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ASPECTOS TERAPÉUTICOS EN
HIPERBILIRRUBINEMIA
O. JULIÁN LÓPEZ URIBE
FELLOW NEONATOLOGÍA
FOTOTERAPIADEFINICIÓN
Uso de luz en espectro visible para el tratamiento de hiperbilirrubinemia.
Procedimiento frecuente unidades cuidado neonatal.
controversias
HISTORIA
Essex, Inglaterra: Hospital Rochford Religiosa: Jane Ward, Exposición solar 1956: área amarilla área pañal Tubos de ensayo: luz solar 1958: primera lámpara de fototerapia 1968: estudio, expansión global.
MECANISMO DE ACCIÓN
Afecta Bilirrubinas: capilares superficiales y espacios intersticiales
Medicamento transcutaneo
Energía lumínica cambio conformacional en bilirrubinas isómeros excretables.
Oxidación de bilirrubina
MECANISMO DE ACCIÓN
Lumirrubina
FotobilirrubinaPiel
Sangre
Hígado
Bilis
Intestino
Heces
Conjugación
BilirrubinaProductos
de oxidación
de BB
Orina
Riñón
LUZ
DETERMINANTES DE LA DOSIS
Calidad espectral de luz
Intensidad de la luz (irradiancia)
Distancia luz-piel
Área de superficie corporal expuesta
CALIDAD ESPECTRAL DE LA LUZ
Luces con longitud onda : 400 a 520 nm
Mejor penetración cutánea
Azules, verdes y turquesas
No exposición a UV
IRRADIANCIA
Intensidad de energía lumínica
Cantidad de fotones recibidos por cada cm2 cuadrado expuesto a la luz
A mayor irradiancia, mayor efectividad
Unidades: uW/cm2 /nm
Fototerapia intensiva > 30 uW/cm2 /nm
DISTANCIA PIEL, ÁREA EXPUESTA
<distancia>irradiancia
% superficie expuesta
Irradiancia diferencial
DETERMINANTES DE DOSIS
ESPECTRO DE LUZ:
460-490
IRRADIANCIA:FT estándar: 10 uW/cm2
/nmFT intensiva: 30
uW/cm2 /nm
ÁREA DE PIEL EXPUESTAFuente de luz debajo RN
Retirar pañal, Bili Bottoms
DISTANCIA DE FUENTE
< dist > irradiancia
FUENTE DE LUZ
FUENTE DE LUZ
LONGITUD DE ONDA
TIPOS DE FOTOTERAPIATUBOS
FLUORESCENTES:
Mas experiencia Diferentes tipos Luz día, azul, azul
especial. ≠ irradiancias Posición adecuada:
10 cm
TIPOS DE FOTOTERAPIALUZ HALÓGENA:
Bulbo único Irradiancia
adecuada central. > calor Compactas > distancia
TIPOS DE FOTOTERAPIADIODO EMISOR
LUZ: LED
Alta irradiancia Verde-azulada LED ambar. Eficientes,
compactas Larga duración
TIPOS DE FOTOTERAPIAFRAZADA FIBRO-
OPTICA
Bulbo tungsteno halógeno
Matriz de fibra óptica
Baja intensidad Combinación
CUIDADOS DURANTE FOTOTERAPIA Irradiancia
optima: distancia, posición, superficie de piel expuesta, mediciones.
Protección -cuidado ocular
Evaluar termorregulacion
CUIDADOS DURANTE FOTOTERAPIA
Adecuado transito intestinal
Evaluar gasto urinario
Vigilar hidratación Integridad piel Promover
interacciones padre-RN
FOTOTERAPIA Y NIVELES DE BILIRRUBINAS
Máximo efecto: 4-6 Disminución: 22% a 30%. Primeras 24H Apagar lámpara al tomar muestras Fenómeno de rebote Inexactitud de evaluación clínica Monitoreo transcutaneo
FOTOTERAPIA INTENSIVA
Irradiancia> 30 uW/cm2 /nm Fototerapia doble-triple Materiales reflectivos. Exposición cutánea adecuada Disminución marcada.10 mg/dl 12 h. Niveles frecuentes
EFECTOS COLATERALES FOTOTERAPIA
Síndrome de bebe bronceado: acumulación de porfirinas de cobre en piel.
Rash purpúreos, bulosos Porfiria congénita Daño ocular Nevos melanociticos?? Asma??
METALOPORFIRINAS
Hiperbilirrubinemia neonatal: imbalance entre producción /eliminación
Derivados de grupo Heme
Inhibidores competitivos de heme-oxigenasa (enzima limitante producción bilirrubina)
Disminución producción de CO y bilirrubinas
Heme no metabolizado excreción biliar.
METALOPORFIRINAS
Isoenzimas: HO 1, HO2. Abordaje profiláctico Tin-mesoporfirina (SnMP) Zinc-protoporfirina (ZnPP) Uso investigación: 1988.
METALOPORFIRINAS
SnMP RN con incompatibilidad ABO con
coombs +. 53 casos-69 controles. Disminución niveles pico de bilirrubinas:
40%, < fototerapia 30%. Eritema transitorio.
METALOPORFIRINASRevisión Cochrane (2009): 3 estudios, 170 pacientes < pico de bilirrubinas < riesgo de hiperbilirrubinemia severa < requerimiento de fototerapia Rash transitorio No seguimiento a largo plazo No recomendado de rutina, mas
estudios.
INMUNOGLOBULINA IVISOINMUNIZACION Rh: Circulación fetal y maternas separadas. Mezcla Feto Rh +, madre Rh – AC antiRh. Destrucción células rojas fetales Sensibilización previa Inmunoglobulina antiRh
Neonatal Network, November/December 2005, Vol 24 No 6
INMUNOGLOBULINA IVINCOMPATIBILIDAD
ABO Causa mas común de
anemia hemolítica neonatal
15% embarazos. Clínica: 4%.
Madre O,A,B. RN: A,B,AB
Unión a ag eritrocitos incompatibles.
Anemia, ictericia. Tardía
Neonatal Network, November/December 2005, Vol 24 No 6
TIPO DE SANGRE MATERN
O
ANTICUERPOS
MATERNOS
SANGRE FETAL
INCOMPATIBLE
NINGUNONO
POSIBLE
INMUNOGLOBULINA IV IVIG: solución
enriquecida con Ig G preparada de plasma humano
Formación Ag-Ac: Ac materno-Ag fetal
Receptores Fc de cel inmunes
IVIG: bloqueo de receptores Fc cel reticulo-endoteliales
Detiene destrucción glóbulos rojos
Neonatal Network, November/December 2005, Vol 24 No 6
INMUNOGLOBULINA IVREVISIÓN COCHRANE
Objetivo: evaluar si IVIG usado neonatos con ictericia hemolítica isoinmune, es efectiva reduciendo necesidad de exanguinotrasfusion.
3 estudios, 189 ptes. Incompatibilidad ABO; RH. + fototerapia
Disminución de necesidad y No de exanguinotrasfusion,
INMUNOGLOBULINA IVREVISIÓN COCHRANE
< pico der bilirrubinas (Rh) Evidencia limitada No uso rutinario, Alternativa. No efectos a largo plazo
INMUNOGLOBULINA IVGUÍA AAP Enfermedad hemolítica isoinmune (Rh-
ABO) Bt sigue elevación a pesar de
fototerapia intensiva Nivel de Bt > 2 a 3 mg, nivel de
exanguinotrasf. Si es necesario puede repetirse dosis en
12 horas Dosis: 0,5 a 1 g/kg, 2 a 4 horas
INMUNOGLOBULINA IVEFECTOS ADVERSOS
Apnea, broncoespasmo, hipotensión Disfunción hepática Eventos tromboembolicos Disfunción renal: creatinina, BUN, gasto
urinario Meningitis aséptica TRALI
Neonatal Network, November/December 2005, Vol 24 No 6
INMUNOGLOBULINA IVEFECTOS ADVERSOSENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Estudio observacional, retrospectivo 492 neonatos>34 sem, hemolisis
autoinmune 167 ptes (34%): IVIG NEC: 11 ptes : 10 grupo de IVIG, 1 grupo
de no IVIG
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