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Perforación:
• Lesión que rompe la pared deuna víscera hueca, derramandosu contenido al exterior.
Causas mas frecuentes de perforación de víscera hueca:
Ulcera Péptica gastroduodenal
Fiebre Tifoidea
Diverticulitis Aguda
Neoplasias gastrointestinales (Ca de colon y de estomago).
Hernia de Richter.
En la cavidad abdominal existen tres tipos de vísceras huecas:
El tubo digestivo desde el estómago al recto.
La vesícula biliar
La vejiga urinaria
La etiología de la perforación puede ser variada según lavíscera afectada.
1. A nivel esofágico encontramos:
el síndrome de Boerhaave por vómitos, la iatrogenia trasmanipulación endoscópica, y por cuerpo extraño.
2. En el área gastroduodenal lasperforaciones suelen estarrelacionadas con patologíaulcerosa sobre todo si seasocia a ingesta de fármacosgastrolesivos.
3. En el intestino delgado sepueden producir por cuerposextraños, enfermedadestumorales, enfermedadinflamatoria, obstrucciónintestinal.
4. En el colon suelen estarrelacionadas condivertículos, iatrogenia trasendoscopia u otrasmanipulaciones, colitisisquémica, tumores.
5.La vesícula biliar puedeperforarse y suele estarrelacionado con un cuadrode colecistitis aguda.
Causas de Perforación espontanea de Vísceras Huecas
Ulceras Pepticas
*Gastroduodenales
*En un Diverticulo de Meckel
Inflamaciones Agudas
*Apendicitis
*Enteritis Tifoidica
*Diverticulitis Intestinal
*Colecistitis Gangrenosa
*Colecistitis Ulcerativa
*Enteritis Regional
Granulomas Intestinales
*Amebomas
*Tuberculomas
*Eosinofilicos
*Por Enfermedad de Crohn
Neoplasias Gastrointestinales
Fisiopatología
• La fisiopatología viene determinadapor la salida del contenido de lavíscera perforada a la cavidadabdominal.
• Dependiendo de la cantidad ycomposición del mismo va a produciruna irritación peritoneal y un cuadromás o menos grave.
• Posteriormente si se deja evolucionarpueden aparecer la infección y sepsisabdominal.
Según su nivel anatómico y grado decontaminación las perforaciones puedenser:
• Altas o gastroduodenales
*Ulceras Pepticas
• Medias o yeyunales
*Perforaciones tifodicas
• Bajas o colonicas
*Diverticulitis Aguda
Especialmente estan dadas por anaerobios.
Cuadro Clínico
• El paciente suele dar una impresiónde gravedad clara, se muestraintranquilo, permanece quieto enposiciones que disminuyen el dolorperitoneal.
• Tiene dolor intenso (síntomacardinal) que habitualmente es difusoaunque en ocasiones puede serlocalizado en epigastrio, en fosa ilíacaderecha (apendicitis), hipocondrioderecho (vesícula).
Suele haber vomito seguido del inicio deldolor.
• Distensión abdominal
• Incapacidad de expulsar flatos yestreñimiento.
• Fiebre
• Taquicardia
• Disminución de la presión de pulso
• Oliguria y taquipnea (signos dehipovolemia y sepsis)
• Descenso de la presión sanguínea.
• Dolor intenso a la palpación.
• Sensibilidad de rebote en el área de inflamación.
• Rigidez en caso de peritonitis generalizada.
El dolor se agrava con cualquiermovimiento (estornudos, tos).
Hallazgos Radiológicos:
Las placas torácicasdetectan aire librepor debajo deldiafragma(Neumoperitoneo).
Perforaciones por Ulceras Pépticas
Gatroduodenales
La perforación es la segundacomplicación mas común de laulcera péptica.
El uso de AINES se relacionacon la enfermedad ulcerosapéptica perforada.
• La ulceras duodenalesposteriores por lo generalpenetran el páncreas y ocasionanpancreatitis, la ulcerasduodenales anteriores penetranhacia la cavidad peritoneal.
• La peritonitis química surge enlas primeras 6-8 horas, a causadel efecto que surten el acidogástrico y la pepsina en elperitoneo.
Hallazgos del Interrogatorio:
Antecedentes de ulcera perforada
Uso de antiácidos
Uso de AINES
Antecedentes de dolor investigando su semiología.
Hallazgos de Examen Físico:
• Buscar signos de Irritación Peritoneal
*Manejo
- Quirúrgico
- Puede manejarse conservadoramentedependiendo del estado general delpaciente
Perforaciones Tifoidicas
• Enfermedad infecciosa aguda,febril conocida también comofiebre entérica, producida porSalmonella typhi
• El bacilo causante se ingierecon agua y alimentoscontaminados, frecuente enpaíses en vía de desarrollo.
Entre el 1 y 10% de los pacientespresentan hemorragia intestinal grave ydel 0.5 al 3% sufren perforación intestinal,las perforaciones se producen típicamenteen el íleon distal.
La sospecha de perforación se hace enbase a:
Cuadro clínico o reciente de Fiebre Tifoidea.
Signos de irritación peritoneal.
Hallazgos radiológicos.
Manejo en general
La peritonitis producida por perforaciónde víscera hueca es de tipo mixta(bacteriana y química) si no es operado elpaciente muere.
Las perforaciones de estomago yduodeno pueden manejarse de maneraconservadora y no operarse porque eltipo de bacterias presentes en estoscasos no son tan virulentas.
Causas mas frecuentes de peritonitis aguda generalizada:
Apendicitis
Pancreatitis
Enfermedad Pélvica Inflamatoria aguda.
Oclusiones de trasplante y trombosis mesentérica (hombres).
Perforación de víscera hueca.
Diagnostico
Perdida de matidezhepática normal a lapercusión (Signo deJobert,neumoperitoneo).
Rayos X de abdomende pie: Gas libresubdiafragmatico.
Fistula
Es una abertura anormal que permiteel escape o filtración de loscontenidos del estómago o losintestinos.
Si se filtra a través y hacia una partede los intestinos, se denomina fístulaenteroentérica.
Si se filtra hacia y a través de la piel,se denomina fístula enterocutánea.
Clasificación de las fistulas externas: dependiendo de la cantidad de liquido que drenan.
De alto debito( 500ml/24hrs)
Moderado debido(200-500ml/24hrs
Bajo debito(menos de 200ml/24hrs.)
Etiología de las fistulas entero cutáneaso externas (75-85%)
Post-operatorio: lesión intestinal
Enterotomía inadvertida
Fuga anastomotica
Espontáneamente :
Diverticulitis
Trauma
Radioterapia
Isquemia intestinal
Neoplasia colorrectal
Intestino delgado (51.7%)
Yeyuno
Íleon
Colon
Localización mas frecuente de las fistulas abdominales:
Manejo inicial de las fistulas
Identificar las fistula
Identificación de la sepsis y su origen
Drenaje de los posibles abscesos
Restitución de líquidos
Antibioticoterapia
Soporte nutricional
Control del dedito de la fistula
Cuidado de la piel
Estabilidad metabólica
Balance de fluidos con cuantificación del debito
• Alto debito frecuente, hiponatremia,deshidratación, perdidas de cloro, potasio ybicarbonato.
• Paciente estable introducir líquidos orales, hasta1L/dia
• Inhibidores de motilidad , loperidina 40mg/ dia ocodeína 30mg/dia
• Control del debito de las fistulas
• Vida media 1-3 minutos
• Ocreotido: análogo de la somatostatina
• Vida media 90 -120 mnt
Presentación clínica
Fistulas enterocutáneas yatrogenasFiebreLeucocitosisÍleo prolongadoHipersensibilidadabdominal einfección de laherida.Material entérico através de la heridaabdominal.
Complicaciones
Ulceración de la piel o celulitis
Hemorragia masiva
Derrames pleurales con dificultad respiratoria
Sepsis abdominal no controlada: bacteriemia, abscesos hepáticos, esplénicos y endocardios)
Método diagnostico
Fistulografía
Radiografía de transito de tubo digestivo
Colon por enema
Endoscopia
Colonoscopia
Sigmoidoscopia
USG
TAC
Colon por enema Endoscopia
Gracias por su atención!!!
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