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HEMORRAGIAS DIGESTIVASHEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Problema clínico frecuente 150 pacientes por 100000 habitantes Incidencia por sexo Mortalidad de 5 –14 %
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Proximal ángulo de Treitz 30 % hospitalizaciones >60 años Autolimitadas 80 % 30 a 40 % mortalidad sin continúa o recurrente
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
Presentación depende de:Severidad del sangradoSitio de la hemorragiaEstado físico del paciente
Manejo inicial similar (Alta o Baja) Mortalidad menos del 10% Tratamiento no quirúrgico
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
EVALUACIÓNColor de las heces
Melena: 200 a 500 mlSangre roja rutilante: 500 a 1000 ml - paciente hipotensoHeces marrones: arriba del sigmoides
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
Historia: Hx de hemorragia reciente Uso de AINE Otras drogas Enfermedad hepática Enfermedad ulcerosa Uso crónico de esteroides Dolor abdominal Características del sangrado
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
PRONÓSTICOFactores adversos en HDA Diagnóstico (várices, cáncer, etc.) Edad avanzada (> 60 años) Uso de anticoagulantes, coagulopatía Hemorragia inicial severa (inestabilidad
hemodinámica,transfusiones, hematemesis, sangre roja por recto)
Aparición o recurrencia intrahospitalaria
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
PRONÓSTICOFactores adversos en HDSEnfermedad concomitanteEstigmas endoscópicos de
hemorragia recienteNecesidad de cirugía recienteÚlceras grandes
Barkun, A. et. al. Ann Intern Med 2003;139:843-857
Summary of Statistically Significant Predictors of Persistent or Recurrent Bleeding as Assessed by Multivariate Analyses in Studies within the Past 10
Years
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
EVALUACIÓN Evaluar volumen vascular y rapidez
del sangradoBuscar cambios ortostáticos en pulso y presión
sanguínea
MODIFICACIÓN VOLUMENSANGUÍNEO
> 10 mmHg 10 a 15%
Hipotensión 20 a 25%
Shock 30 a 35%
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
Identificar fuente de hemorragia Endoscopia = indicador de riesgo Cirugía futura Control de sangrado Tratamiento para reducir riesgo de
futuro sangradoIntervención endoscópica temprana
Table 1. Risk of recurrent bleeding by endoscopic criteria
Endoscopic finding Risk of recurrent bleeding Mortality
Active Bleeding 55% 11%
Visible Vessel 43% 11%
Adherent Clot 22% 7%
Flat Spot 10% 3%
Clean Base 5% 2%
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
LA “PIEDRA ANGULAR” EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA
ES: Una rápida evaluación clínica Una apropiada reanimación
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
RESUCITACIÓNRestauración de euvolemiaCese de hemorragiaPreferir soluciones isotónicas
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
RESUCITACIÓNTransfusiones
Plasma(?)Plaquetas– Trombocitopenia inducida por
hemorragia– Disfunción plaquetaria (AINE´s)
Hx enfermedad coronaria
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
Uso de sonda nasogástricaEvaluar localizaciónActividadRemoción de sangre del tubo
digestivoReducir riesgo de aspiración
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
Uso de sonda nasogástrica Evaluar pronóstico
Sangre roja: necesidad de endoscopia, cirugía, y mayor mortalidad
Interpretar con precaución Identificación de esfínter esofágico Lesiones iatrogénicas y resangramiento
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
SucciónSonda de 16 a 18 FrEvitar succión forzadaNo ocluir vía lateralSondas de gran calibre sólo para vaciamiento
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
Lavado con soluciones frías o salinas
Inhib. Sistema de coagulaciónPromoción arritmias cardiacasDaño y necrosis de mucosa
Aspirado Gástrico Negativo
Hallazgos Nº de Pacientes Incidencia (%)
Ulcera duodenal 64 29.8
Gastritis erosiva 57 26.5
Ulcera gástrica 47 21.9
Esofagitis 23 10.7
Duodenitis 21 9.8
Aspirado Gástrico Negativo
Hallazgos Nº de Pacientes Incidencia
Varices 11 5.1Sx. de M – W 10 4.7
Neoplasias 8 3.7Ulcera anastom. 7 3.3
Ulcera esofágica 2 0.9
Otras 18 8.4
HEMORRAGIA DIGESTIVATRATAMIENTO MÉDICOHEMORRAGIA DIGESTIVATRATAMIENTO MÉDICONo ha demostrado detener
sangramiento en hemorragia no varicosa
Reducción de producción de ácido no reduce resangramiento
No beneficio de Somatostina o Pitressin (+nitroglicerina) en HNV
Somatostina y pitressin en HVOmeprazol
Factores de riesgo en hemorragia varicosaFactores de riesgo en hemorragia varicosa
Anatomía venosa colateral; grandes venas perforantes
Alta presión portal Alta presión intravaricosa Incrementos en el volumen intravascular Várices grandes Apariencia endoscópica, manchas rojas Severidad de la enfermedad hepática
subyacente
HEMORRAGIA DIGESTIVAHemorragia por váricesTRATAMIENTO
HEMORRAGIA DIGESTIVAHemorragia por váricesTRATAMIENTO
Transfusiones para reemplazo de volumen Endoscopia temprana - terapia
Signos endoscópicos de riesgo aumentado– Manchas rojas– Tamaño de las várices
Identificación de:– Gastropatía hipertensiva– Várices gástricas
HEMORRAGIA DIGESTIVATRATAMIENTOHEMORRAGIA DIGESTIVATRATAMIENTO
EscleroterapiaBandas - menos
complicacionesTerapias endoscópicas
repetidas
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