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QFB ADRIANA HERNANDEZ
INTRODUCCIÓNLa bacteremia se define como la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo, confirmada su presencia por medio del aislamiento de éstas en los cultivos de la sangre.
La bacteremia se produce cuando la multiplicación y llegada de microorganismos en la sangre supera la capacidad del sistema reticuloendotelial para eliminarlos.
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INFECCIÓNLa invasión del torrente
sanguíneo se produce desde un foco de infección extravascular , a través de los capilares o de las vías linfáticas o desde un foco intravascular como en la endocarditis.
Estas tienen implicaciones pronósticas importantes ya que se asocian con una elevada mortalidad que oscila entre el 20 y 40% .
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El descenso de bacterias se encuentra El descenso de bacterias se encuentra claramente relacionado con la claramente relacionado con la administraciadministracióón de una terapia n de una terapia antimicrobiana lo mantimicrobiana lo máás s tempranamente posible, de ahtempranamente posible, de ahíí la la importancia del aislamiento en los importancia del aislamiento en los hemocultivoshemocultivos de los microorganismos de los microorganismos comprometidos con el fin de comprometidos con el fin de establecer un diagnestablecer un diagnóóstico etiolstico etiolóógico y gico y la sensibilidad a los antimicrobianos.la sensibilidad a los antimicrobianos.
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Los hemocultivos contaminados son muy frecuentes y pueden dar falsos positivos.
Suceden porque la zona donde se toma la muestra está colonizada por la flora cutánea normal.
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Para confirmar que la presencia de microorganismos se debe a contaminación se debe tener en cuenta :
�el número de botellas
�el tiempo de aislamiento
�la revisión de la historia clínica del paciente.
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La técnica de obtención de la muestra debe garantizar:
• El aislamiento de todos los microorganismos productores de infecciones sanguíneas , para ello se tiene en cuenta sus diferentes requerimientos nutricionales, temperatura, atmósfera de óptimo crecimiento y periodo de incubación
• Detección precoz de bacterias en sangre permite que se puedan realizar rápidas modificaciones en la terapéutica (VOL MUESTRA <30 ml)
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La técnica de obtención de la muestra debe garantizar:
• La diferencia de los casos de verdadera bacteremia de aquéllos en los que la positividad se debe a la contaminación causada por una inadecuada técnica de asepsia en la extracción y procesamiento de la muestra
• La identificación precisa de los agentes causales de la bacteremia y su sensibilidad a los antimicrobianos
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OBJETIVOS
• DESCRIBIR LAS NORMAS PARA LA OBTENCIÓN DE LAS MUESTRAS DE SANGRE PARA LOS CULTIVOS
• PROPORCIONAR RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL PROCESAMIENTO Y TOMA DE LOS MISMOS PARA EVITAR FALSOS POSITIVOS
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Con el desarrollo de los sistemas de vigilancia para las infecciones intrahospitalarias (IIH) se ha establecido un objetivo adicional, apoyar en el criterio de notificación de la IIH cuando la definición requiere identificación etiológica.
ELECCION DE MUESTRA APROPIADA
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HEMOCULTIVO
ES UN EXAMEN PARA DETERMINAR LA PRESENCIA DE MICROORGANISMOS EN LA SANGRE (BACTERIAS, MICOBACTERIAS, HONGOS).
SE REALIZA LA ADICIÓN DE UNA MUESTRA DE SANGRE A UNA PREPARACIÓN ESPECIAL DE LABORATORIO (INFUSIÓN DE EXTRACTOS DE CARNE Y PEPTONA A LA QUE SE AÑADIRÁN OTROS INGREDIENTES) E INCUBANDO E UN AMBIENTE CONTROLADO DE 1-7 DIAS.
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�Se define como un Hemocultivo
la sangre obtenida a partir de un
sitio de venipunción, sin importar
el número de botellas llenadas
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EL MATERIAL ALIMENTICIO EN EL QUE CRECEN LOS MICROORGANISMOS ES EL MEDIO DE CULTIVO Y EL CRECIMIENTO DE MICROORGANISMOS ES EL CULTIVO.
PARA EL ÓPTIMO CRECIMIENTO SE DEBEN REUNIR UNA SERIE DE CONDICIONES:
TEMPERATURA HUMEDAD
P DE OXIGENO ACIDEZ/ALCALINIDAD
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MEDIO DE CULTIVO
DEBE CONTENER LOS NUTRIENTES Y FACTORES DE CRECIMIENTO NECESARIOS Y ESTAR EXCENTO DE TODO MICROORGANISMO CONTAMINANTE.
MATERIALES DE ENRIQUECIMIENTO:Hidratos de carbono, suero, sangre completa.
(incrementar el valor nutritivo del medio para detectar reacciones de fermentación de microorganismos y promover el crecimiento de los microorganismos menos resistentes)
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Inhibidores de Otros Sistemas de Hemocultivos
Carbón Activado:
• No es eficiente en la neutralización de penicilinas, cefalosporinas y vancomicina
• Interfiere en lectura de Tinción de Gram
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INDICACIONES• Fiebre alta (>38.3°C), especialmente si se acompaña de compromiso importante del estado general sin una causa clara que lo justifique.
• Estado de shock no explicado por causas hemodinámicas
• Infecciones localizadas que pueden complicarse con bacteremia como neumonía, pielonefritis, meningitis, infecciones intraabdominales, infecciones complicadas de la piel o tejido celular subcutáneo.
• Presencia de leucopenia, leucocitosis o trombocitopenia no relacionada con procesos hematológicos.
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PRINCIPALES CAUSAS DE BAJO RENDIMIENTO DE CULTIVO
• CAÍDA DE pH
• CAÍDA DE TEMPERATURA
• DESECACIÓN
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CONSIDERACIONES
En el adulto obtener al menos dos muestras (idealmente 3) de sangre de 10 ml cada muestra y en RN dos muestras entre 1 a 2 ml de acuerdo al peso.
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• Momento de la recolección de la
muestra
• Intervalo entre hemocultivos
• Número de botellas
• Volumen de sangre a extraer
• Elección del medio de cultivo
• Duración de la incubación
• Interpretación del hemocultivo
• Métricos e indicadores de calidad
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INCIDENCIA
�Los focos más frecuentes de bacteriemia
son el tracto genitourinario, los abscesos,
las heridas quirúrgicas, el tracto biliar y los
catéteres intravasculares, aunque hasta
en un 25% de los casos su foco originario
es desconocido
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IMPACTO ECONÓMICO
• Aumentando el diagnóstico de bacteremia se reduce significativamente el costo de la estancia del paciente al reducir el número de días y la terapia antimicrobiana inadecuada.
– Whittier, S.,M. Casey, et al. 2003. Financial impact of blood culture systemconsolidation and media selection. Study presented at: 103rd General Meeting ofthe American Society for Microbiology, Washington, D.C.
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•La sensibilidad y especificidad del hemocultivo es altamente dependiente de las Buenas
Prácticas para su procedimiento
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o Momento de la recolección
de la muestra:
¿Cuándo es el mejor momento para la recolección de la muestrasanguínea en pacientes con sospecha de sepsis?
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TIEMPO ÓPTIMO
–Justo antes del inicio del escalofrío y fiebre
–Se debe tomar la muestra de sangre lo más cerca posible del pico febril o del escalofrío
–No se demore, ya que la recuperaciónde los microorganismos disminuye con el tiempo después del pico febril
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INTERVALOS ENTRE HEMOCULTIVOS
�Cada set de hemocultivo debe obtenerse de manera simultánea, o en un corto plazo
�En casos de sospecha de endocarditis infecciosa, sacar 3 set de hemocultivos con 1 hora de diferencia
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BACTEREMIA ASOCIADA A CATÉTER
�Dos hemocultivos extraídos con menos de 10
minutos.
�Uno obtenido de catéter y otro de vena
periférica.
�Una diferencia en tiempo de detección de 2
horas tiene alta sensibilidad y especificidad para
el diagnóstico de infección relacionada con
catéter
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NÚMERO DE BOTELLAS
Dos botellas para cada hemocultivo
Mayor sensibilidad para la detección de patógenos (el índice de positividad aumenta en la medida en que se obtienen más hemocultivos)
Poder distinguir entre infección y contaminación (interpretación)
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3
Juegos de
hemocultivo
• Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, and Lichtenstein KA Rev Inf Dis 5:35, 1983
– 1er HC – 91.5%
– 2do HC – 99.3
– 3ro HC – 99.6%
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�Nunca: 1 botella
�Nunca: 1 solo set en la evaluación inicial de un
paciente febril
�Mínimo: 2 juegos (set) (4 botellas)
�Preferiblemente: 3 juegos (6 botellas)
�CLSI: 20 a 30 mL de sangre por juego, para un total de
2 ó 3 juegos
Nota: Cada set debe ser optenido de diferente
sitio de venipunción
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Interpretación de resultados del
hemocultivo
La presencia de un hemocultivo positivo
debe interpretarse a la luz del cuadro
clínico, el agente aislado y el número
de cultivos positivos, para así decidir
cuan significativo puede ser un
resultado determinado.
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Microorganismos como Staphylococcus aureus,
Escherichia coli y otras enterobacterias,
Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus
pneumoniae son responsables de bacteriemias
verdaderas en más del 90% de los casos.
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Es dudoso el papel que representan
los microorganismos que forman
parte de la microbiota del paciente
como:
• Estafilococos coagulasa negativa
• Streptococcus del grupo viridans
• Corynebacterium spp.
• Propionibacterium acnes
• Bacillus spp.
(Menos del 5% de las bacteriemias
verdaderas)
Algunos de estos pueden ser responsables de auténticas bacteriemias en algunas situaciones, su identidad no es un dato suficiente para establecer el criterio de significación clínica.
Es preciso recurrir al número de hemocultivos en que se repite el aislado, la repetición de la misma bacteria en más de una extracción (suponiendo que todas las extracciones no se han realizado desde una misma vía contaminada), aumenta la probabilidad de que se trate de una bacteriemia verdadera.
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Aeróbica y Anaeróbica
El empleo de la botella anaeróbica
incrementa en un 5% la recuperación de
anaerobios y mejora la recuperación de
neumococos
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Volumen de sangre a extraer
Adultos
–20 mL por venipunción (dividido en dos botellas)
Niños
–No más del 1% del volumen total de sangre (una
botella)
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20>120
1590 - 120
1060 - 90
530 - 60
318 - 30
1<19
Volumen de sangre por cultivo
(mL)
Peso del paciente
(Lb)
En el caso de infantes…
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ELECCIÓN DEL MEDIO DE CULTIVO
• El 28 al 63% de los pacientes que se realizan
hemocultivos están recibiendo tto. con
antibióticos
• Se considera que la recuperaciòn de
microorganismos en hemocultivos es
superior en un 3 al 23% si se neutralizan a
los agentes antimicrobianos presentes en la
muestra
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Formas de minimizar los efectos de los agentes antimicrobianos:
– Dilución de la muestra para reducir la concentración de agentes antimicrobianos
– Adición de carbón activado
– Adición de resinas
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BENEFICIOS DE RESINAS� Neutralizar los agentes antimicrobianos en la
muestra de sangre� Bombardear las células rojas para liberar los
nutrientes requeridos por los micoorganismos� Bombardear las células blancas para liberar los
microorganismos fagocitados y acelerar el tiempo de recuperación
� Incrementar el área de superficie para aumentar la recuperación de microorganismos
� Romper las cadenas de Strep. y racimos de Staph.
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TIEMPO DE INCUBACIÓN
• Un protocolo de 5 días es adecuado parala detección de la mayoría de los hemocultivos positivos
• (CLSI y CAP recomiendan 5 días de incubación para sistemas automatizadossolamente)
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VENTAJAS DE LOS EQUIPOS
AUTOMATIZADOS PARA EL HEMOCULTIVO
• Impacto clínico:• Monitoreo continuo• Mayor sensibilidad (que la prueba manual)• Acelera el crecimiento de los microorganismos (disminuye el tiempo de detección permitiendo resultados más rápidos)
• Empleo de resinas que inhiben a los antibióticos
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Impacto microbiológico:• Disminución de la carga de trabajo (no se requieren tinciones ni subcultivos)
• Disminución de la contaminación• Mayor bioseguridad
Impacto económico: • Ahorro en subcultivos de muestras negativas
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RECOMENDACIONES
• Realizar hemocultivo de acuerdo a las “Buenas Prácticas”(CLSI M47-A)
• Tomar al menos, dos set de hemocultivos
• Protocolos de 5 días
• Las resinas inhiben antibióticos
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