Insulinas

12/04/2312/04/23

INSULINASINSULINAS

Dr. GuillDr. Guilléén Vargas Andrn Vargas Andréés MPSSs MPSS

Mexicali B.C. 29 octubre 2008

UMF3 Cd. MorelosUMF3 Cd. Morelos

INSULINAINSULINA

Hormona polipeptidica que se segrega por Hormona polipeptidica que se segrega por las celulas las celulas ββ de los islotes pancreaticos. de los islotes pancreaticos.

PREPROINSULINA PROINSULINA

INSULINA

PEPTIDO CRE

+

Calmodulina

Proteinquinasa

Glucosa

GLUT2

G-6-P

Metabolismo

ATP

K

Ca

Ca

INSULINA

FASES LIBERACION INSULINAFASES LIBERACION INSULINA

BASAL

POSPANDRIAL

Control de gluconeogenesis

Introduccion glucosa a celula30min a 2hr

CIRCULACION, DISTRIBUCION Y CIRCULACION, DISTRIBUCION Y METABOLISMOMETABOLISMO

60mU/min

40mU/L – 40%36mU/min

•Pulsatil y ciclica

Concentracion plasmatica 6mU/L

FILTRACION RENAL

ACCIONES DE INSULINAACCIONES DE INSULINA

Entrada de glucosa AAs y K a la celulaEntrada de glucosa AAs y K a la celula

Estimulacion sintesis proteinasEstimulacion sintesis proteinas

Inhibicion proteolisisInhibicion proteolisis

Sintesis TGsSintesis TGs

Regulacion metabolismo de glucogeno.Regulacion metabolismo de glucogeno.

La DM es la consecuencia de la deficiencia La DM es la consecuencia de la deficiencia absoluta o relativa de insulina.absoluta o relativa de insulina.

INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA

Conseguir unos niveles de insulina similares a Conseguir unos niveles de insulina similares a los del sujeto normal.los del sujeto normal.

OBJETIVO

ayunoayuno 90-130mg/dl90-130mg/dl

1hr pospandrial1hr pospandrial <180 <180 mg/dlmg/dl

2hr pospandrial2hr pospandrial <150 <150 mg/dlmg/dl

HA1cHA1c <7%<7%

INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA

En baja reserva insulinica (DM1, pancreatitis, virus)En baja reserva insulinica (DM1, pancreatitis, virus)

DM2 obesos o no obesos sin respuesta a dieta y tx DM2 obesos o no obesos sin respuesta a dieta y tx farmacologico (sintomas o farmacologico (sintomas o >180mg/dl, HAc1 >8%>180mg/dl, HAc1 >8%).).

Descompensacion aguda por enfermedad Descompensacion aguda por enfermedad interrecurrente (IAM, infeccion, corticoterapia, cirugia)interrecurrente (IAM, infeccion, corticoterapia, cirugia)

INDICACIONES

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Ensenar automonitoreoEnsenar automonitoreo

Demostrar tecnicas de aplicación de Demostrar tecnicas de aplicación de insulinainsulina

Explicar sintomas y manejo de Explicar sintomas y manejo de hipoglucemia.hipoglucemia.

INSULINAS DISPONIBLES EN INSULINAS DISPONIBLES EN CUADRO BASICO DEL IMSSCUADRO BASICO DEL IMSS

NPHNPH

REGULARREGULAR

LISPROLISPRO

GLARGINAGLARGINA

ANALOGOS DE INSULINAANALOGOS DE INSULINAPreparacionesPreparaciones InicioInicio PicoPico Duracion efectivaDuracion efectiva

LisproLispro 5-15min5-15min 1-1.5hr1-1.5hr 3-4hr3-4hr

RegularRegular 30-60min30-60min 2hr2hr 6-8hr6-8hr

NPHNPH 2-4hr2-4hr 6-7hr6-7hr 10-20hr10-20hr

GlargineGlargine 1.5hr1.5hr MesetaMeseta 24hr24hr

Accion ultrarapida (lispro)

Accion rapida (regular)

Accion Intermedia (NPH)

De larga duracion (Glargine)

Esquemas Esquemas intensivointensivo en DM1 en DM1**

Antes Antes desayunodesayuno

Antes Antes almuerzoalmuerzo

Antes cenaAntes cena Al dormirAl dormir

Análogo accion Análogo accion rapidarapida

5U5U 4U4U 6U6U --

NPHNPH 3U3U 3U3U 2U2U 8-9U8-9U

OOAnálogo accion Análogo accion

rapidarapida5U5U 4U4U 6U6U --

Insulina GlarginaInsulina Glargina -- -- -- 15-16U15-16U

*Suponiendo que le paciente pese 70kg (75g CHO desayuno, 60g almuerzo, 90g cena)La insulina accion rapida puede aumentarse por 1 o 2U 1 o 2U con cadacon cada 15-30g CHO extras 15-30g CHO extras o si o si antes de comer la antes de comer la glucemia es glucemia es >>170mg/dl170mg/dl

Esquema de dos dosis de Esquema de dos dosis de insulina en DM1insulina en DM1

Dosis total insulina Dosis total insulina 0.5-1U 0.5-1U insulina/kg/diainsulina/kg/dia..

Cuando no se pretenda control estricto o DM1 recien dx.Cuando no se pretenda control estricto o DM1 recien dx.

Dosis total Dosis total insulinainsulina

2/3 antes desayuno2/3 antes desayuno

1/3 antes de cena1/3 antes de cena

2/3 NPH2/3 NPH

1/3 regular1/3 regular

1/2 NPH1/2 NPH

½ regular½ regular

Esquemas convencionales de tx Esquemas convencionales de tx con insulinas en DM2con insulinas en DM2

Dosis total insulina Dosis total insulina 0.3 a 0.4U insulina/kg/dia.0.3 a 0.4U insulina/kg/dia.

Esquema 1 Esquema 1 NPH antes de acostarse mas metforminaNPH antes de acostarse mas metformina

Esquema 2Esquema 22/3 de la dosis total de insulina NPH antes del 2/3 de la dosis total de insulina NPH antes del desayuno y 1/3 de la dosis total de insulina NPH al desayuno y 1/3 de la dosis total de insulina NPH al acostarseacostarse

Esquemas convencionales de tx Esquemas convencionales de tx con insulinas en DM2con insulinas en DM2

Esquema 3Esquema 3Insulina basal NPH antes de acostarse mas metformina Insulina basal NPH antes de acostarse mas metformina mas sulfonilureamas sulfonilurea

Esquema 4 Esquema 4 Insulina basal (glargina o detemir) antes de acostarse Insulina basal (glargina o detemir) antes de acostarse mas metforminamas metformina

Esquema 5Esquema 5Insulina glargina o determir antes de acostarse mas Insulina glargina o determir antes de acostarse mas metformina mas sulfonilureas. metformina mas sulfonilureas.

Causas hiperglucemia antes Causas hiperglucemia antes desayunodesayuno

Glucosa Sanguinea (mg/dl)Glucosa Sanguinea (mg/dl)

10:00pm10:00pm 3:00am3:00am 7:00am7:00am

Efecto de Efecto de SomogyiSomogyi

9090 4040 200200

Fenomeno Fenomeno albaalba

110110 110110 150150

Efecto de SomogyiEfecto de SomogyiEliminar la dosis de NPH en la cena y dar menos Eliminar la dosis de NPH en la cena y dar menos dosis de NPH antes dormir o ingerir alimento dosis de NPH antes dormir o ingerir alimento antes dormirantes dormir

Fenomeno albaFenomeno albaLa dosis de NPH puede dividirse entre momento La dosis de NPH puede dividirse entre momento cena y antes de dormircena y antes de dormir

Si el paciente no ha logrado meta Si el paciente no ha logrado meta terapeutica o sufre frecuentes episodios terapeutica o sufre frecuentes episodios de hipoglucemia, de hipoglucemia, despues de 3 meses de de titulada su dosis de insulina diaria, titulada su dosis de insulina diaria, considerar considerar cambiar a otro regimencambiar a otro regimen de de insulina.insulina.

ayunoayuno 90-130mg/dl90-130mg/dl

1hr pospandrial1hr pospandrial <180 <180 mg/dlmg/dl

2hr pospandrial2hr pospandrial <150 <150 mg/dlmg/dl

HA1cHA1c <7%<7%

BOMBA DE INFUSIONBOMBA DE INFUSION

No lograr metas de controlNo lograr metas de control

Historial de hipoglucemia frecuente.Historial de hipoglucemia frecuente.

EmbarazadasEmbarazadas

Pacientes con sensibilidad extrema a Pacientes con sensibilidad extrema a insulina.insulina.

Fenomeno de alba.Fenomeno de alba.

CONCLUSIONCONCLUSION

Reduccion complicaciones microvasculares.Reduccion complicaciones microvasculares.

Se asocio mas con aumento de peso y evento Se asocio mas con aumento de peso y evento de hipoglucemia.de hipoglucemia.

No se ha demostrado mayor ventaja entre No se ha demostrado mayor ventaja entre analogo de accion prolongada y la NPH. analogo de accion prolongada y la NPH.

Combinacion con metformina reduce Combinacion con metformina reduce requerimiento de dosis, riesgo hipoglucemia y requerimiento de dosis, riesgo hipoglucemia y aumento de peso.aumento de peso.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Jara Albarragan, Endocrinologia Ed Panamericana Jara Albarragan, Endocrinologia Ed Panamericana 1era Reimpresion julio 2003 pg 451, 568.1era Reimpresion julio 2003 pg 451, 568.

Harrison Principios de Medicina Interna 16a Mc Graw Hill Ed. Harrison Principios de Medicina Interna 16a Mc Graw Hill Ed. pg cap 264 1861-1862, cap 323 pg 2389-2394.pg cap 264 1861-1862, cap 323 pg 2389-2394.

Guia Practica Clinica para escrutinio, prevencion, dx y tx de la Guia Practica Clinica para escrutinio, prevencion, dx y tx de la Diabetes y sus complicaciones en el IMSS julio 2008 pg 27 a Diabetes y sus complicaciones en el IMSS julio 2008 pg 27 a 28, anexo 19,20.28, anexo 19,20.

Current Medical and Treatment 2007 Stephen J McPhee Current Medical and Treatment 2007 Stephen J McPhee page 1237-1241 page 1237-1241