Relación medico-paciente. Profa. Janett Tourn

Armado de la presentación y coordinación

de la actividad inicial: Profesora Janett Tourn

Como una nueva disciplina. Potter, 1971 Como “Etica aplicada”. Kotow, M.; Pereira, G.,

Garrafa, V. Garrafa, V.: estatuto epistemológico : 1-multi-

inter-transdisciplinaria; 2-respeto a pluralismo moral; 3-relativismo ético.

Bioética como intersección entre la ciencia y los valores humanos. No tiene hoy un paradigma. Cristina, J.

Proceder problemático.

El paciente llega al consultorio con el diagnóstico obtenido en el laboratorio. El médico lo recibe detrás del escritorio y ante la lectura del resultado respira profundamente y tira para atrás su cuerpo para dirigirse al paciente: “Bueno hemos confirmado el resultado. Le voy a dar una serie de recomendaciones para continuar con su vida. Debo decirle que el promedio de vida de esta enfermedad es de 8 a 10 años. Vamos a seguir haciendo controles para saber como evoluciona… “

• “A llega hasta el lugar donde trabaja B, su médico, porque A tiene una disfunción que afecta su vida. A le pide a B que le sea franco, que le diga exactamente y en forma comprensible el alcance de tal disfunción, lo que pueda hacer para revertirla y que asuma el compromiso de hacer lo que dice, sin producir consecuencias inesperadas que se pudieran deber a que B no prestó suficientemente atención a lo que sucedía o que actuó irresponsablemente. A quiere prever el gasto que tendrá, y una garantía de que al resolver la disfunción no se generará un problema nuevo. A y B realizan un acuerdo por escrito que reduzca la posibilidad de demandas. A dice entender lo que B va a hacer y acuerda libremente” Extraído de Miroli, A.

• Una paciente de 76 años se presenta ante el cirujano con los análisis previos a la operación. El médico comienza a explicar en qué consistirá la operación, y es interrumpido por la paciente quien expresa su deseo de no seguir escuchando “algo que no entiende, que confía en su hija que la acompaña y es ella la que sabe, y él, el médico es quien también sabe”. El cirujano insiste en informar sobre la operación a lo cual la paciente acepta finalmente sin realizar una escucha atenta de lo que el médico dice. Terminada la explicación, el cirujano le dice: “¿alguna pregunta? ¿alguna duda?”. La paciente responde: “No doctor.”

• ¿Es informado el paciente?• ¿El médico siempre debe decir “la verdad”?• ¿Qué verdad?• ¿Qué función cumple la “verdad”?• ¿Por qué detrás del escritorio?• ¿Ante quien está el médico: ante el sujeto o ante la

estadística?• ¿Qué consecuencias puede producir tal “verdad” en el

paciente?• ¿Está preparado el médico para este tipo de “noticias”?

¿Se informa el paciente? ¿Ejerce su autonomía? ¿El médico puede aceptar tales acuerdos? ¿Tiene sentido este acuerdo? ¿Qué espera el paciente de la medicina? ¿Qué puede garantizar el ejercicio de la

medicina? ¿En qué lugar pone el acento este “acuerdo”:

en la relación o entre los deberes y derechos de los individuos en tanto individuos?

¿Ejerce su autonomía la paciente? ¿Informa el médico a la paciente? ¿Qué espera la paciente de la medicina? ¿Qué tipo de vínculo o relación se establece

entre ambos?

Consentimiento informado Autonomía Relación médico paciente: paternalista-

cooperativa-contractual. Paciente – actor terapéutico- usuario Reapropiación de la narrativa. Crisis de confianza.

“El C.I. consiste en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como el balance de los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser conseguida sin coerción, el médico no debe sacar ventaja de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente.”

Vidal, S.

Quiebra dos paradigmas de la ciencia médica: La neutralidad de la ciencia

Y el paternalismo de la medicina. Origen. Década del 50: ¿qué debe informarse?,

¿cuánto?, ¿en qué momento y quién? Década del 80: Interrogante principal:

competencia del paciente.

A- Información adecuada. “Principio de evitación de sorpresas”. Gert, H.

B-Ausencia de coerción C-Competencia del paciente

A. Precondiciones 1.-Competencia para comprender y decidir 2.-Voluntariedad en la decisión B. Elementos de la información 3.-Revelación, (información material) 4.-Recomendación de un plan 5.-Comprensión (de los puntos 3 y 4). C. Elementos del Consentimiento 6.-Decisión (a favor o no del plan) 7.-Autorización.

Por Faden y Beauchamp “…la habilidad para realizar una tarea”.

Comisión Presidencial 1978, E.E.U.U. determinó criterios: 1-la posesión del paciente de una escala de valores en qué fundamentar sus decisiones. 2-capacidad para comprender y comunicar información. 3-capacidad para razonar y discutir acerca de la propia opción.

De Beauchamp y Childress (Teoría de los principios, 1979 “Principios de Ética biomédica”): aceptan la pluralidad semántica del concepto. La idea central es la extensión de la soberanía política a la de autogobierno individual. La persona autónoma actúa con un plan libremente elegido e informado.

“aquel estado psicológico empírico en que podemos afirmar que la decisión que toma un sujeto es expresión real de su propia identidad individual, esto es, de su autonomía moral personal” Lorda, S. citado por Vidal, S.

Problemas: ¿expresión de su propia identidad? ¿Cómo? ¿en qué condiciones? O podríamos hablar de una sociedad medicalizada que define los límites de la autonomía?

“La medicina denominada científica constituye una de las formas institucionalizadas de atención de la enfermedad y, en gran parte de las sociedades ha llegado a ser identificada como la forma más correcta y eficaz de atender el proceso salud/enfermedad.” Menéndez, E. citado por Miroli, A.

¿Constituye entonces el CI una forma de superar el paradigma paternalista de la medicina?

¿Se puede definir la “competencia” de forma universal o al menos universalizable?

¿Queda definida y delimitada a cada caso? ¿Quién define quién es y quién no es

competente? Si se acepta la posibilidad de evaluar la

competencia ¿sobre qué aspectos deberá evaluarse?

Por lo cual ¿cuál es la información que da el médico? ¿Es la verdadera? ¿Es la que es? ¿Es la que debe ser? ¿Es la que necesita el paciente? ¿Para que la necesita? ¿Para decidir “racionalmente”? ¿Hay márgenes para otras decisiones teniendo en cuenta el peso de autoridad que tiene el médico, y la medicina?

Relación entre la interpretación verbal y los modelos médicos hegemónicos. Intervención simbólica.

¿Qué lugar ocupa en la relación, la interacción verbal?

¿Puede tener esta interacción un lugar terapéutico o es solo meramente “informativo”?

¿Importa la narración de sí? ¿Es necesario narrarse en una consulta clínica?

¿Para quién puede ser necesario?: ¿para el paciente? ¿para el médico?

¿Quién habla cuando habla el médico?

“Cuando la medicina fue científica, desconoció la psicoterapia verbal; cuando recurrió al empleo terapéutico de la palabra, no fue medicina técnica sino práctica mágica y supersticiosa”. Laín Entralgo, P. citado por Miroli, A.

“Desdichadamente para los defensores del DCI la dimensión performativa es inseparable de las dimensiones sintácticas y semánticas y veremos que, en el caso de una interacción médico –paciente, ello tiene un efecto particularmente grave. El análisis de ese efecto, puede hacerse a partir de los fenómenos performativos que se conocen-…- como implicaturas conversacionales:…”

A. Sobredeterminación de la palabra del médico. MMH

B. Carácter etiológico del intercambio de información entre el médico y el paciente.

C. Arraigo vital del paciente. Miroli, A. DCI supone la relación médico-paciente

como análoga a una relación contractual. ¿Supone DCI una superación del

paternalismo?

“…el consentimiento informado debería ser entendido fundamentalmente como un proceso de diálogo que tiene lugar durante la totalidad de la relación terapéutica y no meramente como un suceso puntual, que se reduzca a la firma de un formulario.”

Costa, M.V. en Luna, F. y Salles, A. “Bioética: nuevas reflexiones sobre debates clásicos.”

Partiendo de que la palabra no sólo informa sino que también cura o enferma Miroli propone fidelidad y hospitalidad.

“Si la voz del sujeto no es información sobre sus estados de padecimiento sino expresión de los estados de padecimiento, entonces la voz del sujeto expresa una dimensión performativa básica no reducible a mero intercambio de información que se brinde en ella. Y en este caso la fidelidad es responder desde la propia situación performativa del quién habla.”

“… y el requisito de fidelidad recoge la fuerte intuición de que la situación que presenta el paciente mas allá de sus autoconcepciones también es relevante, en la medida que es representada o construida como diagnóstico y pronóstico por un actor terapéutico.”

“Se ha descubierto que vivir es peligroso, porque el 100% de los vivos se muere”. Anónimo

“Toda vida es desde luego, un proceso de demolición”… “La marca de una inteligencia de

primer plano es su capacidad para concentrarse en dos ideas contradictorias sin perder la

posibilidad de funcionar. Por ejemplo deberíamos poder comprender que las cosas carecen de

esperanza, y no obstante estar resueltos a cambiarlas.” Scott, F. Citado por Canguilhem, G.

“Escritos sobre la medicina”

Enfermo-enfermedad Paciente: el que padece, el que sufre Enfermo: “un hombre que siente la necesidad y

busca o reclama a un médico” Escardó, F. “Carta abierta a los pacientes”

“Paciente de… (X médico, no X enfermedad). La necesidad determina la relación médico

paciente.

En latín: expresaba la idea de soportar dificultades y adversidades. De allí a las lenguas romances, y el inglés la toma del francés en el siglo XIV.

Asociada con virtudes: tolerante, obediente y sufrido.

Desde el primer momento aparece como sustantivo, aplicable tanto a un enfermo como a un amante.

Siglo XIX se la apropia la medicina y pasó a significar persona que requería cuidado médico por sufrir trauma o enfermedad.

Recientemente el término se usa para transmitir significados opuestos a la pasividad o la obediencia: “poder de los pacientes”, “derechos de los pacientes”

De acuerdo a Bordelois, I. “La palabra paciente vela inoportunamente la noción de responsabilidad sobre el propio cuerpo, y coloca al enfermo en una posición de víctima que no hace más que debilitarlo”

Cliente, que comparte con clínica el parentesco con la raíz griega kliné, que significa cama. Pero… hoy cliente-usuario-relación contractual. ¿Consentimiento.Informado.?

Relación médico paciente:

¿QUÉ RELACIÓN?

¿QUÉ MÉDICO? ¿QUÉ PACIENTE?

Bordelois, I. “A la escucha del cuerpo. Puentes entre salud y las palabras.” Bs. As. Libros del Zorzal. En Relaciones Diciembre 2009.

Canguilhem, G. “Escritos sobre la medicina”. Amorrortu editores Bs. As. 2004. Cristina, J. “El paso del Rubicón”. DIRAC Facultad de Ciencias UDELAR 2006. Garrafa, V. Análisis crítico y propuestas para un estatuto epistemológico de una Bioética latino-

americana.” redbioética UNESCO http://www.redbioetica-edu.com.ar Kottow, M. “La participación de los pacientes en la toma de decisiones” Langón, M. (Coordinador). “Problemas bioéticos. Elementos para su discusión” unlibro

ediciones junio 2009. Montevideo. Luna, F. y Salles, A. “Bioética: nuevas reflexiones sobre debates clásicos.” FCE Bs. As. 2008. Miroli, A. “¿Qué consentimiento, quién sabe, quien conciente, quién entiende qué información?

Una crítica a la doctrina estándar del consentimiento informado.” Trabajo inédito. Pfeiffer, M.L. “La medicina y la enfermedad: dos paradigmas”. Publicado en “Revista de

Filosofía”. México Nº 91, enero abril 1998. Vidal, S. “Competencia para la toma de decisiones en la práctica clínica”. Jurisprudencia

Argentina Nº6166. Bs. As. 1999.