GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

Santiago Giraldo RamírezResidente de Medicina Interna

Universidad de Antioquia

Epidemiología

Relación entre la presión arterial y desenlaces cardiovasculares

• PA tomada en el consultorio está asociada al desarrollo de las siguientes condiciones:– ACV– Falla cardiaca– Enfermedad arterial periférica– Falla renal terminal

Definición y clasificación

Prevalencia de HTA

• Prevalencia global es cercana al 30 – 45% • Aumenta progresivamente con la edad• Prevalencia variable

HTA y riesgo cardiovascular

• Debe cuantificarse el riesgo cardiovascular• Concepto está basado en que solo una proporción

baja de la población tiene elevación en PA aislada, la mayoría exhiben otros factores de riesgo CV

• Dichos factores pueden potenciarse entre sí aumentando en riesgo CV

• En individuos de alto riesgo, PA es más difícil de manejar

OJO. Éste OJO. Éste score de score de

riesgo sólo riesgo sólo aplica en aplica en población población europeaeuropea

Evaluación diagnóstica

Medición de la presión arterial

Medición de PA fuera del consultorio

• Principios generales:– Dos métodos• Monitoreo ambulatorio de presión arterial• Medición en casa de PA

– Reproducibilidad en la medición de PA fuera del consultorio es buena

– PA tomada en consultorio tiende a ser mayor que los niveles tomados ambulatoriamente

– La diferencia aumenta a medida que la PA tomada en el consultorio aumenta

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial(MAPA)

• MAPA se realiza con el paciente portando un dispositivo en el brazo no dominante las 24 h del día

• Provee información sobre la variación en la PA durante las actividades diarias, la noche y el sueño

• Mediciones se hacen a intervalos de 15 min(durante el día) y cada 30 min(durante la noche)

• Al menos el 70% de las mediciones deben ser satisfactorias

MAPA

• Se realiza un promedio de las diferentes mediciones• Normalmente PA cae durante la noche: “dipping”• Se acepta que una caída nocturna en la PA >10%

respecto a los valores del día (índice noche/día 0.9) como la definición de ‘dippers’

• Se han agregado catergorías(índice noche/día):– Ausencia de dipping: >1.0– Dipping leve : 0.9 - ≤1.0– Dipping: 0.8 - ≤0.9– Dipping extremo: ≤0.8

MAPA

• Diferentes estudios han mostrado que la correlación entre las mediciones ambulatorias de PA se correlacionan mejor que las tomadas en el consultorio respecto:– HVI– Aumento en grosor media carotídea– Otros marcadores de daño de órgano blanco

• Incidencia de eventos CV es mayor en pacientes con menor caída en la PA nocturna

• Dippers extremos pueden tener aumento en RR de ACV

Monitorización de PA en casa

• Automonitoreo• No se recomiendan dispositivos para la

muñeca(excepto obesos)• Mediciones 3 – 7 veces/semana

J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.

J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.

J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.

Hipertensión de bata blanca• Prevalencia global 13% (9 – 16%)• Factores asociados:– Edad– Género femenino– No fumadores

• Prevalencia relacionada con el grado de HTA– 55% en Hipertensión grado 1– 10% en Hipertensión grado 3

• Metanálisis– Riesgo CV no difiere de normotensos luego de ajustar por

edad, género y covariables

Hipertensión enmascarada

• Prevalencia 13% (10 – 17%) • Factores asociados:– Edad joven, hombres, fumadores, consumo de

OH, obesidad, estrés laboral, IRC– PA en rango normal alto en el consultorio

• Metanálisis:– Riesgo de eventos CV es 2 x el de la población

normotensa

Búsqueda de daño de órgano asintomático

• Evidencia apoya el papel fundamental del daño de órgano asintomático para estimar el riesgo cardiovascular

• Marcadores de daño de órgano– Microalbuminuria– Aumento en la velocidad de pulso femoral – carotídea– HVI– Placas carotídea

• Predicen mortalidad CV independiente de estratificación por el SCORE

Búsqueda de daño de órgano asintomático

• EKG– Sokolow Lyon > 3,5 mV– RaVL > 1,1 mV– Holter si sospecha de arritmias

• Tamaño de la aurícula izquierda:– ≥ 34 ml/min

• Ecocardiografía– Masa del VI– Grosor relativo del VI– Presiones de llenado

Búsqueda de daño de órgano asintomático

• Arteria carótidas– IMT > 0.9 mm

• Velocidad de onda de pulso– Carotídea o femoral > 12 m/s

• Índice tobillo brazo < 0.9 • Enfermedad renal– TFGe < 30 ml/min– Microalbuminuria(> 30 mg/24h)

• Cerebro– Hiperintensidades en sustancia blanca– Infartos silentes(lacunares)

Enfoque sobre el tratamiento

Beneficios de tratar HTA

• Regresión de daño de órgano(HVI, excreción de proteínas)

• Reducción en desenlaces fatales y no fatales• Aunque mútiples guías recomiendan

tratamiento de HTA grado 1 independiente de la edad, los RCT mostrando su beneficio se relizaron en pacientes con PAS ≥160 mmHg

Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.

Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.

Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.

Cuando iniciar tratamiento

**(266) MRC mild: PAD > 90, PAS < 200**(267) AUSTRALIAN mild: PAD > 95, PAS < 200

**

Metas de presión arterial

J Hypertens 2009;27:923–934.

The shadings of the rectangles indicate: •success (light grey)•partial success (striped)•lack of success (deep grey)

J Hypertens 2009;27:923–934.

The shadings of the rectangles indicate: •success (light grey)•partial success (striped)•lack of success (deep grey)

J Hypertens 2009;27:923–934.

J Hypertens 2009;27:923–934.TD=Total deaths

• RCT, pacientes con DM2 Hb1Ac > 7.5%• Intervención: PAS < 120 vs < 140• Desenlace: IAM no fatal, ACV no fatal,

mortalidad cardiovascular• Seguimiento durante 4,7 años

N Engl J Med 2010;362:1575-85.

N Engl J Med 2010;362:1575-85.

N Engl J Med 2010;362:1575-85

Estrategias de tratamiento

Selección del antihipertensivo

• Guías ESC 2003 y 2007 concluyeron:– El beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de su capacidad

en bajar las cifras tensionales per se, independiente del medicamento empleado

• Aunque metanálisis sugieren superioridad de determinados agentes sobre otros, esto depende ampliamente en los sesgos de selección de los estudios

• Las guías actuales re-confirman:– Los diuréticos(tiazidas, clortalidona, indapamida), betabloqueadores,

calcioantagonistas, IECAS y ARA II, son útiles para inicio y mantenimiento de la terapia antihipertensiva

Betabloqueadores

• Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos cardiovasculares(vs CCA)

• Inferiores en desenlace de ACV(vs IECA/CCA)• Igual comportamiento frente al desarrollo de

enfermedad coronaria(vs IECA/CCA/Diuréticos)• Tienden a generar aumento de peso y al usarse con

diuréticos facilitan aparición de DM de novo• No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo

de exacerbaciones y mortalidad en EPOC

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11

Diuréticos

• Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios– Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ

• Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de HCTZ para disminuir PA o desenlaces(vs clortalidona) están confinados a estudos sin comparación head-to-head

• Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético en particular

• Espironolactona es útil en falla cardiaca, pero nunca se ha evaluado en RCT en HTA(uso como tercera – cuarta línea)

• RCT doble ciego• Población: 11,506 hipertensos con alto RR de eventos cardiovasculares• Intervención:

– Benazepril + Amlodipino vs Benazepril + HCTZ• Desenlace compuesto:

– Muerte por causas cardiovasculares, IAM no fatal, ACV no fatal, hospitalizaciones por angina, RCCP luego de paro, revascularización coronaria

N Engl J Med 2008;359:2417-28

N Engl J Med 2008;359:2417-28

N Engl J Med 2008;359:2417-28

• Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) • Análisis retrospectivo de una corte

poblacional• Estudio de prevención primaria que involucró

12 866 hombres, 35 - 57 años, inició en 1973.

Hypertension. 2011;57:689-694.)

Hypertension. 2011;57:689-694.)

MRFIT

• Conclusiones– Análisis retrospectivo– No comparación head to head– Se usaron dosis más altas de clortalidona vs HCTZ

Curr Opin Cardiol 2013, 28:426 – 432

Calcioantagonistas(CCA)

• Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV

• Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla cardiaca(vs IECA/BB/Diuréticos)

• Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y disminuir la HVI

• Metanálisis• RCT sobre antihipertensivos que evaluaran

desenlaces de enfermedad coronaria y ACV• Medline 1966 – 2007• 147 RCT

BMJ 2009;338:b1665

BMJ 2009;338:b1665

IECAS/ARA II

• IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV• Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran

inferiores a IECAS para prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas

• Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC

• RCT doble ciego• Población: HTA con enfermedad vascular o con DM• Intervención: 10 mg qd ramipril vs 80 mg telmisartán

vs Ramipril + Telmisartán• Desenlace: Muerte CV, IAM, ACV, hospitalización por

falla cardiaca

N Engl J Med 2008;358:1547-59

N Engl J Med 2008;358:1547-59

N Engl J Med 2008;358:1547-59

Poblaciones especiales

• Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) • RCT, 3845 pacientes• Población: Pacientes > 80 años + PAS > 160 mmHg• Intervención: Indapamida +/- Perindopril vs Placebo,

buscando meta de PAS 150/80• Desenlace: ACV fatal y no fatal

N Engl J Med 2008;358:1887-98.

N Engl J Med 2008;358:1887-98

N Engl J Med 2008;358:1887-98