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TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES MELLITUS T-2.
“INSULINIZACIÓN OPORTUNA”
DR. ENRIQUE REYES GONZÁLEZ.
Células beta disfunción de las
células beta secreción de insulina
Hígadoresistencia a la insulina producción de glucosa
Músculosresistencia a la
insulina captación de
glucosa
Adipocitos(ácidos grasos libres)resistencia a la insulina lipólisis
HiperglucemiaHiperglucemiaHiperglucemiaHiperglucemia
DeFronzo R. Diabetes 1988; 37:667-687; McGarry JD. Diabetes 2002;51:7-18
Principales anomalías de la diabetes tipo 2
LIPOTOXICIDADLIPOTOXICIDAD GLUCOTOXICIDADGLUCOTOXICIDAD
EFECTO EFECTO INCRETINAINCRETINA
DISLIPIDEMIA
DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS A TRAVÉS DEL TIEMPO
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
100
80
60
40
P < 0.0001
Modelo HOMA, tratados con dieta, n = 376
Tiempo (años)
100
Fu
nci
ón
de
célu
las
β (
%
)
80
60
40
20
0
Adaptado de Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Supplement):S21–S25.
Inicio del tratamiento
EN MÉXICO, MÁS DE LA MITAD DE LOS PACIENTES CON DM T-2 SE ENCUENTRAN EN DESCONTROL
2,4%44,7%
52,9%
No Controlados Controlados Sin medición
Porcentaje de adultos con GPA > 140 mg/dl ó Glc Espontánea > 200 mg/dl
GPA = Glucosa Plasmática en AyunoAdaptado de Encuesta Nacional de Salud 2000, Instituto Nacional de Salud Pública
NECESIDAD DE TRATAMIENTO CON INSULINA
• Los pacientes con DMT-2 eventualmente requerirán de
insulina exógena para su control.
• La falla de la célula beta es un determinante del descontrol metabólico en los pacientes con DMT-2. 1
• La proporción de la disminución de la célula beta es del 1.5% anual. 1
• La hiperglucemia crónica condiciona glucotoxicidad. 2
¨ DISMINUCIÓN EN LA SECRECIÓN DE INSULINA ¨
• A 10 años del diagnóstico > 50% de los pacientes con
DMT-2 necesitan insulina para su control. 3
(1)(1) Rudenski A.S. y cols. Rudenski A.S. y cols. Diabetic MedicineDiabetic Medicine 1988; 5: 36-41 1988; 5: 36-41 (2(2)) De Fronzo RA. De Fronzo RA. DiabetesDiabetes 1988; 37: 667-687. 1988; 37: 667-687. (3(3) Harris MI. ) Harris MI. Ann Intern MedAnn Intern Med 1996; 124: 117-122. 1996; 124: 117-122.
SITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALESSITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALES
Retardan la absorción Retardan la absorción de los carbohidratosde los carbohidratos
AcarbosaAcarbosa
MiglitolMiglitol
Reducen la Reducen la HiperglucemiaHiperglucemia
Estimulan la Estimulan la secreción de secreción de
insulinainsulina
SulfonilureasSulfonilureasGlinidasGlinidas
Reducen la resistencia Reducen la resistencia periférica a la insulinaperiférica a la insulina
GlitazonasGlitazonas MetforminaMetformina
SitagliptinaSitagliptina
VildagliptinaVildagliptina
Reducen la excesiva Reducen la excesiva producción de glucosa producción de glucosa
hepáticahepática
MetforminaMetformina
GlitazonasGlitazonas
DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303
TIEMPOS DE ACCIÓN DE LAS INSULINASInicio de acción
Pico máximo Duración efectiva
Duración Máxima
Análogos de insulina de
acción rápida LISPRO, ASPART,
GLULISINA
15 a 30 min. 0.5 a 1.5 horas
3.0 a 4.0 horas
4.0 a 6.0 horas
Insulina rápida o cristalina (Regular)
0.5 a 1.0 horas
2.0 a 3.0 horas
3.0 a 6.0 horas
6.0 a 8.0 horas
Insulina de acción
intermedia NPH
2.0 a 4.0 horas
6.0 a 10.0 horas
10.0 a 16.0 horas
14.0 a 18.0 horas
Insulina de A. prolongada GLARGINA, DETEMIR
1.1 horas No existe 24.0 horas --------
MEZCLAS DE INSULINA
•Insulina NPH + insulina rápidaHUMULIN 70/30 INSUMAN 15/85 INSUMAN 25/75
70% insulina NPH
30% insulina Regular
•Insulina NPH + insulina lispro (HUMALOG MIX 25)
75% insulina NPH
25% insulina Rápida
INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA EN DMT-2
CRÓNICAS AGUDAS
*Traumatismos. *Falla 1a. o 2a. a HO.
*Infecciones. *Estrés emocional.
*Intervenciones quirúrgicas. *Alergia a HO.
*Tratamiento con fármacos orales que interfieren con la acción de la Insulina. *Hepatopatías.
*Cetoacidosis diabética.
*S. Hipergluc. Hiperosmolar no cetócico. *Neuropatía.
*Infarto del miocardio. *Embarazo.
BENEFICIOS DEL USO OPORTUNO Y ADECUADO DE BENEFICIOS DEL USO OPORTUNO Y ADECUADO DE INSULINA EN LA DM TIPO 2INSULINA EN LA DM TIPO 2
• Mejor control glucémico y mayor
estabilidad.
• Prevenir y evitar el progreso de
complicaciones microvasculares.
• Disminuir el riesgo y evitar el progreso de
complicaciones macrovasculares.
• Auxiliar en el control metabólico global y
en el de los demás factores de riesgo
cardiovascular.
Insulina intermediaHipoglucemiantes orales: *Glimepirida
Desayuno Comida Cena
6 7 9 10 11 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 1 2 3 4 5
Hipoglucemiantes orales
Insulina NPH o Glargina 0.1 a 0.15 UI/Kg
8 12 14 21
TRATAMIENTO COMBINADO EN DMT-2 INSULINA + HO
TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA HO + INSULINA NPH O GLARGINA (a)HO + INSULINA NPH O GLARGINA (a)
PACIENTES CON DOSIS MÁXIMAS DE HO
1.- Suspender HO de la cena e iniciar insulina a dosis de 0.15 Us/kg. Ejemplo: Peso 60.00 Kg. Dosis de insulina nocturna 9 Us . SC más HO del desayuno y comida.
1.1.- Si hay reducción de la glucemia ó HbA1c <7% , mantener dosis de insulina e HO .
2.- Con datos clínicos y bioquímicos de descontrol aumentar la insulina a 0.3 Us/Kg. Ejemplo: PESO 60.00 Kg. Insulina nocturna 18 Us + HO .
2.1.- Glucemia en ayunas =o< de 110mg/dL o PP<130 mg/dL y HbA1c < de 7%, mantener la dosis de insulina e HO:
TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA HO + INSULINA NPH O GLARGINA (b)HO + INSULINA NPH O GLARGINA (b)
3.- Con datos clínicos y/o bioquímicos de descontrol: Aumentar insulina a 0.5 Us/kg.
Ejemplo: Peso 60.00 Kg. Dosis de insulina nocturna 30 Us . SC más HO del desayuno y comida.
3.1.- Glucemia ayunas =ó< de 110 mg/dL ó HbA1c <7%: mantener dosis de insulina e HO .
4.- Persistencia de descontrol:
Suspender los HO y pasar a insulinoterapia exclusivamente a dosis de 0.5 a 1.0 Us/kg/día,.
METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (a)
Parámetros clínicos y bioquímicos Metas de control
• Glucemia en ayunas 80 a 100 mg/dL
• Glucemia postprandial 2 horas < 140 mg/dL
• Glucemia a las 03.00 AM 65 a 80 mg/dL
• HbG A1c < 7 %
INDICACIONES PARA INICIO DE INSULINA EN DMT-2 (a)
• Pacientes que no alcanzan las metas de control metabólico en un lapso de 3 meses a pesar de recibir antidiabéticos orales en combinaciones a dosis máximas:
- Secretagogos de insulina más biguanidas a dosis máximas y/o
- Tiazolidinedionas e inhibidores de alfa glucosidasas y/o
- Potenciadores de incretinas.
USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2 (b)
INICIAR TRATAMIENTO CON INSULINA EN:
• Pacientes que en ayunas reportan entre 140 y 220mg/dL con dosis máximas de hipoglucemiantes orales.
• La terapia con insulina no se requiere con pacientes tipo 2 que en ayunas reportan cifras menores a 140 mg/dl.
• La terapia con insulina basal, es suficiente para aquellos que su secreción endógena de insulina les permite controlar adecuadamente cifras de glucosa post-prandial.
American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 119-123
USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2 ©
1.- Pacientes con cifras de glucosa > 200 mg/dL
La dosis total de insulina generalmente se encuentra de 0.5 a 1.2 UI/kg/día.
Dosis de 1.5 UI/kg/día, puede requerirse en personas con resistencia a la insulina.
2. Pacientes con cifras de glucosa > 250-300 mg/dL
No cuentan con respuesta normal de insulina endógena a los alimentos.
American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 119-123
INDICACIONES PARA INICIO DE INSULINA EN DMT-2 (d)
• Pacientes con episodios de descontrol agudo de la glucemia que impidan el uso de antidiabéticos orales: Infecciones, procedimientos quirúrgicos, accidentes cerebrovasculares.
• Pacientes con contraindicaciones para el uso de antidiabéticos orales: Insuficiencia renal crónica, acidosis láctica, insuficiencia hepática.
• Pacientes diabéticas que se embarazan.
USO DE INSULINA EN DMT-2
TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL
• La administración de dos dosis de la mezcla de
insulina de acción intermedia con insulina regular o
análogos de insulina (lispro ó aspart o glulisina).
• La combinación de insulina intermedia NPH, con
insulina regular o lispro o aspart o glulisina por la
mañana.
Y sólo intermedia antes de cenar .
USO DE INSULINA EN DM TIPO 2 (b)• En algunos casos sólo se usa insulina intermedia
2 veces al día.
• 2/3 partes de la dosis diaria de insulina antes del
desayuno y la restante 1/3, antes de la cena
• Ajuste en base a resultados de automonitoreo de
la glucosa capilar preprandial con insulina
rápida, lispro, aspart o glulisina.
TRATAMIENTO INSULÍNICO CONVENCIONAL
• Esquema de tratamiento más favorecido por la mayoría de los médicos y el de mayor aceptación por los pacientes.
ADMINISTRACION UNA O DOS DOSIS DE INSULINA AL DIA.
•Objetivo: eliminar síntomas de hiper o hipoglucemia sin especificación de los objetivos glucémicos.
• No previene o retrasa el desarrollo de complicaciones crónicas.
DC C ADD
DC C ADD
TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL
Insulina Glargina o Detemir
Insulina NPH
esayuno
Desayuno
omida
Comida
ena
Cena
TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL INTERMEDIA NPH
Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).
• Mañana (NPH) 2/3 partes.
• Noche (NPH) 1/3 parte.
• Inyecciones por día DOS.
• EJEMPLO: Peso 60 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 30 Us.
• Dosis matutina = 20 Us. Subcutánea.
• Dosis nocturna = 10 Us. Subcutánea.
TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL
INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA GLARGINA O DETEMIR
Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).
• EJEMPLO: Peso 60 kg.
• DDT 0.5 Us/kg/día = a 30 Us.
• Dosis 30 Us. Por la mañana
o por la noche subcutánea
DC C ADD
TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL
Insulina regular o lispro o aspart o glulisina
Insulina NPH
esayuno omida ena
ESQUEMAS INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL
INSULINA NPH MÁS: REGULAR “R” O LISPRO “LY” O ASPART “ASP” O GLULISINA “GLU”
• Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).
• Mañana: 2/3 de DDT. : (2/3 NPH y 1/3 de R o LY o ASP o GLU.)
• Noche: 1/3 de DDT. : (1/2 NPH y 1/2 de R o LY o ASP o GLU.) • Inyecciones por día DOS.
• EJEMPLO: Peso 56 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 28Us.
Dosis matutina = 20 Us: (14 Us NPH + 6 Us R o LY o ASP o GLU. SC)
Dosis nocturna = 8 Us: ( 4 Us NPH + 4 Us R o LY o ASP o GLU. SC)
TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL
PREMEZCLA DE INSULINA 70/30
(70 Us de NPH y 30 Us de Regular.)
Ejemplo: PESO 56 Kg. DDT 0.5 Us/kg/día = 28 Us.
• Dosis matutina = 20 Us. (14 Us de NPH más 6 Us de Reg. SC)
• Dosis nocturna = 8 Us. ( 4 Us de NPH más 4 Us de Reg. SC)
PREMEZCLAS DE INSULINA
Insulina NPL + insulina lispro
(HUMALOG MIX 25)
75% de Protamino Lispro NPL
25% de Insulina Lispro (Rápida)
TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL
PREMEZCLA 75/25:
(75 Us de Protamina Lispro NPL /25 Us de Lispro).
Ejemplo: Peso 56 Kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 28Us.
• Dosis matutina =20 Us. (15 Us de NPL más 5 Us de Lispro SC)
• Dosis nocturna = 8 Us. (6 Us de NPL más 2 Us de Lispro SC)
TRATAMIENTO INULÍNICO INTENSIFICADO EN DIABETES MELLITUS TIPO - 2
Requiere de múltiples inyecciones diarias de insulina.
Monitoreo continuo de glucosa capilar.
Fuente: Secretaría de Salud. Manual para el Manejo de Insulinas, 2003.
Terapia insulínica. Pág. 54
TRATAMIENTO INSULÍNICO INTENSIFICADO
• Mejor opción para un óptimo control glucémico.
• Requiere múltiples inyecciones diarias de insulina o la infusión continua de insulina
por medio de bombas portátiles .
• Cuidadoso balance entre la alimentación, ejercicio físico y dosificación de insulina.
• Auto-monitoreo diario de glucosa.
• Ajustes por el paciente en su ingesta de alimentos y dosis de insulina con el uso de dosis compensatorias
de insulina de acuerdo a un plan determinado.
• Objetivos individualizados de los niveles de glucosa.
• Contacto frecuente entre paciente y el equipo de salud.
• Educación y motivación del paciente. Apoyo psicológico.
• Evaluación por medio de hemoglobina glucosilada.
TRATAMIENTO INSULÍNICO INTENSIFICADO
Regular
B L S HS B
Reg
NPH
Insu
lin E
ffec
t
Meals
NPH
Reg
LY. GL. AS.P
NPH
NPH
Lispro, Glulisina, Aspart
ESQUEMA DE INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA MÁSREGULAR (R) ó LISPRO (LY). ó GLULISINA (GL). ó ASPART (ASP)
ESQUEMA INTENSIFICADO: INYECCIONES MÚLTIPLES
D A C C D
Reg
Efe
cto
de
las
insu
linas
Alimentos
NPH
Reg
D A C C DE
fect
o d
e la
s in
sulin
as
Alimentos
American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. MODIFICADOnsulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 109
NPH
ESQUEMAS INSULINOTERAPIA (a) INTENSIFICADO INYECCIONES MÚLTIPLES
INSULINA NPH MÁS: REGULAR “R” ó LISPRO “LY” ó ASPART “ASP” ó GLULISINA “GLU”
• Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).
• Insulina intermedia humana (NPH) 2/3 partes Matutina. 1/3 Noche
• Insulina R o LY o APS o GLU 3 dosis preprandiales
• Inyecciones por día CINCO
• EJEMPLO: Peso 60 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 30Us.
• Dosis : Matutina: NPH (2/3 partes DDT=20 Us. SC. Nocturna: NPH (1/3 parte DDT= 10 Us. SC.
• R ó LY ó ASP ó GLU.: Según requerimientos en desayuno comida y
cena por glucemias. Vía Subcutána.)
D ADDesayuno
TRATAMIENTO INSULÍNICO INTENSIFICADO
Comida Cena
Insulina Regular ó Lispro ó Glulisina ó Aspart.
Insulina NPH ó Lenta ó Glargina ó Detemir.
ESQUEMAS INSULINOTERAPIA (a) INTENSIFICADO INYECCIONES MÚLTIPLES
INSULINA NPH O GLARGINA O DETEMIR MÁS: REGULAR “R” ÓLISPRO “LY” Ó ASPART “ASP” Ó GLULISINA “GLU”
• Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).
• Insulinas NPH ó Glargina ó Detemir 50%.
• Insulina R ó LY ó APS ó GLU 50% divididas en 3 dosis preprandiales.
• Inyecciones por día CUATRO
• EJEMPLO: Peso 60 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 30Us.
• Dosis NOCTURNA = 15 Us NPH ó Glargina ó Detemir, subcutánea. • R ó LY ó ASP ó GLU.: 5 Us en desayuno comida y cena Subc.)
TRATAMIENTO INSULÍNICO INTENSIFICADO
DC C ADDesayuno omida Cena
Insulina Regular ó Lispro ó Aspart ó Glulisina.
Insulina Glargina ó Detemir.
ESQUEMAS INSULINOTERAPIA INTENSIFICADO INYECCIONES MÚLTIPLES
INSULINA GLARGINA MÁS: REGULAR “R” ó LISPRO “LY” ó ASPART “ASP” ó GLULISINA
“GLU”
• Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).
• Insulina glargina ó Detemir Una dosis matutina
• Insulina R ó LY ó APS ó GLU 3 dosis preprandiales
• Inyecciones por día Cuatro
• EJEMPLO: Peso 60 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 30Us.
• Dosis : Matutina: 30 us de insulina glargina SC.
• R ó LY ó ASP ó GLU.: Según requerimientos en desayuno comida y cena por glucemias. Vía Subcutána
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA UN TRATAMIENTO INTENSIVO
ABSOLUTAS
1. Múltiples complicaciones crónicas en estadios avanzados.
2. Otras enfermedades (incluyendo psicosis) que imposibiliten la participación del enfermo.
RELATIVAS
1. Imposibilidad para mantener monitoreo hogareño de glucosa capilar.
2. Complicaciones crónicas no avanzadas pero
seriamente limitantes
3.- Pérdida de mecanismos contrarreguladores de hipoglucemia (especialmente catecolaminas)
CONDICIONES QUE ALTERAN LA ABSORCIÓN DE INSULINA.
• Sitio y profundidad de la inyección. • Especie y/o mezcla de insulina.
• Ejercicio físico. Calor local.
• Cantidad inyectada.
• Nivel de glucemia.
• Cantidad de tejido graso y fibroso.
• Nivel de anticuerpos contra insulina.
ABSORCIÓN DE LA INSULINA.
• Mayor velocidad en abdomen, seguido de brazos, glúteos y piernas.
• La realización de ejercicio en la zona inyectada y el masaje aumentan la velocidad de absorción.
• La variación entre una aplicación y otra es de 25%.
• La variación de un individuo a otro es hasta de 50%.
MEDIDAS PARA MINIMIZAR MOLESTIAS POR INYECCIÓN DE INSULINA.
• Inyectar la insulina a temperatura ambiente.
• Evitar burbujas de aire en la jeringa antes de inyectar.
• Esperar evaporación del alcohol antes de inyectar.
• Mantener músculos relajados en el área de inyección. Penetrar la piel rápidamente.
• No cambiar la dirección de la aguja durante la inserción o retracción.
• No rehusar agujas.
TRATAMIENTO INTENSIFICADO EN DMT-2
REDUCE EL RIESGO DE COMPLICACIONES CRÓNICAS
• Microvasculares 25%
• Retinopatía 21%
• Albuminuria 33%
• Infarto del miocardio 15%
• Eventos relacionados a la diabetes 12%
DC C ADD
TERAPIA INSULINICA INTENSIFICADA
Insulina regular o lispro o aspart
Insulina NPH
esayuno omida ena
D ADDesayuno
TERAPIA INSULINICA INTENSIFICADA
Comida Cena
Insulina regular o lispro o aspart
Insulina NPH o lenta
TERAPIA INSULINICA INTENSIFICADA
DC C ADDesayuno omida Cena
Insulina regular o lispro o aspart
Insulina glargina
INSULINOTERAPIA EN DMT-2 INSULINOTERAPIA EN DMT-2 GLARGINA O NPH GLARGINA O NPH (1)(1)
ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA DDT: 0.6 a 1 Us/Kg/DÍA.
Peso 60 kg : DDT 0.6 Us/Kg/día = 36 Us.
A.- INSULINA GLARGINA HUMANA 36 Us, subcutánea en horario fijo.
Más Insulina Rápida o Lyspro según requerimientos.
B.- INSULINA INTERMEDIA HUMANA “NPH”• Mañana. 2/3 partes de DDT: 24 Us. Subcutánea.
• Noche. 1/3 parte de DDT: 12 Us. Subcutánea.
INSULINOTERAPIA EN DMT-2INSULINOTERAPIA EN DMT-2NPHNPH MÁSMÁS RÁPIDA Ó LYSPRORÁPIDA Ó LYSPRO (2)(2)
ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA DDT 0.6 US/Kg/DÍA Peso 60.00 Kg.: DDT 0.6 Us/Kg/día= 36 Us.
C.- Insulina Intermedia “NPH”más Rápida ó Lyspro, subcutánea.
Mañana. 2/3 partes de DDT: (2/3 de NPH +1/3 de “R” ó Lyspro). Noche. 1/3 parte de DDT: (2/3 de NPH + 1/3 de “R” ó Lyspro) Ejemplo: Mañana = 20 Us “NPH” + 4 Us de “R” ó Lyspro.
Noche = 8 Us “NPH” + 4 Us de “R” ó Lyspro.
ESQUEMA DE INSULINA DE ACCIÓN INTERMEDIA
NPH 2 veces al día
B L S HS B
Reg
NPH
Insu
lin
Eff
ect
Meals
NPH
Reg
NPH
D A C Bt C D
NPHEfe
cto
de
la in
suli
na
Alimentos
NPH
American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes, Pág. 106
MEZCLAS DE INSULINA
•Insulina NPH + insulina rápida
HUMULIN 70/30 INSUMAN 15/85 INSUMAN 25/75
70% insulina NPH
30% insulina Regular
Ejemplo: Si se aplican 20 U sc ( 14U de NPH y 6U de regular).
•Insulina NPH + insulina lispro (HUMALOG MIX 25)
75% insulina NPH
25% insulina Rápida
Ejemplo: Si se aplican 20 U sc ( 15U de NPH y 5U de Lispro).
NHANES= Encuesta Nacional de Salud en EUA, HbA1c = hemoglobina A1c
Adaptado de Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335–342.
NHANES III (n = 1218)
NHANES 1999–2000 (n = 404)
PORCENTAJE DE ADULTOS CON HbA1c <7.0%
en NHANES III (1988–1994) y NHANES 1999–2000
Ad
ult
os E
UA
(%
)
0
10
20
30
40
50
60
Nivel HbA1c < 7.0%
44.3%37.0%
LA MAYORÍA DE PACIENTES CON DMT2 NO ALCANZAN LAS METAS DE HBA1C
ADA = Americana Diabetes Association, HbA1c = hemoglobina A1c
Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854–865.
EL CONTROL GLUCÉMICO EMPEORA A LO LARGO DEL TIEMPOH
bA
1c m
ed
ia (
%)
0 2 40
6
7
8
9
6 8 10Tiempo desde la aleatorización (años)
Límite superior del rango normal (6.2%)
Meta ADA (7.0%)
Convencional (n = 200) Insulina (n = 199)Clorpropamida (n = 129)Glibenclamida (n = 148)
Metformina (n = 181)
LAS TERAPIAS ORALES TRADICIONALES ACTUALES
NO TOMAN EN CUENTA LA DISFUNCIÓN CELULAR DEL ISLOTE
TZD = tiazolidinediona; DMT2 = diabetes mellitus tipo 2 Adaptado de DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40.
Disfunción del islote pancreático
Supresión inadecuada
del glucagón(disfunción de
células-)
Declinación progresiva de la función de
la células-
Secreción insuficiente de insulina(disfunción
célula-
Sulfonilúreas
Glinidas
TZDsMetformina
Resistencia a insulina(acción deteriorada de
insulina)
RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO ORAL (FALLA SECUNDARIA)
• 5%-10% anualmente (UKPDS:7%)• Incidencia
• Disminución de la función de la célula beta
• No adhesión al tratamiento
• Obesidad
• Ejercicio insuficiente
• Enfermedad intercurrente
• Causas
• Glucemia de ayuno > 140 mg/dl
• HbA1c > 8%• Señales
Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529; Lancet 352:837-853,1998; Lancet 352:854-865,1998
TERAPIA COMBINADA EN DMT.2TERAPIA COMBINADA EN DMT.2 INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA
Y METFORMINA EN DESAYUNO Y COMIDAY METFORMINA EN DESAYUNO Y COMIDA
VENTAJAS DE LA METFORMINA:
• Sensibiliza al hígado a la acción insulínica y disminuye la PHG.
• Minimiza la ganancia de peso.
• Mejora la utilización periférica de la insulina.
• Disminuye las LDL un 18% y aumenta HDL 13%.
• Reduce la DDT de insulina exógena hasta un 25%.
TERAPIA COMBINADA EN DMT.2TERAPIA COMBINADA EN DMT.2 INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA
Y SU. EN DESAYUNO Y COMIDA.Y SU. EN DESAYUNO Y COMIDA.
VENTAJAS DE LAS SULFONILUREAS
• Mejor utilización de la insulina que permite reducir DDT para control de glucemia.
• Se evita aplicación de insulina matutina.
• Menor ganancia de peso y disminución de hipoglucemia diurna.
• Liberación fisiológica de insulina endógena provocada por las SU.
• Reducción hasta de 30% de DDT de insulina para lograr glucemia deseada.
TERAPIA COMBINADA EN DMT.2TERAPIA COMBINADA EN DMT.2 INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA Y TIAZOLIDINEDIONAS EN DESAYUNOY TIAZOLIDINEDIONAS EN DESAYUNO
VENTAJAS DE PIOGLITAZONA Y ROSIGLITAZONA
• Mejoran la acción de la insulina en tejidos periféricos. Disminuyen la resistencia a la insulina en tejidos muscular y graso.
• Favorecen el control de la glucemia.
• Pueden reducir la DDT de insulina en pacientes controlados.
• Mejoran el control glucémico en pacientes con deficiente control.
TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL
•Esquema de tratamiento más favorecido por la mayoría de los médicos y el de mayor aceptación por los pacientes.
ADMINISTRACION DE UNA O DOS DOSIS DE INSULINA AL DIA.
•Objetivo: eliminar síntomas de hiper o hipoglucemia sin especificación de los objetivos glucémicos.
•No previene o retrasa el desarrollo de complicaciones crónicas.
ESTUDIO ADOPT: PROGRESIÓN DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DMT2
*Diferencia significativa rosiglitazona vs. otros grupos de tratamiento con ajuste Hochberg.Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006;355:2427–2443.
Años
6.0
7.6
8.0
6.8
0 1 2 3 4 5
Hem
og
lob
ina
glu
cosi
lad
a (
%)
7.2
0
Rosiglitazona, 0.07 (0.06 to 0.09)Metformina, 0.14 (0.13 to 0.16)*Gliburida, 0.24 (0.23 to 0.26)*
6.4
No. de Pacientes 4012 3308 2991 2583 2197 822
Diferencia de tratamiento (95% IC)Rosiglitazona vs. metformina, -0.13 (-0.22 to -0.05); P=0.002Rosiglitazona vs. gliburida, -0.42 (-0.50 to -0.33); P<0.001
Pendiente anualizada (95% IC)
DGA= deterioro de glucosa en ayunas, TDG = tolerancia deteriorada a la glucosa, TNG = tolerancia normal a la glucosaAdaptado de International Diabetes Center. Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center; 2000.
Prediabetes(DAG/TDG)
TNG Diabetes
Resistencia a la insulina
Función celular del isloteDiagnóstico
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: CORREGIR EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN CELULAR DEL ISLOTE
EN PRESENCIA DE RESISTENCIA A LA INSULINA
UKPDS 24. Ann Intern Med 1998; 128:165-175.
DM TIPO 2: HISTORIA NATURALDM TIPO 2: HISTORIA NATURAL
• El UKPDS demostró que la mayoría de los
pacientes con DMT-2 presentan un deterioro
progresivo del control glucémico, en relación con
el tiempo de evolución.
• La mayoría de los pacientes van a necesitar
insulina, aisladamente o en combinación
con HO, para conseguir un control glucémico
satisfactorio.
DM TIPO 2: HISTORIA NATURALDM TIPO 2: HISTORIA NATURAL
• La diabetes es una enfermedad progresiva. La función de las La diabetes es una enfermedad progresiva. La función de las
células-beta disminuye a lo largo del tiempo.células-beta disminuye a lo largo del tiempo.
• Con el adecuado control glucémico, se observa una disminución Con el adecuado control glucémico, se observa una disminución
en los eventos macrovasculares, aunque no alcanze en los eventos macrovasculares, aunque no alcanze
significancia estadística.significancia estadística.
• Se observa una reducción efectiva de las complicaciones Se observa una reducción efectiva de las complicaciones
microvasculares. microvasculares.
• 60% de los pacientes tratados con sulfonilurea necesitarán de 60% de los pacientes tratados con sulfonilurea necesitarán de
insulina después de 6 años del inicio del tratamiento, (la insulina después de 6 años del inicio del tratamiento, (la
evolución real es de 4 a 5 años más).evolución real es de 4 a 5 años más).
• Una combinación terapéutica es frecuentemente necesaria.Una combinación terapéutica es frecuentemente necesaria.
USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2
1. Pacientes con cifras de glucosa > 200 mg/dL
La dosis total de insulina generalmente se encuentra de 0.5 a 1.2 UI/kg/día.
Dosis de 1.5 UI/kg/día, puede requerirse en personas con resistencia a la insulina.
2. Pacientes con cifras de glucosa > 250-300 mg/dL
No cuentan con respuesta normal de insulina endógena a los alimentos.
American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 119-123
USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2
INICIAR TERAPIA CON INSULINA EN:
• Pacientes que en ayunas reportan entre 140 y 220 mg/dL con dosis máximas de hipoglucemiantes orales.
• La terapia con insulina no se requiere con pacientes tipo 2 que en ayunas reportan cifras menores a 140 mg/dl.
• La terapia con insulina basal, es suficiente para aquellos que su secreción endógena de insulina les permite controlar adecuadamente cifras de glucosa post-prandial.
American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 119-123
TERAPIA COMBINADA: HO + INSULINATERAPIA COMBINADA: HO + INSULINA
• Puede disminuir la toxicidad glucémica en las células beta, aumentando la respuesta a las sulfonilureas.
• Puede mejorar el resultado entre las acciones hepáticas y periféricas de la insulina.
• Disminuye la producción nocturna de glucosa hepática (insulina).
• Se adecua a las necesidades de insulina posteriores a las comidas (sulfonilureas).
• Simplifica el esquema de insulina.
• Mejora el control glucémico con dosis menores de insulina exógena.
• Adhesión al tratamiento / Conveniencia.Riddle, et al. Diabetes Care. 1998;21:1052-1057.
TRATAMIENTO CON INSULINA INDICACIONES TEMPORALES.
• ESTADO HIPEROSMOLAR.
• CETOACIDOSIS.
• DIABETES GESTACIONAL.
• DIABETES Y EMBARAZO.
• CIRUGÍA .
• INFECCIONES SEVERAS.
• COMA DIABÉTICO.
TRATAMIENTO CON INSULINA
INDICACIONES PERMANENTES.
• Diabetes Mellitus Tipo 1. • Síntomas severos, pérdida de peso.
Glucemia mayor de 250 mg/dL., sin control con H.O., dieta y/o ejercicio.
• Falla secundaria a hipoglucemiantes orales en DMT-2.
TRATAMIENTO CON INSULINA INDICACIONES POTENCIALES
• INSUFICIENCIA RENAL EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.
• INSUFICIENCIA HEPÁTICA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.
DEFECTOS METABÓLICOS EN LA DM2DEFECTOS METABÓLICOS EN LA DM2
Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
RESISTENCIA A LA INSULINA RESISTENCIA A LA INSULINA
CAPTACIÓN DISMINUIDACAPTACIÓN DISMINUIDADE GLUCOSADE GLUCOSA
SECRECIÓN DEFICIENTE SECRECIÓN DEFICIENTE DE INSULINADE INSULINA
PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA AUMENTADA GLUCOSA AUMENTADA
Adaptado de International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.
HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES DE TIPO 2
Normal IGT Diabetes Tipo 2
Glucosa postprandial
Tolerancia anormala la glucosa
Resistencia a la insulina
Resistencia aumentada a la insulina
Glucosa en ayuno Hiperglucemia
Secreciónde insulina
Hiperinsulinemia,luego falla de células
10–15 años
INSULINA INHALADA
•ACCIÓN RÁPIDA.
•Menor biodisponibilidad mayores dosis
•Absorción epitelio alveolar.
•Aplicación antes de las comidas, junto con una insulina basal inyectada, ha demostrado ser capaz de mantener un control glucémico comparable al de los pacientes tratados con múltiples inyecciones de insulina diarias.
•Mejora la calidad de vida de los pacientes.
•Seguridad pulmonar??
DOSIFICACIÓN DE INSULINA EDAD REQUERIMIENTOS
• Lactantes y preescolares………………De 0.l a 0.4 U/Kg/día.
• 5 a 14 años……………………………De 0.5 a 0.8 U/Kg/día.
• Des. puberal Tanner II-III.……………De 0.9 a 1.5 U/Kg/día.
• Pubertad tardía Tanner IV……………Hasta 2.0 U/Kg/día.
• Después de la pubertad……………….. De 0.5 a 1.0 U/Kg/día.
• Adultos………………………………… De 0.5 a 1.0 U/Kg/día.
• Embarazo……………………………… De 0.1 a 0.7 U/Kg/día.
USO DE INSULINAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLUTUS TIPO 2
PROYECTO DE MODIFICACIÓN A LA NORMA OFICIAL MEXICANA
PARA LA PREVENCIÓN TRATAMIENTO Y CONTROL
DE LA DIABETES MELLITUS.
METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (b)
Parámetros clínicos y bioquímicos Metas de control
• Colesterol total < 200 mg/dL
• Triglicéridos < 150 mg/dL
• Colesterol - HDL > 40 mg/dL
• Colesterol – LDL < 100 mg/dL
• Colesterol – no HDL < 130 mg/dL
METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (c)
Parámetros clínicos y bioquímicos Metas de control
• Microalbuminuria Negativa
• TA sin nefropatía 130/80
• TA con nefropatía 125/75
METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (b)
Parámetros clínicos y bioquímicos Metas de control
• Colesterol total < 200 mg/dL
• Triglicéridos < 150 mg/dL
• Colesterol - HDL > 40 mg/dL
• Colesterol – LDL < 100 mg/dL
• Colesterol – no HDL < 130 mg/dL
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