Patologia Esofagica Dr. Llewelyn

PATOLOGÍA ESOFÁGICA

Anatomía

• 25 cms longitud• 2 esfínteres• Cervical: borde

inferior cricoides a escotadura supraesternal (18)

• Toráxico: (36)• Abdominal

Histología

• Mucosa: epitelio estratificado escamoso

• Lámina propia: tejido conjuntivo y células

• Submucosa

• Muscular: estriado (comienzo del tercio proximal) liso (2/3 distales)

Cáncer de esófago

Epígrafe

“ Una persona que comienza con dificultad para tragar en otoño, no verá el invierno.”

Proverbio Chino

Epidemiología

Medina Lois et al. Rev. méd. Chile v.128 n.10 Oct. 2000Medina Lois et al. Rev. méd. Chile v.128 n.10 Oct. 2000

Epidemiología

• Descenso del riesgo de cáncer de esófago en Chile en las últimas dos décadas.

Medina Lois et al. Rev. méd. Chile v.128 n.10 Oct. 2000Medina Lois et al. Rev. méd. Chile v.128 n.10 Oct. 2000

Epidemiología

• Chile ocupa el tercer lugar en Sudamérica en la tasa de mortalidad por cáncer de esófago después de Uruguay y Argentina.

• Los lugares con la mayor incidencia en el mundo son: el norte de China y el norte de Irán con tasas de 100 por 100.000 habitantes.

Braghetto I. en Afecciones medicoquirúrgicas del tubo digestivo,

Fac. Med. U. de Ch. 2° ed. 2000: 42 - 60.

Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 - 146

Histología• Más del 90% de los cánceres de esófago son:

– carcinomas de células escamosas– adenocarcinomas

• Otras hostologías:– Carcinomas:

• mucoepidermoide• adenoideo quístico• adenoescamoso• Indiferenciado• de celulas pequeñas

– Melanoma– Leiomiosarcoma– Carcinoide– Linfoma

Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146

Enzinger P, et al. N Engl J Med 2003; 349(23): 2241 - 2252

Histología• En los 60’s el 90% de los cánceres de esófago eran

escamocelulares.

• En los últimos 30 años la incidencia de adenocarcinoma ha aumentado en un 350%.

• Desde 1994 el adenocarcinoma es más frecuente que el escamocelular en EEUU y Europa.

• Esto es válido sólo para países occidentales.Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146Enzinger P, et al. N Engl J Med 2003; 349(23): 2241 – 2252Kwong K, Surg Clin N Am 2005; 85: 539 - 553

Factores de riesgo

Factores de riesgo

• Esófago de Barret (EB):

– 0,5 a 2% de los adultos en occidente tienen EB.

– Al momento del diagnóstico, lleva varios años latente.

– El RGE afecta al 44% de la población general de EEUU. Sólo 10% desarrolla EB.

Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146Enzinger P, et al. N Engl J Med 2003; 349(23): 2241 - 2252

Esófago de Barrett

Esófago de Barrett

• Metaplasia posreflujo que comprende al esófago inferior en continuidad con el estómago proximal, en la cual el epitelio cilíndrico reemplaza al epitelio escamoso

• En lugar de curar con reepitelización escamosa, la superficie del área lesionada se reemplaza por epitelio cilíndrico

Factores de riesgo

• Los pacientes con EB tienen 40 veces más riesgo de adenocarcinoma de esófago.

• Factores de riesgo de progresión de EB a adenocarcinoma son:– Hernia hiatal de por lo menos 3cm.– Longitud del EB.– Presencia de displasia.– Reflujo biliar.

Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146Enzinger P, et al. N Engl J Med 2003; 349(23): 2241 - 2252

Factores de riesgo

• Helicobacter Pylori:

– Tiene una relación inversa con el riesgo de adenocarcinoma de esófago.

– Se piensa que se debe que produce aclohidria, disminuyendo el RGE.

– Al disminuir las tasas de infección por HP, aumenta el RGE y el esófago de Barret.

Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146Enzinger P, et al. N Engl J Med 2003; 349(23): 2241 - 2252

Diagnóstico

• Síntomas más frecuentes:– Disfagia– Baja de Peso

• Síntomas menos frecuentes:– Odinofagia– Caquexia– Melena– Dolor retroesternal– Disfonía

Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146

Diagnóstico

• Para que haya disfagia leve el tumor debe abrcar un 75% de la circunferencia esofágica.

• Al momento del diagnóstico 50% de los pacientes tienen un cáncer irresecable.

Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146

Diagnóstico

Factores pronósticos

• Factores de peor pronóstico:– Profundidad del tumor– Ganglios +– Escamocelular– Longitud > 5 cm– Sexo masculino– Mayores de 65 años– Ulceración profunda

Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146

Screening

• Se ha propuesto screening endoscópico para detección precoz de adenocarcinoma en:

– Esófago de Barret– RGE– Caucásicos– Mayores de 50 años– Sintomatología prolongada.

Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146

Screening

• Sin embargo:– Menos del 5% de los pacientes con cáncer de

esófago tenían el antecedente de EB.– 40% no tenían historia de RGE.– La mayoría de los pacientes con EB mueren por

otras causas.

• En 11 estudios de screening en 1127 pacientes con EB, sólo 3,5% de los pacientes desarrollaron cáncer.

Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146

Recomendaciones en Barret (American College of Gastroenetrology)

• La vigilancia endoscópica debe ser guiada por la presencia de displasia:

– Sin displasia: • EDA cada 3 años.

– Displasia de bajo grado: • EDA cada 6 meses por 1 año. • Si no progresa: EDA cada 1 año.

– Displasia de alto grado: • Confirmación por patólogo experto. • Luego se ofrece esofagectomía o EDA cada 3 meses.

Koshy M, et al. The Oncologist 2004; 9: 136 – 146

Etapificación

Etapificación

• Herramientas:

– TC de torax y abdomen.

– RNM de torax.

– Tomografía por emisión de positrones (PET scan).

– Ultrasonografía endoscópica (EUS).

– Cirugía mínimamente invasiva.

Patel AN, et al. Surg Clin N Am 2005; 85: 555 - 567

Etapificación

Etapificación

Tratamiento

• Cirugía

• Radioterapia (RT)

• Quimioterapia (QT)

• Radioquimioterapia (RTQT)

Cirugía

• La cirugía fue el único tratamiento con intención curativa durante décadas.

• Sigue sido considerado el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes.

• Sin embargo, una resección curativa se logra sólo en el 15 a 39% de los casos en que se intenta.

Malthaner R, Fenlon D. The Cochrane Library, Issue 2, 2005Reed C. The Oncologist, 1999; 4: 95 - 105

Cirugía

• Factores biológicos:– El esófago carece de serosa. Una vez que alcanza la

muscular propia, rápidamente invade estructuras vecinas.– La submucosa es rica en vasos linfáticos que corren

longitudinal y lateralmente.– Una vez que el tumor alcanza la muscular la incidencia de

ganglios + es > 75%.– La submucosa tiene un plexo sanguíneo que permite

diseminación a distancia precoz.

Reed C. The Oncologist, 1999; 4: 95 - 105

Técnica quirúrgica

Radioterapia

• RT exclusiva es para paliación:

– Medianas de sobrevida de hasta 10 meses

– 50% de los pacientes muere pudiendo tragar.

Gamliel Z, Kransa M. Surg Clin N Am 2005; 85: 621 - 630

Quimioterapia

• QT exclusiva es para paliación.

• Mejores resultados con RT.

• Cisplatino + 5-FU

• 50% de respuesta.

• 2 a 5% respuesta completa.

Gamliel Z, Kransa M. Surg Clin N Am 2005; 85: 621 - 630

Tratamiento Multimodal

• RT preoperatoria vs cirugía sola: – Mejoría de sobrevida 4% a 5 años (OR: 0,89

IC 95%: 0,78-1,01 NS).

• QT preoperatoria vs cirugía sola:– Mejoría de sobrevida 24% a 5 años (RR: 1,44

IC 95%: 1,05 a 1,97, p= 0,02).

Arnott Sj, et al, The Cochrane Library, Issue 2, 2005

Malthaner R, Fenlon D. The Cochrane Library, Issue 2, 2005

Tratamiento Multimodal

• 2 ensayos clínicos controlados europeos han demostrado al menos equivalencia en sobrevida entre RTQT a título exclusivo vs RTQT seguido de cirugía.

• Ambos muestran mayor morbimortalidad asociado a tratamiento en brazo quirúrgico.

Stahl M, et al. J Clin Oncol. 2005; 23(10): 2310 - 2317

Hipótesis en discusión

• “Existen pacientes respondedores a RTQT”:

– Surge de análisis de subgrupos de ensayos que aleatorizaron RTQT exclusiva versus RTQT + cirugía.

– Los pacientes con respuesta favorable a RTQT tendrían mejor pronóstico independiente del tratamiento, la histología y el estadío.

– Los no respondedores, tendrían mal pronóstico independiente del tratamiento.

– Corresponden al 20 a 30% de los pacientes.

Stahl M, et al. J Clin Oncol. 2005; 23(10): 2310 - 2317

Pronóstico actual

• Sobrevida global a 5 años:

– General: 10 – 15%– Etapa I: 50 – 80%– Etapa II: 31%– Etapa III: 20%– Etapa IV: 4%

Patel AN, et al. Surg Clin N Am 2005; 85: 555 - 567

El Futuro…

• Proteómica:

– El aislamiento y caracterización de proteínas marcadoras de respuesta a tratamiento y reconocer de antemano pacientes respondedores y seleccionar el tratamiento adecuado.

– Permitirá encontrar nuevos marcadores de diagnóstico precoz y nuevos blancos de tratamiento.

Kwong. Surg Clin N Am 2005; 85: 539-553

Acalasia• Incidencia 1/100000 habitantes• Destrucción plexo de Auerbach• Se ve más frecuentemente entre los 50 y 70 años• Se presenta como una disfagia de larga data ( años) y

progresiva,a solidos y líquidos, los pacientes se ayudan tomando agua para tragar

• Tienen regurgitaciones nocturnas• Baja de peso• A veces dolor toráxico ( Acalasia vigorosa)• En Chile Mal de Chagas trasmitido por la vinchuca ( Tripanosoma Cruzi)• Hay mayor incidencia de Cáncer de esófago de tipo

escamoso

AcalasiaCaracterísticas radiológicas:

-Esófago dilatado, que ensancha el mediastino ( Rx. tórax)

-Ausencia de cámara de aire gástrica

-Esófago termina en punta “pico de pájaro”

-Ausencia de peristaltismo-Nivel líquido en esófago-Vaciamiento lento del esófago

Acalasia

CARACTERISTICAS MANOMETRICAS

-Ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico

-Relajación Incompleta del EEI

-EEI hipertónico-Presión intraesofágica

mayor que la intragástrica

Acalasia

ENDOSCOPIA

Puede ser normal

• Lumen amplio

• Alimentos retenidos

• Resistencia en el cardias

• Importante:descartar neoplasia del cardias ¡retrovisión!

Acalasia

• Tratamiento:– Miotomía de Heller– Dilatación con balón o dilatadores– Toxina Botulínica– Inhibidores de canales del calcio y nitratos