Nutrución en cirugía

NUTRICIÓN EN CIRUGÍA

FACULTAD DE MEDICINA Y BIOCIENCIAS

HOSPITAL REGIONAL DE RANCAGUA

INTERNA GRETCHEN GÜNTHER A.

CIRUGÍA - 23 ENERO 2013

ÍNDICE

- Evaluación nutricional

- Requerimiento calórico

- Metabolismo

- Vía de administración

- Nutrición enteral

- Nutrición parenteral

- Patologías

- Conclusiones

- Bibliografía

ESTADO NUTRICIONAL

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Evaluación clínica (ESEN)

OBJETIVA

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

Antropometría

Laboratorio

- Baja de peso

- Síntomas GI

- Alimentación reciente

- Patología hiper metabólica / catabólica

- Antecedentes Cx

- Fármacos

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Baja de peso

- Síntomas GI

- Antecedentes Cx

- Fármacos

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Baja de peso

- Síntomas GI

- Antecedentes Cx

- Fármacos

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Baja de peso

- Síntomas GI

- Antecedentes Cx

- Fármacos

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Baja de peso

- Síntomas GI

- Antecedentes Cx

- Fármacos

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Baja de peso

- Síntomas GI

- Antecedentes Cx

- Fármacos

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Baja de peso

- Síntomas GI

- Antecedentes Cx

- Fármacos

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Baja de peso

- Síntomas GI

- Antecedentes Cx

- Fármacos

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Peso / IMC

- T. Adiposo subcutáneo

- T. Muscular deltoides y cuádriceps

- Edema / Ascitis

- Signos carenciales

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Peso / IMC

- Edema / Ascitis

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Peso / IMC

- Edema / Ascitis

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Peso / IMC

- Edema / Ascitis

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Peso / IMC

- Edema / Ascitis

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Peso / IMC

- Edema / Ascitis

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

- Masa grasa por pliegues cutáneos

- Circunferencia muscular: braquial, abdominal

- Dinamometría

- Calorimetría indirecta

OBJETIVA Antropometría

Laboratorio

- Dinamometría

Laboratorio

- Dinamometría

Laboratorio

- Dinamometría

Laboratorio

- Dinamometría

Laboratorio

- Dinamometría

Laboratorio

- Índice creatinina/altura

- Metilhistidina

- Excreción de urea

- Nitrógeno ureico

- Albúmina

- Prealbúmina

- Proteína ligada al retinol

- Transferrina

- Somatomedina

- Linfocitos

- Índice CD3/CD4

Laboratorio

SESGO:- Fase aguda de respuesta- Trastornos no nutricionales

Laboratorio

LEVE MODERADA SEVERA

Albúmina (g/dL) 3,5 - 3,0 2,9 - 2,5 < 2,5

Prealbúmina (mg/dL) 17 - 16 15 - 14 < 14

Transferrina (mg/dL) 175 - 150 149 - 100 < 100

Linfocitos (uL) 1500 - 1200 1200 - 800 < 800

N ureico (g/día) 10 - 5 15 - 11 > 15

Laboratorio

A. Bien nutrido

B. En riesgo de desnutrir

C. Desnutrido

Evaluación clínica (ESEN)

OBJETIVA

SUBJETIVAAnamnesis

Examen físico

Antropometría

Laboratorio

Estimación del estado nutricional:

(Journal of visceral surgery 2012)

Gasto energético basal

REQUERIMIENTO CALÓRICO

fórmula de Harris-Benedict

H: 66.47 + 13.75 (peso) + 5 (altura) – 6.76(edad) kcal/díaM: 66.52+ 9.26(peso) + 1,85(altura) – 4.68(edad) kcal/día

Establecer si se quiere mantener o mejorar el estado de nutrición

Desnutrido severo 50 - 60Desnutrido moderado 40 - 50Desnutrido ligero 30 - 40Normopeso 30Sobrepeso 25 - 30Obeso 20

NECESIDAD NUTRICIONAL

Objetivo: aportar cantidad suficiente de proteínas para satisfacer lasnecesidades de síntesis

BN = N INGRESADO – N PERDIDO

N ingresado : (6,25g proteínas = 1g N)N perdido : N urinario 24hrs +4

: NUU +1 en parenteral: NUU +2 en oral o enteral

Balance nitrogenado

1) > consumo O2 2) > producción CO23) Disfunción hepática4) Alt. función inmune5) Hiperglicemia

Complicación:Sd. sobrealimentación

6) HiperTAG7) Deshidratación8) Azotemia9) Hipofosfatemia10) Hiperosmolaridad

METABOLISMO

Lesión aguda altera el uso de sustratos: aumenta pérdida de N (catabolismo)

En ayuno prolongado se agota el glucógeno hepático y disminuye la proteólisis

VÍA DE ALIMENTACIÓN

Ideal: Alimentación oral

1) Menor costo2) Menor riesgo3) Previene atrofia intestinal4) Previene translocación bacteriana5) Disminuye riesgos de infección

VÍA DE ALIMENTACIÓN

Ideal: Alimentación oralTÉCNICAS DE

SOPORTE NUTRICIONAL

1) Imposibilidad ingesta por boca2) Enfermedades neurológicas3) Enfermedades aparato digestivo4) Procesos oncológicos5) Traumatismos orofaciales6) Ingesta oral insuficiente

1) Shock circulatorio2) Hemorragia digestiva activa3) Isquemia intestinal4) Íleo paralitico5) Diarrea severa6) Vómitos intratables

NUTRICIÓN ENTERAL

VÍAS DE ACCESO

- Sonda nasogástrica- Sonda nasoyeyunal- Gastrostomía- Yeyunostomia- Gastroyeyunostomia

NUTRICIÓN ENTERAL

SONDA NASOGÁSTRICA

Extremo distal en el antro pilórico

ausencia de RGEausencia de afección gástrica gravevaciamiento gastroduodenal N

broncoaspiraciónúlceras nasofaringeasobstrucción de la sondadesplazamiento de la sondaretiro por el paciente

NUTRICIÓN ENTERAL

Extremo distal más allá del píloroRequiere endoscopio y procinéticos

SONDA NASOYEYUNAL

NUTRICIÓN ENTERAL

riesgo de broncoaspiracióngastroparesia graveRGE

retroceso espontáneodiarrea

Colocación percutáneaendoscopíamedios radiológicoscirugía

GASTROSTOMÍA

NUTRICIÓN ENTERAL

broncoaspiraciónirritación pielfuga peritonealobstrucción del píloro

=SNG pero >6semvía nasal inutilizable

Permite: nutrición enteral bajo área biliopancreáticareposo de zonas afectadas

(pancreatitis severas, pseudoquistes pancreáticos)

YEYUNOSTOMÍA

NUTRICIÓN ENTERAL

Colocación a través del píloroendoscopíacirugía

=SND o SNY pero t>gastrostomía inviable

irritación pielfuga peritoneal

Colocación a través del píloro hasta ángulo de Treitz a través de gastrostomíaradiológica:

Porción intragástrica: aspiración continua o intermitente

Porción yeyunal: administración de soluciones enterales

GASTROYEYUNOSTOMÍA

NUTRICIÓN ENTERAL

obstrucción por coágulos

vaciamiento gástrico deficienteriesgo broncoaspiraciónpancreatitis agudafuga proximal

ELECCIÓN

- Estado tubo digestivo- Grado disfunción orgánica- Costo- Requerimiento energético

FÓRMULAS ENTERICAS

ADMINISTRACIÓN

1. Intermitente

- simula patrón de comidas- apropiada en pacientes con alimentación intragástrica- 200-400 cc con una jeringa o bomba de infusión- por 30-40 min c/3-4 hrs

2. Continua

- para NE post-pilórica: no se admiten grandes volúmenes en periodos cortos- máquina mantiene flujo continuo según vel programada

FÓRMULAS ENTERICAS

para pacientes graves que por diferentes motivos es imposible el uso de el tubo digestivo

desnutrición severa, sepsis, traumatismo abdominal severo, necesidad de reposo digestivo prolongado

Puede ser

Nutrición parenteral total

Nutrición parenteral periférica

NUTRICIÓN PARENTERAL

Nutrición parenteral complementaria

aa, vit, oligominerales, lípidos, carbohidratos, etc.

CostosaDifícil de manejarIrritanteAtrofia vellosidades intestinalesAcidosis metabólica Insuficiencia pulmonarColelitiasisHiperglicemia / Sd. HiperosmolarDéficit de AG

ASPECTOS NEGATIVOS

Flebitis / SepsisNeumotóraxHemotóraxHemorragia HematomaEmbolismo aéreo Trombosis V. subclaviaPunción traquealLesión plexo braquial

FÓRMULAS PARENTERALES

EN RESUMEN:

• Insuficiencia renal aguda• Insuficiencia hepática• Transplante hepático• Pancreatitis aguda grave• Insuficiencia respiratoria• Cirugía del aparato digestivo• Hiperglicemia / Diabetes mellitus• Politrauma• Quemado crítico• Sepsis• Cardiopatías• Obesidad• Oncohematológicas• Neurológicas severas

PATOLOGÍAS

• IRA: Fórmula para insuficiencia renal, contiene aa esenciales, K, P y Mg.

• IH: Fórmula para insuficiencia hepática, contiene aa ramificados. Objetivo: reducirla [aa aromáticos] y aumentar la [aa ramificados] para revertir la encefalopatía.

• IBP: Fórmulas para insuficiencia pulmonar, contiene más grasas y menoscarbohidratos. Objetivo: reducir la producción de CO2.

• IP y Cx.GI: Fórmulas elementales, contiene más proteínas, menos carbohidratos ycasi nada de grasas.

• Quemados y Politrauma: Fórmula con alto contenido de proteínas.

• Oncopatologías: Fórmulas que mejoran la inmunidad, contiene glutamina, arginina,aa ramificados, AG omega3, betacaroteno, nucleótidos.

PATOLOGÍAS

• Todo paciente quirúrgico debe ser evaluado nutricionalmente

• El régimen y la vía de administración es acorde a la condición de cadapaciente

• La vía enteral es la de elección en todo paciente

• Se debería cubrir el objetivo energético planteado a las 48-72hrs delinicio de EN ( complicaciones>beneficios)

• Nunca indicar vía parenteral injustificadamente

CONCLUSIÓN

• La CPN se inicia cuando no se consigue el 60%RN al 4°día de ingreso odurante la estancia al menos 2 días consecutivos

• La EN precoz disminuye las complicaciones infecciosas, estadía ymortalidad

• La PN tiene más complicaciones infecciosas que la EN, pero no se hademostrado diferencias en la mortalidad ni en los días de VM

• La nutrición de soporte pese a ser útil y de tener grandes beneficios,tiene efectos adversos que deben ser considerados

CONCLUSIÓN

• “The Role of the Enteral Route and the Composition of Feeds in the Nutritional Support ofMalnourished Surgical Patients”, Nutrients 2012, 4, 1230-1236; doi:10.3390/nu4091230

• “French clinical guidelines on perioperative nutrition. Update of the 1994 consensusconference on perioperative artificial nutrition for elective surgery in adults”, Journal ofVisceral Surgery (2012) 149, e325—e336

• “The role of nasogastric tube in decompression after elective colon and rectum surgery:ameta-analysis”, Int J Colorectal Dis (2011) 26:423–429 DOI 10.1007/s00384-010-1093-4

• “Enteral nutrition in the critically patient”, SurgClinNAm92(2012)1485–1501

• Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient.Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE) , volumen 35, Octubre2011. Capítulos 1-4

• “Nutrición en cirugía”, Manual de patología quirúrgica Pontificia Universidad Católica de Chile

• “Valoración del estado nutricional en el paciente grave”, Nutr.Hosp. v.20 supl.2 Madrid jun. 2005

FUENTE BIBLIOGRÁFICA

1.- ¿Cuáles son las vías de administración de la alimentación enteral y parenteral?

CUESTIONARIO

2.- ¿Cuál es el riesgo más importante en:

SNG/Gastrostomía?

TPN/PPN?

CUESTIONARIO

3.- ¿Cuáles son los beneficios de la alimentación enteral por sobre la parenteral?

CUESTIONARIO

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