansiedad, pisconeurosis, pánico

Hipertiroidismo

Taquicardia paroxística

Estados hiperdinamicos circulatorios beta adrenérgicos

Menopausia

Jaquecas

Insuficiencia coronaria

Encefalopatía hipertensiva aguda

DM

Hipertensión renal

Crisis hipertensiva secundaria a inhibidores de la MAO

Carcinoide

Hipoglucemia

Mastocitosis

Disautonomia familiar

Neuroblastoma

Síndromes infecciosos, abdomen agudo

Shock

Neurofibromatosis

Hipertensión paroxística

Lesión intracraneal

Hiperreflexia autonómica

Sx de page

Toxemia gravídica

FEOCROMOCITOMA

Equipo formado por un endocrinólogo, anestesista y un cirujano experto.

Se realiza antes de la intervención para evitar crisis hipertensivas que pudieran producirse al:◦ Inducir la anestesia

◦ Manipular el tumor

Se realizará una o dos semanas antes de la intervervención, esto con la finalidad de lograr que se recupere el volumen plasmático, desaparezcan las resistencias periféricas y se mantenga un buen control tensional

Se incluirá además una dieta normosódica, se administrarán, al comienzo, alfabloqueantesadrenérgicos, y al comprobarse su efectividad, podrá añadirse un betabloqueante adrenérgico

Si fuera preciso, se puede añadir un calcioantagonista para controlar la hipertensión

Fármacos y dosis utilizadas oralmente en el tratamiento de la hipertensión del feocromocitoma

Fármaco Dosis (mg/día)

•Fenoxibenzamina (alfabloqueante)•Propanolol (betabloqueante)•Labetalol (alfa + betabloqueante)•Carvedilol (alfa+ betabloqueante)•Prazosina (bloqueante alfa 1)•Doxazosina (bloqueante alfa 1)•Nifedipino (calcioantagonista)•Nicardipino (calciontagonista)•Verapamilo (calcioantagonista)•Metirosina (inhibidor de la síntesis de catecolamina)

10-10040-160

300-240025-502-202-8

30-6020-40

120-140250-1000

Se controlará la TA y la frecuencia del pulso cada hora hasta comprobar la efectividad de la primera dosis, pudiendo posteriormente continuarse con registros previos a la administración de las dosis y ver su efecto dos horas después.

Se deberán emplear medicaciones o sustancias liberadoras de catecolaminas:◦ Alcohol◦ Morfina◦ Antidepresivos tricíclicos◦ Metoclorpromazina◦ Clorpromazina◦ Butifenonas

Existe el peligro de crisis hipertensivas y arritmias durante la inducción de la anestesia, la intubación o la manipulación del rumor. Se suelen controlar con la administración IV de fentolamina o nitroprusiato sódico y sis existe taquicardia o extrasistolia ventricular con propanolol y/o lidocaina.

Se precisará una monitorización de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el electrocardiograma, la presión venosa y la diuresis.

Fármacos que se pueden utilizar intravenosamente en el tratamiento del feocromocitoma

Fármaco Dosis (mg/día)

•Fentolamina (alfabloqueante)

•Propanolol (betabloqueante)•Labetalol (alfa + betabloqueante)

•Nitroprusiato sódico (vasodilatador)•Nitroglicerina (vasodilatador)

5-15 mg en bolo o 0.5-1 mgminuto en infusión1-2 mg cada 5 minutos20-80 mg en bolo o 2mg /minen infusión0.3-10 microgr./kg depeso/minuto5-100 g/min