GASTROENTEROLOGÍA Caso clinico

GASTROENTEROLOGÍA

• CASO CLINICO

ANAMNESIS1. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: N.N Edad: 56 años Sexo: Masculino Etnia: Mestizo Estado Civil: Casado Fecha de nacimiento: 14/08/1957 Lugar de Nacimiento: Colta, Chimborazo Lugar de Residencia: Riobamba Residencia Ocasional: Riobamba Dirección: Cdla. Camilo Ponce Religión: Católico Instrucción: Bachiller Profesión: Ninguna Ocupación: Chofer Servicio: Medicina Interna Hospital: Hospital IESS

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

3.- ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere hace 2 meses como fecha real y hace

48 horas como fecha aparente, dolor abdominal tipo cólico, localizado en epigastrio, con irradiación a hipocondrio derecho y región lumbar, sin causa aparente, de mediana intensidad (6/10),acompañado de nauseas que le llevan al vómito por 5 ocasiones de contenido alimentario, sudoraciones, fiebre nocturna no cuantificada, precedida de escalofríos. Cuadro que se exacerba con la ingesta de comida copiosa Además presenta ictericia conjuntival, por lo que acude a facultativo que indica tratamiento sin mejoría. Se decide su ingreso a esta casa de salud.

Al momento el paciente se encuentra en iguales condiciones

4.-REVISIÓN DE SISTEMAS

CONSTITUCIONAL:

•Variaciones de peso : Pertinente negativo•Anorexia: Pertinente negativo•Fatiga : Pertinente negativo•Debilidad: Pertinente negativo•Fiebre: Pertinente positivo, no cuantificada hace 36 horas•Sudores: Pertinente positivo, hace 36 horas•Escalofríos: Pertinente positivo, hace 36 horas•Insomnio: Pertinente negativo

PIEL

Rash: Pertinente negativoPrurito: Pertinente negativoAntecedentes de lesiones

cutáneas: Pertinente negativoÚlceras que no curan: Pertinente

negativo

CABEZA

•Confusiones: Pertinente negativo•Trastornos hemorrágicos: Pertinente negativo•Cefalea: Pertinente negativo•Pérdida del conocimiento: Pertinente negativo.•Convulsiones: Pertinente negativo.•Traumatismos: Pertinente negativo.

OJOS

•Visión: pertinente negativo.

•Fecha del último examen ocular: Pertinente negativo•Antecedentes de glaucoma: Pertinente negativo•Fotofobia: Pertinente negativo•Dolor: Pertinente negativo•Enrojecimiento: Pertinente negativo•Irritación: Pertinente negativo•Lagrimeo excesivo: Pertinente negativo•Diplopía: Pertinente negativo•Escotomas: Pertinente negativo

OÍDOS

Audición: Pertinente negativoDescarga o dolor: Pertinente negativo.Vértigo: Pertinente negativo.Tinitus: Pertinente negativo

RESPIRATORIO SUPERIORResfriados frecuentes: Pertinente negativo.Problemas de senos paranasales: Pertinente negativoGoteo posnasal: Pertinente negativoEpistaxis: Pertinente negativoObstrucción: Pertinente negativo

RESPIRATORIO INFERIOR

Tos: Pertinente negativo.Falta de aliento:

Pertinente negativoSibilantes: Pertinente

negativoHemoptisis: Pertinente

negativoAntecedentes de

Enfermedad Torácica: Pertinente negativo.Hábitos tabáquicos:

Pertinente positivo, desde los 18 años hasta el momento 4 cajetillas al mes.

LINFÁTICO Aumento de tamaño de

nódulos: Pertinente negativo.Mamas: pertinente negativo.

CARDIOVASCULAR

Dolor torácico: Pertinente negativo.Palpitaciones: Pertinente negativo.Presión arterial: Pertinente negativo.Falta de aliento: Pertinente negativo.Ortopnea: Pertinente negativo.Edema: Pertinente negativoDolor en las piernas, calambres:

Pertinente negativo.Otros antecedentes cardiacos: Pertinente

negativo.Factores de riesgo: Pertinente negativo.

GASTROINTESTINAL

Dentadura: Pertinente negativoLesiones orales: Pertinente negativo.Disfagia: Pertinente negativoArdor Retroesterneal: Pertinente negativo. Otros signos de indigestión: Pertinente

negativoNausea: pertinente positivo, desde hace 24

horas Vomito: pertinente positivo, en 5 ocasiones

de contenido alimentario.Hematemesis: pertinente negativoDolor abdominal: pertinente positivo en

epigastrio, tipo cólico, que se irradia a hipocondrio derecho y región lumbar.

Intolerancia a los alimentos: Pertinente negativo.

Antecedentes de Enf. GI: Pertinente negativo

Rectorragia: Pertinente negativoIctericia: Pertinente positivo conjuntival hace

24 horasCambio en las heces: pertinente negativoDiarrea: Pertinente negativo.Estreñimiento: Pertinente negativo

GENITOURINARIO

Poliurea: Pertinente negativo.Disuria: Pertinente negativo.Hematuria: Pertinente negativo.Nicturia: Pertinente negativo.Tenesmo vesical: Pertinente negativo.Otros Hx renales: Pertinente negativoEdema testicular: Pertinente negativo

VENÉREA

H/O VD: Pertinente negativoH/O de secreción peniana: Pertinente

negativoH/O de chancro: Pertinente negativoHábitos sexuales: Pertinente positivo

(Dos compañeras sexuales a lo largo de su vida)

ARTICULACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS

Dolor: Pertinente negativo GENERAL

Debilidad: Pertinente positivo.Calambres: Pertinente negativoH/O de molestias de espalda: Pertinente negativo. H/O de traumatismos, fractura: Pertinente negativo H/O de enf. Endócrinas: Pertinente negativoSíntomas de diabetes: Pertinente negativoSíntomas tiroideos: Pertinente negativoCambios en la talla de cabeza, guantes y zapatos:

Pertinente negativo

SISTEMA NERVIOSO

LOCOMOTOR

Problemas neurológicos

en el pasado: Pertinente

negativoAtrofia: Pertinente

negativoDebilidad: Pertinente

negativoMovimientos

involuntarios: Pertinente

negativo

SENSITIVOAnestesia: Pertinente

negativoParestesia: Pertinente negativoHiperestesia: Pertinente

negativo

ESTATUS MENTAL

Cambios en la función cortical: Pertinente negativo

Cambios en la lectura / escritura: Pertinente negativo

5.-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Antecedentes médicos:No refiere

Otros problemas médicos: NoLesiones, hospitalizaciones e

intervenciones quirúrgicas: No refiereMedicamentos: No refiereAlergias: No refiereEnfermedades de la infancia: Varicela a

los 10 añosInmunizaciones: Todas

Alimentario: 3 v/día, dieta rica en carbohidratos. Miccional: 3 v/día. Defecatorio: 1 v/día. Alcoholismo: Positivo, desde los 22 años hasta los 50

años, hasta llegar a la embriaguez. Tabaquismo: positivo desde los 14 años hasta los 46

años.Drogas: negativo

6.-HÁBITOS

7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre: Muerto a los 46 años, por Ca Gastrico..

Madre: Muerta a los 52 años por patología que no refiere.

Hermanos: 6 vivosHermana: muere por Ca de mama, a los 40 años Hijos: cuatro vivos. Otros familiares: Sin importancia.

8.-HISTORIA SOCIAL

1.- ESTILO DE VIDA: paciente vive en casa propia, de hormigón armado; cuenta

con los servicios básicos.

3.- HÁBITOS

LABORALES: buenos

4. LA NATURALEZ

A DE LA OCUPACIÓN

: Comerciante

2.- VIDA HOGAREÑA: buena, solo vive con su

esposa.

5. LA EXPOSICIÓ

N A TÓXICOS:

Alcohol

EXAMEN FISICO

Signos vitales:• Tensión Arterial: 90/60 mmHg• Temperatura Bucal: 36.5° C • Frecuencia Cardiaca: 80 x’• Frecuencia Respiratoria: 20x’

Mediadas antropométricas• Peso: 52kg• Talla : 1.56m• Índice de masa corporal: 21

EXAMEN FÍSICO GENERAL

APARIENCIA GENERAL

Estado de salud y nutrición: Bueno Problemas obvios y temperamentos (humor):

Tranquilo Vigor y edad: Edad aparente concuerda con la edad real Expresión y arreglo personal: Buena, cuida su aseo

personal Distribución de cabello: Acorde al sexo y edad Estado de conciencia: Lúcido

REGIONAL

Piel y Anexos

Piel: Elasticidad, humedad y turgencia conservada.

Pelo: Cabello entrecano, de cantidad y distribución de acuerdo al sexo.

Uñas: Normal

1. CABEZA–Cráneo: Normocéfalica.–Cara: • Facies: Normal• Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y la acomodación ,

escleras ictéricas Oídos: Tamaño e implantación normal. CAE permeable• Nariz: Forma e implantación de pirámide nasal normal, fosas

nasales permeables. Boca:, Mucosas orales húmedas, e ictéricas, oro faringe no

congestiva.–Cuello: • Movilidad activa y pasiva conservadas, Adenopatía cervical de 2 cm

aproximadamente, postoccipital en el lado derecho, no doloroso a la palpación. Tiroides A0

2. TÓRAX

Caja Torácica: Campos Pulmonares: • Inspección: Simétrico, expansibilidad conservada. Palpación: Expansibilidad pulmonar normal. Auscultación: Crepitantes bilaterales difusos en las bases, frémito

disminuido.• Percusión: Matidez.

Corazón: • Inspección: Ápex no visible• Palpación:. Ápex no palpable• Auscultación: Ruidos cardiacos: R1-R2normofonéticos, sincrónicos con el pulso.

3. ABDOMEN

• Inspección: distendido

• Auscultación: Ruidos hidroaéreos ausentes.

• Palpación: Suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio y en hipocondrio derecho ++/++++; punto de Murphy positivo

• Percusión: timpanismo conservado

4. LUMBAR

• Inspección: curvaturas conservadas• Palpación: digitopresion negativa• Percusión: Puño percusión negativo

5. EXTREMIDADES:

Superiores: simétricas tono y fuerza conservada

Inferiores: Simétricas, tono y fuerza conservada. Pulsos distales presentes.

6. ANOPERINEAL: No se valora

6. INGUINOGENITAL: No se valora

8. EXAMEN NEUROLÓGICO ELEMENTAL:

Psíquico: Paciente orientado en tiempo, persona y espacio; concentración, memoria y construcción del lenguaje normal.Pares craneales: Normal Tono y fuerza: ConservadoSensibilidad superficial: Normal. Reflejos osteotendinosos: Normal 

Estatus Mental:

 Apariencia: Acorde al estado de salud y lugar donde se encuentraHabla: ConservadaPensamientos: Respuesta a comandos verbales

LISTA DE SIGNOS Y SINTOMAS

SÍNTOMAS• Fiebre• Escalofríos• Dolor abdominal

• Náusea• Vómito• Sudoraciones

SIGNOS• Ictericia• Murphy ++

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

SÍNDROME DEL

ESTADO GENERAL

SINTOMAS Fiebre

Escalofrios Sudoracion

SINDROME GASTROENTEROLÓGICO

SINTOMAS

• Náusea • Vómito• Dolor Abdominal

SIGNOS

• Ictericia• Murphy ++

DEPENDENCIASINDRÓMIC

A

SÍNDROME DEL ESTADO GENERAL

SÍNDROME GASTROENTEROLÓGICO

DEPENDIENTESÍNDROME PRINCIPAL

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

GASTROENTEROLÓGICO

Colecistitis

Colelitiasis

Pancreatitis aguda

Abdomen agudo

ENFERMEDAD CARACTERÍSTICAS IMPRESIÓN

COLECISTITIS

Inflamación de la pared de la vesícula por obstrucción de un cálculo en el cístico que provoca inflamación mecánica• 50%-80% presentan

infección por E. coli• Presenta 20% de la población adulta • incidencia aumenta con al edad• mujeres >40 años tienen una prevalencia de un 80%• más frecuente en el sexo femenino 2-3/1

Dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o media del abdomen, agudo, de tipo cólicoIrradiarse a la espalda o por debajo del omóplato derechoHeces de color arcillaFiebreNáuseas y vómitosIctericia 

ACEPTADO

COLELITIASIS

Presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar, según su composición en colesterol (80%),Bilirrubina (20%), calcio y proteínas:• mujeres 4 a 1• Presenta en 10%

población• 20-55 años de un 5-

20% y >55años un 25-30%

Dolor abdominal en hipocondrio derecho con irradiación a epigastrio, o a la espalda, es agudo, tipo cólicoFiebreInapetenciaIctericia (coloración amarillenta de la piel o de la esclerótica de los ojos)Náuseas y vómitos 

ACEPTADO

PANCREATITIS AGUDA

Inflamación brusca de un páncreas sano, que cursa con dolorabdominal y elevación de las enzimas pancreáticas en sangre yen orina• Incidencia es mayor

entre 4º y 6º década de la vida

• 75% de las P.A. están asociadas a la presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol.

• más frecuente en hombres

• Su incidencia aumenta con la edad

El dolor puede empeorar en cuestión de minutos después de comer o beber al principio, especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasa.Puede empeorar al acostarse boca arribaIrradiarse en hemicinturon izquierdo o a hipocondrio derecho cuando es causado por obstrucción de la ampolla de váterfiebre, náuseas y vómitosdiaforesis 

DESCARTADO

ABDOMEN AGUDO

Todo dolor abdominal de instauración reciente (irritación peritoneal)• 10-15% de la consulta

de Urgencias. • > 65 años. 60% en

Hombres. 40% mujeres. 30-40% de los casos carecen de etiología demostrable.

Fiebre EscalofríosDistensión abdominalDolor abdominalAscitisEstreñimientoOliguria AnuriaNausea y vómito

DESCARTADO

EXÁMENES DE LABORATORIO

EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS:  Biometría Hemática Química sanguínea Electrolitos Pruebas de Coagulación Pruebas de función hepática (TGO, TGP, Bilirrubina,

fosfatasa alcalina) Rx de Tórax EKG Ecografía abdominal TAC de Abdomen Simple y Contrastada EMO +GRAM

Resultados Valores Normales Leucocitos 11.600 4.5 – 10 k/ul Hemoglbina 16.6 14 - 18 mg/dl Hematocrito 46.7 42 – 52 % Vol. Corp. Medio. 90 80 – 94 fl Canc. Media. Hemog. 30 27 – 31 gr/dl Corp. Media de hemo 34 32 – 36 g/dl Diámetro glob. medio 10.1 10 – 15 % Vol. medio plauetario 8.5 7.4 – 10.4 fl Volumen medio palquetario. 7.8 7.4 – 10.4 mm/h Plaquetas 476.000 130.00 – 400.00 k/l Monocitos % 5.2% 5.5 – 11-7% Eosinofilos % 1.6% 0.9 – 2.9% Linfocitos % 40% 40.5 – 45.5% Neutrofilos% 88.6% 40 – 65% Basofilos% 1.7% 0.2 – 1.0 %

1. BIOMETRÍA HEMÁTICA (15/01/2014)

2. QUÍMICA SANGUÍNEA (15/01/2014)

Resultados Valores Normales

Glucosa basal 115 75 – 100mg/dl Creatinina 1 0.7 – 1.1mg/dl Urea 55 10 – 50mg/dl Acido urico 5.9 3.4 – 7.0 mg/dlBUN 15 4 – 22 mg/dl

CLEARANCE DE CREATININA: 60.8

3. EMO +GRAM (15-01-2014)Resultados Valores Normales

Color Amarillo Transparente Aspecto Turbio Transparente Densidad 1015 1010 - 1025 Ph 6,5 6.8 – 7.0 Glucosa Normal Negativo Bilirrubina Negativo Negativo Cetonas Negativo  leucocitos 1-2  Nitritos Negativo Negativo Proteínas 15 150Urobilinógeno - Hematíes 0 0 – 3/campoBacterias + 0 - +/cpiocitos negativo 0.0 – 3.0 Células epiteliales 1-2 x campo 15 – 20 Bacilos Gram negativo

0 a 1 x campo Negativo

4. PERFIL LIPIDICO (15-01-2014)Resultados Valores

Normales Colesterol total

250 135 - 200mg/dl

Triglicéridos 200 44 – 135 mg/dl

HDL 35 >45LDL 100 <100

Resultados Valores Normales

Cl 103 98 – 102meq/L K 4.9 3.5 – 5.5 meq/L Na 139 135 – 155

meq/L

5. ELECTROLITOS (15-01-2014)

6. PRUEBAS DE LA FUNCION HEPATICA (15/01/2014)

Resultados Valores Normales Bilirrubina total 1.15 Hasta 1.1Bilirrubina directa 0.27 Hasta 0,25Bilirrubina Indirecta

0.8 Hasta 0,8

TGO 190 Hasta 37TGP 294 Hasta 42Fosfatasa Alcalina 400 80-306

9. EKG (15/01/14)NORMAL

10. Rx de tórax(15/01/14)Normal

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Riñón derecho de tamaño normal mide 107 mm por 46 mm

Riñón izquierdo mide 102 mm por 70 mm por 76 mm

Hígado de tamaño normal, parénquima homogéneo,

Vesícula con edema de pared mide 6mm en su interior presencia de múltiples cálculos

DIAGNÓSTICO: Colecistitis y colelitiasis

COLESISTITISCOLELITIAISS

TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES1.-Ingreso a medicina interna 2.-NPO 3.-Control de signos vitales c6h 3.-Control de ingestas y excretas estricto y anotar 4.-Sonda naso-gástrica a caída libre 5.-Semifowler 6.-Cuidados propios de enfermería

HIDRATACION Y MEDICACIÓN

7.-Dextrosa 5% en SS 0,9% 1000 cc + 10 cc K IV c / 8h 8.-Omeprazol 40 mg IV QD 9.-Tramadol 50 mg diluidos 100cc Solución Salina pasar en 20min IV c/ 8h 10.-Metoclopramida 10 mg IV c/8h

MARCO TEÓRICO

COLELITIASISLa litiasis biliar o colelitiasis es

una enfermedad que se caracteriza por la presencia de

cálculos en el interior de la vesícula biliar. Es una de las

patologías más frecuentes en aparato digestivo, llegando a

presentarse en hasta un 12% de la población adulta mediterránea. Presenta una mayor prevalenciaa edades más avanzadas y en la

mujer con una proporción 2:1.

Dependiendo de la composición, diferenciamos dos tipos de cálculos biliares: litiasis de colesterol, que representa un 75% de los cálculos en países occidentales, y litiasis

pigmentaria, compuesta casi en su totalidad por sales cálcicas de

bilirrubina no conjugada. El 85% de los cálculos se localiza en la

vesícula biliar; el 15% restante se localiza en la vía biliar principal de

forma concomitante.

EPIDEMIOLOGÍA

La colelitiasis es aproximadamente dos veces

más frecuenteen mujeres, y

aproximadamente un 10% de la población tiene

colelitiasis.

Muchas series indican que la prevalencia de colelitiasis en

mujeres con edades comprendidas entre 20 y

55 años varía de un 5% hasta un 20%, y en aquellas

mayoresde 50 años se estima en torno

a 25-30% (Sleizenger).

FACTORES DE RIESGO

Aumenta con la edad.

Mayor en mujeres en todos los

grupos de edad

Fármacos1. Estrógenos2. Clofibrato

3. Contraceptivos orales

4. Progestágenos

El embarazo es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de cálculos de

colesterol. 1,3% en nulíparas frente a

un 12,2% en multíparas

precipitación de sustancias

de la bilis

sobresaturada con colesterol

o bilirrubinato.

aceleración de la

cristalización

colesterol se combinan con

la bilis y forman micelas.

colesterol se vuelve soluble por acción de

las sales biliares y la

lecitina.

hipomotilidad de la vesícula

biliar.

FISIOPATOLOGIA

Dolor tipo cólico en

hiponcondrio derecho, irradia a

espalda y escapula

no hay fiebre, no taquicardi

a

diaforesis, nausea y vómito

sin signos de

irritación peritoneal, no hay signo de Murphy

MANIFESTACIONES CLINICAS

Factores protectoresÁcido

ascórbicoProteínas vegetales

Grasas poliinsaturadas

y monoinsaturad

as

Café

DIAGNOSTICO

enzimas hepáticas, amilasa y lipasa sérica, hemograma y uronálisis

ECO abdominal

TAC abdominal

TRATAMIENTO

Farmacológico: Ketorolaco Litotricia extracorpórea recomendado para

pacientes con menos de 3 litiasis. Endoscópico y percutáneo. El tratamiento quirúrgico: Colecistectomía

abierta o Colecistectomia Laparoscópica.