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¿Qué es la osteoporosis?
“Enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida, que predispone
un aumento del riesgo de fractura.
La resistencia ósea refleja la integración de la densidad (cantidad) y la calidad ósea.”
National Institute of Health
Densidad ósea: valor máximo de masa ósea y magnitud de su pérdida
Calidad ósea: arquitectura (trabecular y cortical), recambio óseo, cúmulo de microlesiones y mineralización
…
Tejido conjuntivo especializado integrado por matriz ósea mineralizada:
� fibras de colágeno (95%) + osteocalcina
� cristales de hidroxiapatita (99%) + osteoide (1%)
3 tipos de células:� osteoblastos: formadores de hueso
� osteocitos: osteoblastos enterrados, función no conocida
� osteoclastos: destructores de hueso
El hueso sufre contínuas transformaciones:
Modelación y
����
“UNIDAD DE REMODELACION OSEA”
BALANCE OSEO = V hueso formado – V hueso resorbido
Remodelación
� El tejido óseo esta en constante remodelamiento debido a los siguientes procesos, en secuencia:
� Producción de matriz orgánica por osteoblastos
� Maduración de la matriz
� Mineralización de la matriz madura
� Resorción del hueso mineralizado por osteoclastos
…
Máxima masa ósea: entre los 20 y 40 años
BALANCE NEGATIVO:
� pérdida anual del 0,6-0,7% del esqueleto en adultos
� pérdida anual del 3% en mujeres postmenopausicas
(5-10 años post)
“Evolución contenido mineral óseo en mujeres normales.”
American College of Sports Medicine
¿Por qué se fractura alguien como
consecuencia de una caída?
CALIDAD
OSEARESISTE�CIA
OSEA
Propiedades estructurales
Propiedades materiales
Tasa de recambio óseo
Bone 2004;34:783
Technol Health Care 1998;6:287
PATOGENESIS
RESORCIO� FORMACIO�
EQUILIBRIO
< ESTROGE�OS
FACTORES DE RIESGO
ALIME�TACIO�
GE�ETICA
CORTICOSTEROIDES
OSTEOPOROSIS
DESEQUI8LIBRIO
R
F
FRACTURAS OSTEOPOROTICAS
> Edad avanzada
> Mujeres
“Un 40% de las mujeres caucásicas mayores de 50 años sufrirán, al menos, una fractura osteoporótica.”
Documento 2003 sobre osteoporosis posmenopáusica
Sociedad Española de Reumatología
¿A quién afecta?
¿A quién afecta?
Informe europeo:
Fractura columna ���� 1/8 europeos >50 a
Fractura cadera ���� 1/3 mujeres >80 a
1/9 hombres >80 a
Informe sobre la Osteoporosis en la Comunidad Europea
Diagnostico, tratamiento: detención e incluso reversión de la enfermedad!!
¿Cómo afecta?
Trabecular: aplastamiento vertebral
Trabecular + cortical: fractura de cadera
Umbral de fractura: valor masa ósea por debajo del cual las probabilidades de fractura
son altas (puntuación T < -2,5)
Es la causa más importante de fracturas en el mundo occidental.Riesgo:
2-4 veces mayor en las mujeres que en los hombres.% de fracturas de cadera aumenta 1.3 %/año por año en mujeres mayores de 65 años y la mitad en el caso de los hombres.
A los 65 años, la incidencia es de 1-2/1.000 para las mujeres y de 0.5-1/1.000 para los hombres.
A los 85 años, los índices correspondientes son 25/1.000 para las mujeres y 10/1.000 para los hombres.
OSTEOPOROSIS
Osteoblastos,,encargados de formar hueso a través de la síntesis del osteoide y de controlar su mineralización.
Osteoclastos, encargados de destruir hueso en sitios específicos.
Osteocitos,que son osteoblastos inactivos, incorporados en el osteoide mineralizado.
CÉLULAS ÓSEAS
Factores de riesgo
� Sexo Femenino� Edad >60 Años� Historia Previa De Fracturas (aumenta el riesgo de 2 a 8 veces)
� Antecedentes Familiares De Osteoporosis� Baja ingestion de calcio en las dietas� Complexión Delgada Y Pequeña.� Menopausia Precoz (<45 años) O pérdida de la� Menstruación por largo tiempo en la Juventud.� Tabaquismo (> 1paq/día o 15 cartones/año)� Uso de Esteroides Prolongado (3 Meses o Mas)
Diagnostico
En la actualidad se basa en la densidad mineral osea(DMO) POR DENSITOMETRIA OSEA.Losvalores de medición se expresan en g/cm2
Las mediciones densitométricas se realizanen columna lumbar, cadera, femur, antebrazo etc.Valores DMO difieren de una localización aotra.La DMO especifica de un sitio es el mayorpredictor de fracturas en el.
DENSITÓMETRO
Criterios diagnósticos según la OMS
� Normalidad DMO superior a -1 DE de la T-score
� Osteopenia DMO entre -1 y -2,5 DE de la T-score
� OsteoporosisDMO inferior a -2,5 DE de la T-score
� Osteoporosis grave o establecida Osteoporosis y fractura ósea
DMO= Densidad mineral ósea
DE= Desviación estándar
T = Nº desviaciones estándar que se aparta de un patrón
Pruebas de Laboratorio para el diagnósticos de la Osteoporosis
Radiográficos
Utrasonido y TAC
Inmunoanálisis
Pruebas bioquímicas del calcio urinario y sérico
Determinaciones de niveles hormonales
Localización de la Osteoporosis
Por su ubicación, Localizada
Regional
Generalizada
SÍNTOMAS
Dolor óseo
Deformación y acortamiento
Redución de la movilidad
Limitación del movimiento
Fracturas espontáneas
analgésicosANALGESICOS
OSTEOPOROSIS: DEFORMIDAD PROGRESIVA DE LA COLUMNA
El calcio y el fosfato son dos minerales esenciales para la formación normal del hueso El calcio y el fosfato son dos minerales esenciales
formación normal del hueso
Reasorción
Edad
Fracturas
FACTORES QUE PUEDEN REGULAR ELCRECIMIENTO OSEO
-Hormonas Calciotropas:
Hormona paratiroidea
1,25 dihidroxivitamina D
Calcitonina
-Otras Hormonas H. de crecimiento
Glucocorticoides
Insulina
Tiroxina
H. sexuales
-Factores de Crecimiento
-Factores Locales
Esquema general de regulación del metabolismo mineral. Las hormonas calciotropas
actúan sobre los órganos diana y regulan tanto los niveles de calcio sérico como
fósforo y magnesio.
riesgo de padecer osteoporosis vendrá determinado por el nivel máximo de masa ósea que se obtenga en la edad adulta y el descenso producido por la vejez.
Osteoporosis primarias:
Involutiva: Postmenopausica (Tipo 1)
Senil (Tipo 2)
Idiopática: juvenil y del adulto joven
Osteoporosis secundarias:
Endocrino-metabólica, Hematológicas, Genéticas, Fármacos o drogas, Inmovilización,…
Clasificación
Osteoporosis Postmenopáusica (Tipo 1)
Causa: falta de estrógenos que regulan el aporte de calcio a los huesos
Síntomas: aparecen entre los 50 y los 75 años
Factores de riesgo: antecedentes familiares, deficit calcio en la dieta, sedentarismo, etnia blanca u oriental, nuliparidad, menopausia
precoz,…
Fractura vertebral y de muñeca
Clasificación
Osteoporosis Senil (Tipo 2)
Causa: deficiencia de calcio relacionada con la edad y desequilibrio entre degradación y
regeneración
Síntomas: aparecen sobre los 75 años, doble frecuencia en mujeres
Fractura de cadera
Clasificación
Las involutivas son las más frecuentes.
Osteoporosis Secundarias
Menos del 5% de los casos
� Causas:� insuficiencia renal crónica,
� Enfermedades hematológicas (mieloma)
� trastornos hormonales (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,…),
� Fármacos: corticoides (7,5 mg prednisona 6m), heparina, antiestrógenos, metotrexato y otros citostáticos,
� Tabaco y alcohol,…
Clasificación
► Ejercicio físico moderado, evitar
sedentarismo
► Eliminación de tóxicos: tabaco y alcohol
► Dieta adecuada: calcio y vitamina D,
ingesta de proteínas
► Exposición solar moderada
► Ancianos y discapacitados: evitar caídas
Consejos generales
Terapia no farmacológica Dieta de calcio
El calcio contribuye
Optimizar el pico de densidad ósea
Mantenerla en el adulto
Reducir su pérdida en la tercera edad
PREVENCIÓN
Ejercicio
Ca
Vit, D
Tabaco
Alcohol
Sedentarismo
Café
Sodas
Principales fuentes de calcio
Leche y derivados
Menor medida
Vegetales verdes
Pescado (sardina, atún)
Calcio que proviene de los productos lácteos
Se absorbe mejor
El medio ácido proporcionado por el yogur
Facilita su asimilación
• Forma parte del hueso e inhibe la liberación de
la PTH (previene hueso acción resortiva)
• Ingesta recomendada adultos: 1000 mg/día
• Embarazo, lactancia y PM: 1200-1500 mg/día
• Suplementos de 500-1000 mg/día
• Administrar después de las comidas (pH
ácido). Carbonato cálcico potente antiácido (����
hiperacidez de rebote en ayunas)
Calcio
Calcio
• Administración por la noche cuando la PTH
���� ���� , se favorece la incorporación. 2ª dosis
después de la comida.
+calcitonina: el Ca una hora después
+bifosfonatos: entre las dosis de estos
(interacción a nivel de absorción)
Citrato y carbonato de calcio
Administrarlo tras las comidas
.
Reacciones adversas
Alteraciones gastrointestinales (estreñimiento y dispepsia)
Hipercalcemia (náuseas, vómitos, dolor abdominal)
Indicaciones.
---- Déficit dietético.
---- Osteoporosis asociado a otros fármacos.
---- Hipocalcemia crónica.
NO EN Ttº CRÓNICO
Vitamin D
� NATURALES:� Colecalciferol (d3)� Ergo calciferol (D2)
� DERIVADOS HIDROXILADOS EN POSICIÓN 25:� -25-hidroxivitamina d3 o colecalcifediol
� DERIVADOS HIDROXILADOS EN POSICIÓN α� CALCITRIOL (1 alfa,25-dihidroxivitamina D3)� Alfacalcidol
Activa la absorción intestinal del calcioReduce su excreción renal Estimula a los osteoblastos disminuyendo lavelocidad de recambio óseo
Efecto neto
Aumento de la calcemia
Los depósitos de vitamina D dependen
7-dehidrocolesterol Síntesis endógena en la piel
Vitamina D
rayos UV del sol
Reacciones adversas
Ingesta excesiva de vitamina D: Hipervitaminosis
Caracteriza por una situación de hipercalcemia
A nivel renal
Disminución de la capacidad para concentrar la orina
Poliuria y polidipsia
AcumulaciAcumulaciAcumulaciAcumulacióóóón de calcio en tejidos blandos (rin de calcio en tejidos blandos (rin de calcio en tejidos blandos (rin de calcio en tejidos blandos (riñóñóñóñón, vasos, corazn, vasos, corazn, vasos, corazn, vasos, corazóóóón, pulmn, pulmn, pulmn, pulmóóóón)n)n)n)
Con graves consecuencias fisiológicas.
Disminuir la resorción óseaAumentar la formación del hueso
Anticatabólicos o antiresortivosCalcitoninas
Bifosfonatos
THS:estrógenos
SERM:Raloxifeno
Anabólicos u osteoformadoresAnálogos de la
paratohormona (PTH)
TH 1-34 (teriparatida)
PTH 1-84a
MixtosRanelato de estroncio
Polipéptido de 32 aminoácidos
Sintetiza en las células C del tiroides
concentración plasmática de calcio
Hipercalcemia
Estimula la síntesis y liberación de calcitonina
Hipocalcemia
Disminuye la síntesis y liberación de calcotonina
Calcitonina
Interviene en regulación natural metabolismo del Ca en el tejido óseo
Inhibe reversiblemente la actividad osteoclástica
Disminuye el riesgo de fracturas vertebrales
Produce un efecto analgésico moderado.
Eficacia La administración conjunta de Ca y vit. D
Acción fundamental
La CT ejerce su acción uniéndose a receptores específicos de membrana.Todos los receptores de CT pertenecen a una super familia de receptores, con sietedominios transmembrana y una larga secuencia extracelular, estimular la producción de AMPc.
El osteoclasto es la célula más rica en receptores de calcitonina (RCT),
Tipos de calcitonina
Humana (Calcitonina Almirall)
De salmón (Calcitonina Hubber)
(es 20 veces más potente y posee mayor duración
de acción que la humana).
En tratamientos a largo plazo (hasta 2 años)
Resistencia a la calcitonina de salmón (peptído)
Producción de anticuerpos anticalcitonina
Farmacocinética
Vía parenteral (intramuscular o subcutánea)
Vía nasal
Destruida por las peptidasas intestinales
Comienzo de la acción
Muy rápido
Efecto máximo
A las 4 horas (intramuscular, subcutánea
*Enfermedad de Paget. (Enfermedad crónica caracterizada por agrandamiento y deformación de los huesos.
Debido:Aumento de resorciónAumento nuevo tejido óseo inmaduro y desorganizado)
*Osteoporosis postmenopáusica. Duración mínima 1 año
*Dolor asociado a procesos metastásicos óseos.
INDICACIONES CLINICAS
BISFOSFONATOS
Fármacos análogos orgánicos a los pirofosfatos del huesopero resistentes al metabolismo por las fosfatasas.
Inhiben la resorción del hueso conun mínimo de efectos colaterales. Incrementan la densidad mineral ósea
A nivel vertebralEn otras localizaciones
Comparación con raloxifeno o calcitoninaactúan más rápidamentepresentan mayor potencia
Etidronato
Alendronato
Risedronato
Ácido zoledrónico
Características farmacológicas
Reducen la resorción ósea por parte de los osteoclastos
Disminuyen su número y su actividad
Reducen la pérdida de mineralización
Minimizan el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales
A dosis altas
Inhiben calcificación ósea:
bloquean precipitación fosfato cálcico
Y su transformación en hidroxiapatita
Los bifosfonatos se absorben mal por vía oral, se recomienda administrarlos conel estómago vacío 2 horas antes o después de las comidas.
bifosfonato absorbido
Un 20-60% de la fracción absorbida seune al hueso
AdministraciónUna vez a la semanaTratamientos sucesivosDeben restablecerse únicamente tras un tiempo mínimo de 2 meses de haber finalizado el ciclo anterior Siempre que sea patente la reactivación de la enfermedadCuando los marcadores bioquímicos de ésta hayan aumentado significativamenteEn el embarazo Si los beneficios superan los posibles riesgosNo se recomienda durante la lactancia y en menores de 18 años.
resto se elimina por la orina.
BISFOSFONATOS - FARMACOCINETICA
Russell, R., et al., O/1999;Suppl 2:S68-80
Alimento (Ca) interfiere com la absorción
Absorción rápida y total por el hueso 20-80%
Plasma
La absorción intestinal es pequeña; 0.5%-10%
Liberación lenta del hueso
No hay excreción biliar
La orina es la principal vía de eliminación. No hay metabolitos.
Reacciones adversas e interacciones
Son generalmente bien tolerados, los efectos adversos más
comunes son gastrointestinales
diarrea y náuseas.
También se han descrito reacciones de hipersensibilidad.
El alendronato puede causar esofagitis química y ulceraciones
severas (1,5% de pacientes según estudios).
Para minimizarlas se recomienda administrarlo en ayunas con
unos 200 ml de agua y no acostarse en los siguientes 30 minutos
Tratamiento de la osteoporosis 2 o 3 años después de la menopausia Tratamiento de osteopenia Sin fracturas por fragilidad ósea en mujeres con 65-70 años
Es aconsejable tener en cuenta¨:Los síntomas de la menopausiaLos efectos sobre los tejidos uterino y mamarioLos riesgos y beneficios cardiovasculares.
Actualmente constituye una gran promesa en la quimioprevención del cáncer de mama.
Indicaciones
Terapia hormonal sustitutiva
Monoterapía
Sólo estrógenos
Estradiol
Estriol Mujeres
Estrógenos conjugados equinos histerectomizadas
Promestrieno
•Prevención osteoporosis
postmenopáusica
En mujeres> 50 años,
como último recurso
•Menopausia precoz
hasta 50 años
•Prevención osteoporosis
postmenopáusica
En mujeres> 50 años,
como último recurso
•Menopausia precoz
hasta 50 años
Actividad osteoclástica
Calciuria balance + de Ca
+ secreción calcitonina
+ síntesis vitamina D
Actividad osteoclástica
Calciuria balance + de Ca
+ secreción calcitonina
+ síntesis vitamina D
Progestágenos +
Hiperestrogenismo Hiperprogestagnismo
En la mujeres con útero
La terapia cíclica puede originar sangrado endometrial.
REACCIONES ADVERSAS
Náuseas, vómitos, dolor abdominal,
anorexia, edema, hepatitis colestática
, ictericia, irritabilidad, depresión y
cefaleas
Acné, seborrea, aumento de peso,
depresión,
irritabilidad y reducción de la líbido
FITOESTRÓGENOS� Sobre el metabolismo óseo
� Reducen la pérdida de masa ósea en mujeres postmenopáusicas
Genisteina
Daidzeína
DEFINICION DE SERM
SSelectiveelectiveEEstrogenstrogenRReceptoreceptorMModulatorodulator
ModuladorModuladorSelectivoSelectivo dedeReceptoresReceptoresEstrogénicosEstrogénicos
AntagonistaAntagonista
AgonistaAgonista
HuesoHueso CardiovasculaCardiovascularr
MamaMama EndometrioEndometrio
Antiestrógenos y moduladores selectivos de los receptoresde estrógenos (SERM)
Tienen afinidad selectiva por el receptor estrogénico (RE)
Dependiendo de la localización fisiológica del complejo receptor-SERM desarrollan efectos
Agonistas (tejido óseo, sistema cardiovasular, hígado etc.)
Antagonistas (mama, endometrio)
Farmacos
Difieren en su estructura químicaClomifeno: Clomifeno, OmifinTamoxifeno: Nolvadex, Tamoxifeno, YacesalRaloxifeno: Evista, OptrumaÚnico con eficacia probada en la reducción de fracturasen la osteoporosis posmenopáusica.
Reacciones adversas
La mayor parte de los efectos no deseados Se deben a su actividad antiestrogénicaSofocos, especialmente en los 6 primeros meses de tratamiento;Ocasionalmente: edema periférico, aumento del riesgo de episodios
tromboembólicos venosos y, calambres en las piernas.
Tratamiento de la osteoporosis 2 o 3 años después de la menopausia Tratamiento de osteopenia Sin fracturas por fragilidad ósea en mujeres con 65-70 añosEs aconsejable tener en cuentaLos síntomas de la menopausiaLos efectos sobre los tejidos uterino y mamarioLos riesgos y beneficios cardiovasculares.Actualmente constituye una gran promesa en la quimioprevención del cáncer de mama.
Indicaciones
Agentes osteoformadores: paratohormona o paratirina
Paratohormona ( PTH)Polipéptido de 84 aminoácidos.No es necesaria la hormona intacta para que ejerza su actividad Los fragmentos amino terminales 1-34 tienen la misma actividad que la hormona intacta, Los fragmentos con menos de 34 aminoácidos pierden esa actividad
24 minutos Cel paratiroides ProPTH PTH
Retículo Endoplasmático al Aparato de Golgi.
Existe un depósito muy pequeño de PTH dentro de la célula. Apenas un 7% de este depósito de hallaría en forma de pro-PTH y normalmente no es liberada a la circulación; la pro.
SITIOS DE REGULACION
Ingresos
Egresos CALCIO
EntradaSalida
Filtración
Reabsorción
Eliminaciónurinaria
FUNCION DE LA HORMONA PARATIROIDEA
Mantener una concentración adecuada de Calcio en el compartimento extracelular.
Para cumplir esta función la PTH actúa.
sobre los huesos, a través de una serie de mecanismos complejos que Modelamiento y Remodelamiento óseo y
el paso de Calcio a través de la membrana ósea.
Sobre el riñón aumentando la resorción tubular de Calcio y disminuyendo la de Fósforo.
Sobre el metabolismo de la vitamina D, estimulando la síntesis y secundariamente, la absorción intestinal de Calcio.
Teriparatida Primer fármaco aprobado por la FDA
Fragmento recombinante 1-34 de la PTH humanaCon acción estimulante de la formación óseaAumenta la densidad mineral óseaDisminuye el riesgo de fractura vertebral y no vertebral
Reacciones adversas poco relevantesHipercalcemia, hipotensión transitoria, cefaleas y náuseas
AdministraciónInyecciones subcutáneas diarias o en días alternos. Elevado coste. Se reserva para los casos graves
puede reponer gran parte
de la pérdida causada
por la OSTEOPOROSIS
que padece una de de
cada tres mujeres
después de la
menopausia.
Strontium ranelate
Sr++S N
CN
Sr++
CH 2
H 2
*C CO -O
COO
OC- O
OC- O
H 2
*C -
Acido ranélico
Sales de estroncio
Se cataloga como un fármaco con acción osteoformadora así como con
cierta actividad antiresortiva.
RAM: nauseas,cefaleas y diarrea
Indicación clínica:
prevención y tratamiento de la OP posmenopáusica
eficaz en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y de cadera.
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