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Hemorragia digestiva
• Sangrado que se produce en tubo digestivo entre la boca y el ano.
• Es una de las emergencias mas comunes. • A pesar de los adelantos técnicos, la mortalidad varia
entre 5-20%.• Antecedentes: Familiares.
Patológicos: digestivos, reumatológicos cardiológicos, oncológicos.
Ingesta de medicamentos. Hábitos nocivos.
Síntomas
• Debilidad, intranquilidad.
• Palidez, sudoración.
• Dolor abdominal, pirosis, vómitos.
• Anorexia, baja de peso.
• Cambio en características de las deposicio- nes.
• Cambio en ritmo de las deposiciones.
Examen clínico
• Observar color y temperatura de la piel.• Presión arterial. Hipotensión ortostática.• Frecuencia cardiaca.• Presión venosa central.• Diuresis horaria.• Tacto rectal.• Pérdida < 15% volumen sanguíneo no síntomas.• Pérdida l5-25% hipotensión ortostática.• > 25% shock hipovolémico.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
• Es el sangrado digestivo que se produce por encima del Angulo de Treitz. HDA/HDB 9/1.
• Signos: Hematemesis.Melena. Vómito borráceo / porráceo.Hematoquezia o enterorragia.Rectorragia.Pérdida oculta de sangre en heces.Síntomas CV: angina, IMA, ICC, shock.
Etiología
• Las causas mas comunes de sangrado digestivo alto en nuestro medio:
1. Ulcera péptica.
2. Várices esofágicas.
3. Gastritis hemorrágica.
Etiología• 1. Ulcera Péptica• 2. Varices esofágicas• 3. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis
Corticoterapia prolongada.
Antinflamatorios no esteroideos.
Alcohol
• 4. Ulceras de estrés• 5. Hernia Hiatal
6. Neoplasias
7. Desgarro de la Mucosa Esofágica: Mallory - Weiss
8. Lesiones Vasculares
Síndrome de Rendu- Osler- Weber, Angiomas, telangiectasias hemorrágicas, Aneurismas aórticos
9. Discrasias Sanguíneas Primarias
10. Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.
11. Uremia
Ulcera péptica
• Definición: Las ulceras se originan al producirse perdida de sustancia que compromete la pared estomacal duodenal y raramente logra atravesar todas las capas.
• Tal perdida sucede al romperse el equilibrio entre los factores agresivos y defensivos de la mucosa gástrica.
• Los síntomas clásicos ocurren cuando el acido es secretado en ausencia de comida
Factores defensivos
• Factores preepiteliales.
• Factores epiteliales
• Factores subepiteliales
• Prostaglandinas
• Oxido nitrico
Barrera mucosa
• Moco
• Bicarbonato
• Uniones celulares
• Flujo sanguíneo
• Prostaglandinas
• Factores de crecimiento y reparación
Exámenes auxiliares
• Hemograma, hemoglobina.
• Plaquetas.
• Perfil de coagulación. Gpo, Rh.
• Urea, creatinina.
• Endoscopía.
• Arteriografía.
• Radioisótopos.
Manejo del paciente• Manejo inicial en UHD evaluando:• Pacientes de mal pronóstico:1. Sangrado activo: hematemesis, sangrado por
SNG, o hematoquezia.2. Shock, hipotensión ortostática3. Transfusión de mas de 2 paquetes globulares.• Pacientes de alto riesgo: ancianos o con
enfermedad coronaria o cirrosis • Monitorizar presión, ritmo cardiaco, y utilizar
oxímetro de pulso.
Estabilización del paciente
• Debe colocar 2 agujas l8 periféricas o CVC.– Adecuada estabilización es esencial antes de endoscopía.
• Pasar cloruro de sodio o expansores plasmáticos y cuando se disponga sangre.
• Pacientes de alto riesgo: ancianos o con enfermedad coronaria o cirrosis deben recibir paquetes para mantener Hto > 30%.
• Pacientes jóvenes mantener Hto>20%. • INR prolongado: corrección con plasma fresco.• Plaquetas<50,000: transfusión de plaquetas.
Manejo del paciente
• SNG u orogástrica para lavado estomacal.• Intubación endotraqueal electiva.• Cirugía y Gastroenterología deben manejar en
conjunto sangrado digestivo severo y agudo.• Somastotina en várices esofágicas.• Panendoscopia alta: De elección para diagnóstico,
luego endoscopía terapéutica para hemostasia agu-da o disminuir resangrado.
• Inyección endoscópica intralesional
Tratamiento
• Supresión del ácido:• Usar inhibidor de bomba de protones: omeprazol o
pantoprazol en bomba de infusión. • Después de tratamiento endoscópico en úlceras de alto
riesgo usar pantoprazol 80 mgrs en bolo y luego 8 mgrs/infusión. Si no hay resangrado en 24 hs, cambiar a VO pantoprazol 40 mgr u omeprazol 20 mgr dia.
• Eritromicina: 3 mgrs/kg EV en 30`, logra rápido vaciamiento del estómago, mejorando visión.
.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• Pérdida de sangre originada en un sitio distal al ligamento de Treitz.
• Importante considerar antecedentes patológicos.• Síntomas: Rectorragia
Hematoquezia. Melena. Disminución de calibre de heces. Sangrado rectal y moco. Baja de peso.
Clasificación por intensidad
• Hemorragia leve: < 15% volumen sanguíneo. Hemodinámicamente estable.
• Hemorragia moderada: 15-25% del volumen, hipotensión postural, taquicardia, palidez, mareos.
• Hemorragia severa: > 25% mareos, cefalea, oliguria, hipotensión, taquicardia, síncope, dolor precordial, signos de shock.
Causas • Las causas mas comunes en nuestro medio de
hemorragia digestiva baja:
1. Anatómica: Diverticulosis.
2. Tumores benignos o malignos.
3. Vascular: Proctitis actínica, angiodisplasia o isquemia.
4. Inflamatorio: infecciosa o idiopática.
Causas
• La causa mas común de HDB son las hemorroi -des en personas jóvenes, aceptando tal diag- nóstico después de haber descartado otras.
Causas Missouri HNERM
Diverticulosis 33% 21%
Cáncer, pólipos 19% 13%
Colitis: EII, Rt, inf. 18% 4%
Desconocida 16% 17%
Angiodisplasia 8% 4%
Divertículos
• Divertículo es la protrusión de la pared colónica.• La prevalencia: 5% a 40, 30% a 60 y 65% a 85 años. • Solo 15% de divertículos desarrollan sangrado importante• Conforme el divertículo se hernia, el vaso al fondo del
divertículo se va debilitando predisponiendo su ruptura hacia el lumen.
• 75% de divertículos se localizan en lado izquierdo, sin embargo los divertículos del lado derecho producen sangrado en 50 a 90% de todos los casos.
Diverticulosis
• Sangrado por divertículos es sin dolor, salvo dolor tipo cólico leve debido a espasmo intestinal por la presencia de sangre en intestino.
• Se autolimita en 70-80% de todos los casos y puede ser masiva.
• Factores de riesgo: falta de ingesta de fibra, aspirina y otros AINES, estreñimiento.
Neoplasia
• El cáncer de colon es una causa menos común de hematoquezia, pero es causa de sangrado en 60% pacientes > 50 años.
• Raro en pacientes mas jóvenes. • Sangrado tiende a ser recurrente y leve.• Sangrado rojo y brillante: lesiones del lado izquier-
do y las del lado derecho son de rojo vinoso o color marrón ; mas raramente melena.
• 20% presenta metástasis al momento de hacer el diagnóstico
Angiodisplasia• Son vasos submucosos dilatados, las paredes de estos
vasos carecen de fibras musculares. • Es poco común (Incidencia < 1%).• Incidencia aumenta con edad.• 20 a 30% de todos los casos de hematoquezia.• Puede ser una de las principales causas de sangrado en
>65 años: divertículos, angiodisplasia y cáncer.• El sangrado es episódico y autolimitado.• Suele estar asociada a IRC, Von Willebrandt, cirrosis ?.• Mas común en ciego y colon ascendente.
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